氣化學說與肝病雜證

氣化學說，來源於《內經》的運氣學說，經歷代傷寒家們發掘與移植，用以研究《傷寒論》，說明六經、六氣、標本、中見之理，以反映生理病理特點而指導於臨床。故《至真要大論》曰：「標本之道，要而博，小而大，可以言一而知百病之害，言標與本，易而勿損，察本與標，氣可令調。」又曰：「知標與本，用之不殆．明知逆順，正行無間，此之謂也。不知是者，不足以言診，足以亂經。」這說明《內經》對氣化學說在中醫理論中的地位及分量，故今賢劉渡舟教授說： 「氣化學說乃是傷寒學最高理論，它以天人相應的整體觀念，溝通人體經氣，寓有辯證法的思想體系。」

《素問·六微旨大論》曰：「少陽之上，火氣治之，中見厥陰；陽明之上，燥氣治之，中見太陰；太陽之上，寒氣治之，中見少陰；厥陰之上，風氣治之，中見少陽；少陰之上，熱氣治之，中見太陽；太陰之上，濕氣治之，中見陽明；所謂本也，本之下，中之見也，見之下，氣之標也。」

張介賓曰：「三陰三陽者，由六氣之化為之主。而風化厥陰，熱化少陰，濕化太陰，火化少陽，燥化陽明，寒化太陽，故六氣謂本。三陰三陽為標也。而見於標本之間者，是陰陽表裡之相合，而互為中見之氣也。其於人之應之者亦然，故足太陽、少陰二經為一合；而膀胱與腎之脈互相絡也。足少陽、厥陰主二合；而膽與肝脈互相絡也。足陽明、太陰為三合；而胃與脾脈互相絡也。手太陽、少陰為四合；而小腸與心脈互相絡也。手少陽、厥陰為五合；而三焦與心包絡之脈互相絡也。手陽明、太陰為六合；而大腸與肺脈互相絡也。此即一表一里，而陽中有陰，陰中有陽之義。」

《至真要大論》曰：「少陽，太陰從本，少陰，太陽從本從標，陽明，厥陰不從標本，從乎中也。」

陳修園本張景岳之說曰：「少陽，太陰從本者，以少陽本火而標陽，大陰本濕而標陰，標本同氣故當從本。然少陽，太陰亦有中氣，而不言從中者，以少陽之中，厥陰木也，木火同氣，木從火化矣，故不從中也。太陰之中，陽明金也。土金相生，燥從濕化矣，故不從中也。少陰，太陽從本從標者，以少陰本熱而標陰，太陽本寒而標陽，標本異氣，故或從本或從標，而治之有先後也。然少陰，太陽亦有中氣，以少陰之中太陽水也，太陽之中少陰火也。同於本則異於標，同於標則異於本，故皆不從中氣也。至若陽明厥陰不從標本，從乎中者，以陽明之中，太陰濕土也，亦以燥從濕化矣。厥陰之中，少陽火也。亦以木從火化矣。故陽明，厥陰不從標本，而從中氣也。要之，五行之氣，以木遇火則從火化，以金遇土則從濕化，總不離水流濕火就燥，同氣相求之義耳。然六氣從化，未必皆為有餘。知有餘之為病，亦當知其不及之難化也。夫六經之氣，時有盛衰，氣有餘則化生太過，氣不及則化生不前。從其化者化之常，得其常則化生不息；逆其化者化之變，值其變則強弱為災。如木從火化也，火勝則木從其化，此化之太過也；陽衰則木失其化，此化之不前也。燥從濕化也，濕盛則燥從其化，此化之太過也；土衰則金失其化，亦化之不前也。五行之氣正對俱然，此標本生化之理所必然者，化而過者宜抑，化而不及者不宜培耶?」

劉渡舟《傷寒論臨證指要》云：「張景岳、陳修園對六氣標本中見從化之理，玄冥幽微，實非一目了然之事。渡舟不才，拭以個人之見，進行新的觀念的解釋六經之為病，總以臨床實踐而為立腳點。」

