徐運：中國腦血管病影像應用指南

2016年6月24日至26日，中國卒中學會第二屆學術年會暨天壇國際腦血管病會議（CSA&TISC2016）在北京召開。

影像技術在腦血管診斷、治療、預後判斷中具有不可取代的地位。在腦血管病指南與規範分論壇上，來自南京大學醫學院附屬鼓樓醫院的神經內科主任徐運教授以「腦血管病影像應用指南」為題，對相關指南進行了詳細介紹。

指南證據級別及推薦制定原則

診斷措施的證據等級：

A級——多個或1個樣本量足夠、採用了參考（金）標準、盲法評價的前瞻性隊列研究（高質量）

B級——至少1個前瞻性隊列研究或設計良好的回顧性病例對照研究，採用了金標準和盲法評價（較高質量）

C級——回顧性、非盲法評價的對照研究

D級——無對照的系列病例分析和專家意見

證據措施的推薦等級：

I級——基於A級證據或專家高度一致的共識

II級——基於B級證據和專家共識

III級——基於C級證據和專家共識

IV級——基於D級證據和專家共識

腦成像技術

CT

腦出血：CT是檢測腦出血的金標準，臨床確診急性腦出血的首選方法。CT掃描的優勢在於檢查時間短、掃描速度快，不受金屬器械及移植物等影響，可以快速確定出血部位、估計出血量，並判定出血是否破入腦室，有無腦疝形成。

A：MRI T1WI見右枕葉低信號影；B：T2WI見高信號影，有液平面；C：CT見右枕葉高密度影，周邊有低密度的水腫帶，明確腦出血

蛛網膜下腔出血：CT是診斷蛛網膜下腔出血（SAH）的首選影像學手段。需要注意的是，CT掃描檢出蛛網膜下腔出血的敏感性隨時間下降，在12小時內的掃描診斷敏感性為97%，一周後的敏感性僅為50%。此外，陽性率也與出血部位和儀器設備有關。

腦缺血：需要注意的是，CT在早期對於腦缺血病灶敏感性很低，一般腦梗死發生24～36小時後，CT上才能看到異常。平掃CT上，腦梗死的早期徵象包括基底節/皮層下低顯影、皮層灰質白質界限消失及腦溝消失、大腦中動脈/基底動脈高密度征。

靜脈竇血栓：CT對於腦靜脈竇血栓形成的檢查特點為敏感性低、假陽性率高，CT上出現的條索征和空δ征並不是特異性徵象。但如果CT上出現靜脈征（腦深部結構對稱性低密度影），這在大腦深靜脈血栓形成診斷中的敏感性和特異性分別為100%和99.4%。

推薦意見

CT是腦出血的首選檢查。（I，A）

CT為蛛網膜出血的診斷首選檢查。（I，A）

急性缺血性卒中首先行急診CT檢查。（I，A）

在靜脈rtPA治療前，完成CT排除腦出血，並明確是否有缺血的低密度。（I，A）

CT可作為腦靜脈竇血栓形成的初始常規檢查，當發現雙側大腦皮層及皮層下區腦水腫及腦出血，應當考慮有腦靜脈竇和靜脈血栓形成（CVST）的可能。（II，B）

MRI

腦缺血：MRI/DWI在缺血發病1～2小時即可發現病灶（高信號），尤其在檢測小缺血灶方面比CT更佔有優勢，後循環缺血急性期的MRI常規序列敏感性較低，假陰性率高達19%，而DWI敏感性高達80%～95%。然而，DWI診斷缺血性腦卒中的敏感性並不是100%，在所有疑似腦卒中的患者中，陽性率約為80%～90%。

腦出血及蛛網膜下腔出血：近期許多文獻證實，梯度回波（GRE）GRE-T2WI成像技術可用於腦出血的早期診斷，敏感度不亞於CT，但尚需更多證據。另外，MRI的FLAIR序列對於診斷蛛網膜下腔出血具有明顯的特異性，表現為急性蛛網膜下腔出血相較於正常的腦脊髓液和腦實質軸位會出現明顯的高密度信號區域。研究顯示，FLAIR成像對於蛛網膜下腔出血與CT及腰椎穿刺結果一致。

