母情節獻禮：不敢笑，一笑就漏尿，怎麼回事？

郭大夫科普時間 2017-05-13

前兩天為一位75歲的老母親做了一台陰式子宮切除術+陰道前後壁修補術+會陰修補術。手術很順利，術後老人家幾乎沒什麼疼痛不適，第二天就順利出院了。

然而，她的子宮其實是正常的，那這是怎麼回事呢？為什麼要切子宮呢？原來都是生孩子惹的禍。

老人家生了3個孩子，均為順產，最近3年來，反覆被一件事困擾，時不時的陰道會脫出一大塊東西，造成行動不便，且排尿困難，必須手法還納之後，才能排尿。經檢查發現，老人家有重度陰道前壁膨出，中度子宮脫垂，輕度陰道後壁膨出。

這是一類盆底功能障礙性疾病。正常女性的子宮和陰道、直腸、膀胱之間的關係是這樣的。

解剖關係清晰，前面膀胱，中間子宮，後面直腸。直腸子宮陷凹哪裡，有一段陰道和腹腔之間，只有一層陰道壁和腹膜。平常我們做陰道後穹窿穿刺，從這裡能進到腹腔，抽到腹腔內的積液。

但是，當發生脫垂後，可能就成了這樣子：

整個盆底腹膜變得平坦，膀胱子宮陷凹，和直腸子宮陷凹變淺了，並且陰道到腹腔的距離變長了。

這時候，尿道已經開始鬆弛，膀胱頸也鬆弛了，所以很多人會有大笑，或者咳嗽的時候漏尿的現象。這就叫「張力性尿失禁」。有的人甚至褲子一整天很少有不濕的時候。

如果陰道前壁膨出，可能出現這種情況，一般看客就完全看不懂了！

這位老母親就是這種情況，陰道前壁完全膨出，順帶把膀胱也帶出來了，導致尿道和膀胱成角，所以無法排尿。

那麼怎麼辦呢？

其實辦法很多，最經典的術式就是這次我做的方法，經陰道子宮切除+陰道前後壁修補術。

所謂陰道前壁修補，就是把膨出的陰道前壁切開，把膀胱和陰道的間隙遊離出來，然後用荷包縫合的方式，讓把膨出的膀胱推上去，回到它該去的位置。很抽象是不是，學會這個手術之前，我也覺得很抽象。

因為盆底鬆弛的關係，這時候，她的陰道粘膜往往有很多多餘的部分，修剪掉部分陰道前後壁，沖洗縫合。同時，子宮切除後，可以通過手術的方式，把子宮最強的韌帶，子宮主骶韌帶重新固定在陰道頂端，形成加固作用。更重要的是，把上面的腹膜，也和陰道頂端縫在一起，起到懸吊作用。如此，膀胱就不再掉出來了。

這個術式很經典，有上百年歷史了。但是，這個術式中，被切掉的子宮，其實是被冤枉的。因為子宮並沒有病，缺被切除了，這並不符合我們臨床上治療疾病的基本邏輯。

於是，近些年來，又出現了各種層出不窮的新術式，不切除子宮的方式。基於盆底的吊床理論，盆底之所以脫垂，其實是吊床鬆了，既然是吊床鬆了，把吊床加固不就得了？幹嘛要切子宮呢？

於是，各種基於網片植入的術式湧現出來。當中最經典的，就是強生公司的全盆修補手術。做法就是將一種網片植入到陰道前後壁，主要是穹隆部，並固定在恥骨支，骶棘韌帶等部位，重建整個盆底吊床。手術操作很簡單，效果也是 立竿見影。

不過遺憾的是，後來，強生的全盆重建網片，一度被召回了。詳情並不清楚，但我明確知道的是，這東西是個異物，埋在陰道粘膜下，放進去就不可能取得出來，個別人異物反應重，出現網片暴露，侵蝕等問題。

立竿見影的術式，還不止全盆重建。聰明的醫學專家革命之心不死，又發明了腹腔鏡下的盆底懸吊技術，解決了網片埋置在陰道粘膜下，發生暴露、侵蝕的問題，手術操作還被進一步簡化，手術極其簡單，而效果卻立竿見影。

但是，網片這個東西，終歸還是個異物，並且醫用植入性材料往往價錢不菲。不過這並難不倒聰明的醫學專家們。另一個術式，同樣不切子宮，也完美解決了這個問題，那就是腹壁子宮懸吊術，可腹腔鏡做，可以開腹做，不過現在都不願意做開腹，都腹腔鏡解決了。做法也很簡單，就是把子宮划出粗糙面，縫合固定在腹前壁，形成牢固粘連。但是操作起來並不簡單，如果是腹腔鏡做的話，非常考驗手術大夫的縫合基本功。

既然明知道子宮冤枉，為毛要切子宮啊？既然有這麼多選擇，為毛要選這個方式啊？

老把式有老把式的優點，所以才會經久不衰。第一，它不留異物；第二，它性價比高；第三，它久經考驗，效果確切。

這位老人家，膀胱膨出得厲害，如果單純從上面懸吊，膀胱和陰道前壁的錯誤關係並沒有糾正，所以主觀上，我還是傾向於把膀胱兜上去。而兜上去這個操作，是經陰道做的。既然要經陰道操作，那就全套經陰手術吧。當時，我大概就是這麼思考的。

不過，諸多不切子宮的術式中，我還是比較青睞腹腔鏡懸吊的方式。

關於盆底功能障礙性疾病的手術，我並不建議一有癥狀就積極採取手術治療，癥狀沒有嚴重到一定程度，不必要這麼積極手術。因為，這個重建性的手術，重建的東西，很難達到和正常天生的一樣好。有的人手術後排尿還是會有問題，甚至是大問題，比如尿不出來。當然，這些問題也是遲早能解決的，時間問題，有的安上幾個月尿管，或者間隙導尿，時間長了，慢慢也能好。輕度的盆底脫垂，張力性尿失禁，在不影響生活的情況下，可以暫時觀察，通過盆底肌肉的主動訓練，也許能緩解。如果癥狀嚴重，對生活造成了困擾，當然建議積極手術治療，這時候，做了手術，你能明顯感受到生活質量的提高。

這段時間，做了幾例陰式子宮切除的手術，有非脫垂的，有脫垂的。有人說，脫垂的好做，有人說，非脫垂的好做，其實，只要會了，都不難做。但是，脫垂子宮，和非脫垂子宮，在解剖關係上，存在極大的不同，以至於手術操作、步驟、技巧上也有極大的不同。這個問題，將來有時間咱們再細說。

作者：郭銘川

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