以下將《傷寒論臨證指要》六經病中有關氣化學說選錄如下：

一、太陽經病

太陽為寒水之經，本寒而標熱，中見少陰之熱化。古人認為太陽標本異氣，故有從本從標兩從之說。然而，寒水雖為太陽之本，但它能發生標陽之熱。因為太陽的中氣是少陰，少陰之氣為熱，而與太陽膀胱相通，所以它能溫化寒水變而為氣，則外出太陽，達到體表，而於全身，起到固表抗邪的作用。可以說「氣」從水生，「水」由氣化，兩者相互為用，達成陰陽表裡之關係。亦見太陽藉賴「中氣」的氣化功能而成其生理作用。為此，在太陽病中也出現較多的少陰寒證。如《傷寒論》第29條的四逆湯證；《傷寒論》第61條的乾薑附子湯證，《傷寒論》第82條的真武湯證。這和太陽的中氣、少陰陽虛氣化不及有著千絲萬縷內在聯繫……

至於太陽病出現「發熱」之證，我們可理解為從太陽標氣之熱而化生。……陳修園注云：「風陽邪也，太陽之標為陽，兩陽相從之為病重在發熱二字。」他道出了陽郁發熱的病機。

太陽之本為寒水，太陽之標為陽熱。這就是中氣(少陰之熱)把太陽寒水溫化而為氣，所以，就改變了單一的太陽水寒格局。如果太陽經標陽之邪而及於腑，經標有邪則脈浮、發熱；本腑氣不化津則見口渴而小便不利。仲景治用五苓散發汗以利小便；若太陽本腑之邪及於經標，本腑有病則小便不利，心下滿微痛；經標有病則頭項強痛、無汗而翕翕發熱，仲景治用桂枝去桂加茯苓白朮湯，是利小便以解外之法(見《傷寒論》28條)。

清人唐容川對這兩條(《傷寒論》28條、71條)體會頗深，他說： 「五苓散重桂枝以發汗，發汗即所以利水也；此方重苓術以利水，利水即所以發汗也。實知水能化氣，氣能行水之故，所以左宜右宜。」

唐氏的話，如用太陽標本寒熱以及中見少陰熱化之理分析，他既揭示了太陽標本之間發病的關係，又能道出「中氣」在發病中的作用，故成為氣化學說之理論。

二、陽明經病

古人認為陽明氣化不從標本，而從太陰中見之濕化。因為兩陽合明，名曰陽明，則其經陽氣之旺盛亦可見矣。故必以陰制之，以節其燥亢，方使氣和而無病。為此，應從中見太陰之濕而使平。況且，陽明惡燥而喜濕，燥得濕則相濟為美。若濕太盛，或燥太盛，則燥濕不得其平，反而為病。例如：陽明之中氣(濕)不及，則不從中化而反從本氣之燥化；抑或從陽明標陽之熱化，則陽明燥熱亢盛，更可發生陽明病的「熱證」或者「實證」……古人認為陽明而從中見之濕化，這在陽明病篇非常突出，例如《傷寒論》第192條的： 「傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰。太陰者，身當發黃，若小便自利者，不能發黃。至七八日大便硬者，為陽明病也。」……陽明從中見太陰之濕化為正局，而不從標、本之化也。

由上所述，可以看出陽明病燥則從本；熱則從標；濕則從中見也。

三、少陽經病

少陽本火而標陽，中見厥陰風木。因少陽標本同氣，故從本氣之火以概其標。然少陽為始生之陽，其氣向上向外，生生不已，最畏邪氣抑鬱其氣機。另外，少陽之氣初出於地上，雖然生機盎然，然稚而不強必須藉賴中見厥陰之風陽溫煦鼓動，以助少陽生升之氣不已。少陽病的口苦、咽干、心煩等熱證，是邪從少陽本火之氣之化也；其胸脅苦滿，默默不欲飲食，乃是少陽受邪之後，氣機鬱勃不舒之象也；至於頭眩暈，又是中見風木之氣的病機反映也。令人最感興趣的是少陽與厥陰兩經在發病中，其證候亦頗近似，如少陽病的咽干，與厥陰病的消渴；少陽病的心煩，與厥陰病的心中痛熱；少陽病的默默不欲飲食，與厥陰病的飢不欲食；少陽病的喜嘔，與厥陰病的吐魷；少陽病的往來寒熱，與厥陰病的厥熱勝復，兩經在證候上都有貌似神合之處。由此觀之，少陽為病不但從本，亦未嘗不從中氣之化也。

