解疑釋惑：「難兄難弟」之哮喘與過敏性鼻炎

過敏性疾病（主要包括哮喘、變應性鼻炎）是近年來十分引人關注的全球公共健康問題，也是最常見的慢性疾病。習慣上人們把過敏性鼻炎分為常年性過敏性鼻炎和季節性過敏性鼻炎兩大類。但是實際上對哮喘病來說又何嘗不是如此呢？過敏性鼻炎（醫學上稱變應性鼻炎）和哮喘都屬於嚴重影響人類生活質量的變態反應性疾病。二者的患病率在全球範圍內均呈逐年增加的趨勢，且變應性鼻炎的患病率遠高於哮喘。以往認為變應性鼻炎和哮喘是兩種獨立的疾病。變應性鼻炎歸屬於耳鼻咽喉科疾病，哮喘則由呼吸內科醫生診治。近年來，越來越多的研究結果證實：變應性鼻炎和哮喘是同一氣道內的同一種持續性炎性疾病。美國的Gross－man更明確提出「同一氣道，同一疾病」的觀點，以強調上下呼吸道疾病整體性的重要性。變應性鼻炎和哮喘的密切關係主要體現在三個方面。流行病學 已有流行病學資料表明，變應性鼻炎的患者中哮喘的發生率為20％～38％，明顯高於普通人群的2％～5％。反過來，哮喘患者中變應性鼻炎的發生率為78％，也遠高於一般人群的5％～20％。且兩種疾病的伴發現象在低於18歲的青少年中更為常見，其中絕大多數（43％～64％）表現為先發生變應性鼻炎，隨後發生哮喘；較少數（21％～25％）表現為二病同時發生。發病機理 變應性鼻炎和哮喘在免疫學發病機制上非常相近，致敏原可分別在上、下呼吸道激發相似的組織病理學反應。如鼻腔和支氣管黏膜均有大量表達Th2細胞因子的輔助性T細胞、嗜酸性粒細胞和肥大細胞浸潤，同時在上、下呼吸道引發相似的炎性反應過程。對患者進行鼻部變應原激發試驗後，下呼吸道黏膜中嗜酸性粒細胞浸潤也會增加，表明局部黏膜的變應性炎症反應可能在其他部位產生相似的反應。變應性鼻炎和哮喘的聯繫機制目前尚未完全闡明，也是研究的熱點問題之一，可能的聯繫機制包括以下幾點：呼吸方式的改變：鼻腔是呼吸道的起點和門戶，鼻黏膜生理功能的正常維繫對下呼吸道的保護意義重大。當變應性鼻炎患者鼻黏膜接觸致敏原後，鼻塞等癥狀導致經鼻呼吸改為經口呼吸，這一改變的後果是乾冷空氣和各種變應原直達下呼吸道，從而增加了哮喘的可能性。由鼻部釋放的炎性介質產生全身性作用而導致肺部反應。變應性炎症的鼻黏膜釋放炎性介質和細胞因子進入全身血液循環，引起循環中免疫細胞的活化，同時上調血管中黏附分子的表達。從而使炎症細胞穿過血管，浸潤於肺部，引發肺部炎症。鼻腔炎性分泌物吸入下呼吸道。有研究發現，後鼻滴漏的炎性分泌物被吸入下呼吸道會使支氣管的反應性增高，易引發哮喘。尤其是在睡眠期間，該現象尤為明顯。這可能是導致部分哮喘病人常常夜間發作的重要機制之一。鼻—肺反射：鼻黏膜和肺—支氣管黏膜之間存在著微妙的神經纖維聯繫。鼻黏膜受到的許多非特異性刺激可對支氣管的張力發生影響。用致敏原刺激變應性鼻炎患者的鼻腔，可使其支氣管的敏感性增加；同樣，肺部吸入變應原也可引起變應性鼻炎的癥狀。治療原則 變應性鼻炎是導致成人哮喘的高危因素之一，明確二者在發病機制方面聯繫的主要臨床意義在於，通過治療變應性鼻炎可減輕哮喘的癥狀、降低哮喘的發病率。而且，在治療原則上，二者亦有相通之處，如皮質類固醇和抗白三烯藥物、避免接觸致敏原和免疫療法都同樣適用。鑒於變應性鼻炎與哮喘的密切相關性，WHO在2001年發表了「變應性鼻炎及其對哮喘的影響（ARIA）」一文，作為世界衛生組織推薦的變應性鼻炎臨床評估和治療參考標準。以引起耳鼻咽喉醫生對哮喘以及呼吸科醫生對變應性鼻炎的重視。由此可見，儘管將變應性鼻炎和變應性哮喘簡單地認為是一種疾病在不同部位的表現尚欠缺充分的理論依據，但二者在發病機制方面的關聯性已得到廣泛認同，兩個領域的研究成果也常相互借鑒。明確二者的密切關係對於指導臨床治療意義重大：治療哮喘的同時應該考慮到針對變應性鼻炎的治療，治療變應性鼻炎也應當與治療哮喘一樣，進行積極、有效的干預和治療，並防止變應性鼻炎誘發或加重哮喘。
推薦閱讀：