四、太陰經病

太陰本濕而標陰，中見陽明燥化。因其標本氣同不悖，故太陰從本以概標。

太陰既從本氣之濕寒，則中焦清濁失利，正如《傷寒論》第273條所說：「太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結硬……」

然而，從辨證上看，太陰濕寒得以猖獗，亦必是陽明中氣燥化不及，陽不勝陰，故有脾家寒濕之變。

試觀《傷寒論》第278條所云：「傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰。太陰當發身黃，若小便自利者，不能發黃。至七八日，雖暴煩下利日十餘行，必自止。以脾家實，腐穢當去故也。」此條當與《陽明篇》中192條互看。以上條文證實了陽明與太陰的中氣為病關係，燥濕轉化的微妙之理，使人玩味無窮。

五、少陰經病

少陰本熱而標陰，中見太陽寒水之氣化。因其標、本氣迥異，故少陰氣化應本、標兩從。所以，後世注家反映少陰為病，總不外寒化與熱化兩類。

少陰寒化證，《傷寒論》第282條曰：「少陰病，欲吐不吐，心煩但欲寐。五六日自利而渴者，屬少陰也。虛故引水自救，若小便色白者，少陰病形悉具。小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也。……腎水欠溫，則不能納氣，氣不歸元於膈上，故欲吐不吐，腎氣動膈，故心煩也。」

少陰熱化證，《傷寒論》第303條曰：「少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得卧，黃連阿膠湯主之。」少陰病，得之二三日以上。若屬陽虛陰盛的，則以但欲寐、寤少寐多為主；若屬陰虛陽亢的，必見心煩，不得卧寐。因為在正常的生理情況下，心火要不斷下降以溫腎水，腎水亦不斷上承以濟心火，少陰心腎水火能以交通既濟，才能達到陰平陽秘，陰陽相對平衡狀態，從而維持人體正常的活動。

以上舉寒化與熱化兩類證候，以反映少陰為病，標、本兩從之情況。

少陰病除從本從標之氣化以外，也與中見太陽有關。例如《傷寒論》第316條的少陰病，小便不利……此為有水氣，治用真武湯；《傷寒論》第293條以熱在膀胱，必便血也。可見少陰勿論從寒從熱，而與中見太陽膀胱仍有互相溝通之內在關係。

六、厥陰經病

厥陰本氣為風，標氣為陽，中見少陽相火。古人認為厥陰不從標本而從中見之少陽火氣。這因為兩陰交盡，名曰厥陰，氣到此已極，則陰極陽生，故從中見少陽之火化，此時由陰變陽，陰退陽進，則使生氣相續而不致絕滅。

《傷寒論》第326條曰：「厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，飢而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。」

厥陰病，是傷寒六經病證的最後階段，為三陰經之末。病至厥陰，則陰寒極盛，但是物極必反，物窮則變，故陰寒盛極，則有陽熱來複，也就是陰盡而陽生，寒極則生熱。厥陰與少陽主表裡，而又從中見少陽之火化，少陽為一陽之氣，乃是陽氣的初生，奠定陰盡陽回的基本條件。所以上述的提綱中有陽，常以寒熱錯雜的證候為特點。又由於陰陽消長，寒熱有勝復，故厥陰病又可表現為寒證、熱證以及陰盛亡陽的死證。

厥陰病從本氣風化證者，如「氣上撞心，心中疼熱」是也；從標陰寒化證者，如乾嘔吐涎末，頭痛是也；從中見少陽火化證者，如嘔而發熱是也。然而應該指出的是厥陰病以寒熱錯雜之證為主，以盡陰陽對立統一，轉化與變革的運動規律。

以上論述了六經為病的標本中見「氣化學說」，以反映六經六氣陰陽氣化之理。充分體現了氣化學說湛深的理論。但是臨床醫家只承認肝風上旋，脾濕不運，心火炎上之說，奉為圭臬，惟對傷寒之六經六氣氣化學說；則嗤之以鼻，不屑一顧，甚至百謗叢生，以致仲景之學《內經》奧旨不得發揚。

以上大篇幅摘錄劉渡舟教授以氣化學說解釋醫聖之學，由於氣化學說理論深奧，千百年來只有張陳二氏解釋最精。但劉教授如此結合臨床實踐乃新穎易懂，使學者易於學習和臨床應用，實為千古之佳作，故而錄之。

氣化學說源於《內經》七篇大論，張仲景撰用其內容作《傷寒雜病論》，故後賢說：《傷寒論》治百病無病不治，非獨熱病也。劉渡舟教授本《素問·六微旨大論》采張景岳、陳修園之說，對六經六氣標本中見從化之理，而聯繫六經的生理病理有機地進行辨析，揭氣化之奧旨，探變化難極之秘，以發揚張仲景之學說。

氣化學說洽似老子之「道」雖然「視之不見，聽之不聞，博之不得」，但白化不息，生化不一。「從其化者化之常，逆其化者化之變，氣有餘則化生太過，氣不及則化生不前，得其常則化生不息。」氣機升降有序，出入有度，生命不息，否則生命危矣。《素問·六微旨大論》云：「出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危，故非出入，則無以生長壯老已；非升降則無以生長化收藏。」此氣化常規以維持生命，若逆其化生理改變百病生焉。《素問·至真要大論》曰：「夫百病之生也。皆生於風寒暑濕燥火，以之化之變也。」六氣為本，六經為標，中見標本從化之不同，氣化太過或不及，有常有變，有勝有復。《素問·五運行大論》曰：「氣有勝復，勝復之作，有德有化，有用有變，變則邪氣居之。」邪者六淫為害，化者其化之常，德者居也。《素問·六元正紀大論》曰：「夫六氣之用，各歸不勝而為化，故太陰化雨，施於太陽；太陽寒化，施於少陰；少陰熱化，施於陽明；陽明燥化，施於厥陰；厥陰風化，施於太陰。」太陰濕氣，加於太陽寒水而化濕；太陽寒氣，加於少陰標熱而化氣；少陰熱氣，加於陽明而化燥；陽明燥氣，加於厥陰而化風；厥陰風氣，加於太陰而為化，此氣化之常態，物生謂之化，物極謂之變，氣有盛衰化有大小，有生有變，化從標者，或從本者，其治各異。《素問·至真要大論》曰：「是故百病之起，有生於本者，有生於標者，有生於中氣者，有取本而得者，有取標而得者，有取中氣而得者，有取標本而得者，有逆取而得者，有從取而得者。逆，正順也；若順，逆也。故曰：知標與本，用之不殆，明知順逆，正行無間。此之謂也。不知是者，不足以言診，足以亂經。故《大要》曰：粗工嘻嘻，以為可知，言熱未已，寒病復始，同氣異形，迷診亂經。此之謂也。夫標本之道要而博，小而大，可以言一而知百病之害，言標與本，易而勿損，察本與標，氣可令調，明知勝復，為民式，天之道畢矣。」

「天之道」：老子云：「道之為物，惟恍惟惚，恍兮惚兮。其中有象；惚兮恍兮，其中有物，窈兮冥兮。其中有精，其精甚真，其中有信。」

「道」之為物，實乃一種精氣。故王洪圖註解《內經》說：「《內經》的『氣』，是從老子的『道』演變、發展而來的。」

由於陰陽二氣的動靜，沖和作用，而產生氣化。《素問·五常政大論》曰：「氣始而生化，氣散而有形，氣布而蕃育，氣終而象變，其致一也。」氣之始生、布散、終結象變乃不同狀態的運動變化。好像「道」之為用，它雖然虛幻無所見，但「道」生萬物，使自然界豐富多彩，運動不息，無為而化。若遇災受損，其運規變異其禍將臨。機體正損，邪之所湊，氣化則變，標本勝復，有用有變，有動有靜，升降則異，百病生焉。《素問·六微旨大論》曰：「氣有勝復，勝復之作，有德有化，有用有變。」勝氣是指太過之氣。復氣是與勝氣性質相反的剋制之氣。六氣亢勝就產生傷害作用，要有克制它的才能化生。六氣太過或不及的情況就會為害。破壞生化之機制而氣化異常則出現病變。《素問·五運行大論》曰：「亢則害，承乃制，制則生化，外列盛衰。害則敗亂，生化大病。」氣之正者為化，邪者為變，真氣存內，邪不可干，升降有序，出入不紊，陰平陽秘，病安從來。老子云：「萬物所由，性命所以，無有名者謂之道。」「道虛之虛，故能生一。」「一生二，二生三，三生萬物。」機體的生化、發展、變化各顯其能、各呈其性、各盡其職、各順其化，以氣化無為而治，其奧無窮，無所不到，人生之寶莫知其極，生生不已，其變無窮，但氣化與氣機，有涇渭之別，不可混為一談，今簡述氣化與氣機，以理解《傷寒論》)318條真實含義。

「氣機」基礎知識講解的清楚。但是「氣化」則不然，甚則二者混談，氣機的異常與肝主升發之氣，肺主肅降之氣，脾升胃降居中州而轉運，其功能失調多導致氣機紊亂，肝臟司氣機，故氣機不暢多責之於肝膽。

「氣化」基礎教材講解模糊，以臟腑功能失調為氣化失調。氣化的異常，與太少不相濟，坎離不相交有關《素問·六微旨大論》曰：「太陽之上，寒氣治之，中見少陰……少陰之上，熱氣治之，中見太陽；……所謂本也，本之下中之見也，見之下，氣之標也。」太陽本寒而標陽，少陰本熱而標陰，太陽、少陰之中氣，以太陽之中少陰火也，少陰之中太陽水也，標本相異，手太陽小腸引手少陰心火下濟寒水，足太陽膀胱、足少陰腎水化氣上熏如霧露之溉，內灑臟腑，外溫肌腠，此為氣化。若六經之氣，有盛有衰，氣有餘則化生太過，氣不及則化生不前，從其化者化之常，得其常則化生不息，逆其化者化之變，值其變則氣化失常，諸證生焉，此氣機與氣化之區別，但也有古今學者，對此混淆不清，因此對《經文》解釋有誤，如《傷寒論》 318條「少陰病、四逆、其人或咳，或悸、或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。」少陰主「氣化」但是許多傷寒家對此條以氣機不暢解釋者多。大凡少陽膽主疏泄，厥陰肝主氣機，少陰腎主氣化。邪擾少陰，標本中見，氣化不及，太少不相交，逆其化而為災，氣化不及所致。318條其主證沒有，只見五或然證。若以「四逆」為主證《傷寒論》337條「凡厥者陰陽氣不相順接使為厥。厥者手足逆冷者是也。」陰陽氣不相順接而出現四肢逆冷，營衛氣不相治因部位不同而出現癥狀各異，故有五或然證。「四逆」乃病機，非主症。318條非五或然證，醫聖舉一反三之義，營衛不相治，清濁相干，亂於某部不同，亂於何部無法規定，故舉五或然證而示教，再者氣機不暢很少影響生命，氣化異常可危及生命，如《傷寒論》298條「少陰病」四逆，惡寒而身蜷，脈不至，不煩而躁者，死。」

按：陰陽氣不相順接，營衛氣逆亂於臂徑，則四逆；衛氣絕不溫分肉，陽氣絕不養神機，則惡寒而身蜷；太少氣化息，陰陽氣絕，則脈不至，氣欲絕而挽之，則不煩而躁，陰陽離絕，營衛不行，則死。

少陰主氣化，故其篇死證條文多，若氣機不宣引起死症則少見。

氣機不暢之證臨床多見，但其治法易於掌握，氣機紊亂之理易於理解。但氣化則不然，老年病尤其晚期肝病多涉及氣化失常，其病危而證險。