不同時期腦梗死與MRI表現對照見下表：

推薦意見

在腦卒中癥狀出現6小時內，DWI的敏感性及特異性優於CT及MRI其他序列，有助於早期急性缺血性腦卒中診斷。（I，A）

對於癥狀超過3個小時的患者，尤其需要動脈溶栓或取栓的患者，建議完善CTA檢查。（I，A）

DWI可評估大腦前部的腦卒中嚴重程度和最終梗死體積。（II，B）

對於腦卒中亞急性期、慢性期及缺血後出血，MRI檢查明顯優於CT。（II，B）

MRI的GRE序列能夠早期檢測腦出血，同時在新發或陳舊的微出血灶的檢測優於CT。（II，B）

目前對於MRI發現而CT上未有顯像的少量顱內微出血灶，並不作為靜脈溶栓禁忌證。（II，B）

腦血管成像技術

CTA和CTV

動脈狹窄：CTA的空間分辨力較增強MRA高，對顱內外動脈狹窄情況的判斷可靠性更高，並對頸動脈狹窄病變具有較強的分辨能力。在診斷血管異常方面，CTA具有95%以上的敏感性和接近100%的特異性。

動脈瘤：CTA是診斷顱內動脈瘤引起的蛛網膜下腔出血的首選檢查，其敏感性為98%，特異性為100%。

頭頸動脈夾層：CTA診斷椎動脈夾層的敏感度和特異度分別為100%和98%。CTA上，頭頸動脈夾層表現為鼠尾狀狹窄。

A：鼠尾狀狹窄（箭頭）；B～D：原始圖像可見血管逐漸閉塞（箭頭）

靜脈顯影：CTV對多數靜脈及靜脈竇檢測的敏感性好。CTV與MRV在腦靜脈系統的顯影上具有很好的一致性。腦CTV除了能顯示MRV顯示的大靜脈（竇）外，還顯示了更多的小靜脈血管結構。但CTV的高輻射劑量，且對碘過敏及腎功能不全患者存在使用受限等問題，影響其廣泛使用。

MRA和MRV

顱內動脈狹窄和動脈瘤：MRA TOF序列對顱內動脈狹窄敏感性為60%～85%，特異性為80%～90%；MRA對顱內動脈瘤診斷的敏感性、特異性分別為95%和89%。

頭頸動脈夾層：MRI可檢測頸動脈和椎動脈的顱頸交界段的動脈夾層，可用於顱內動脈瘤及主動脈夾層的檢查。形態學上，MRA仍然表現為鼠尾狀狹窄，此外，原始圖像對壁間血腫尤其敏感，真假腔顯示良好，增強（CE）-MRA可作為篩查腦動脈夾層的首選方法。

DSA

介入治療：DSA可清晰觀察血管病變情況，並為臨床提供真實的立體的圖像，為介入治療提供依據，成為了目前腦血管病診斷和治療中一個不可或缺的影像技術。

靜脈顯影：DSA還可以顯示各靜脈竇的充盈形態、病變靜脈竇閉塞程度及測定靜脈竇顯影時間。

頭頸動脈夾層：在DSA上，夾層有四種常見徵象——囊狀瘤樣擴張、梭形擴張、珠線征、雙腔征。在診斷夾層方面，DSA有其局限性，即動脈壁的厚度及外形不可見。

推薦意見

CTA在動脈瘤檢測方面具有高敏感性及特異性，可作為DSA未實施患者的首選檢查（II，B）。

CTA作為顱內動脈瘤引起的自發性蛛網膜出血的首選檢查，CTP對引起的遲髮型出血併發症有診斷價值（II，B）。

對於CTA陰性的蛛網膜下腔出血患者，建議完善DSA（II，B）。

CE-MRA適合於腦動脈夾層的無創性篩查。（I，A）

MRI和MRV目前被認為是診斷腦靜脈竇血栓形成的無創、敏感和準確的首要檢查方法，並且是隨診的主要檢查方法，但對單獨靜脈血栓又無靜脈內血栓影像改變的患者，仍需進一步行DSA檢查。（I，A）

DSA是腦靜脈竇血栓形成的診斷金標準，可作為MRI和MRV的補充檢查手段（I，A）。

DSA是診斷顱內動脈瘤的金標準，為首要的推薦。（I，A）

DSA是診斷顱內動脈狹窄的金標準。（I，A）

腦灌注成像技術

CTP

CTP可區分梗死區域和缺血半暗帶，對血腫及其周圍帶的局部血流動力學變化進行評估，從而輔助腦出血診斷及預後的判斷。CTP聯合CTA在TIA的診斷中起到了重要的作用，CTP診斷TIA的陽性率為35%。

MRP

MRP能識別TIA患者的血管病因。在急性缺血性腦卒中診斷中，DWI和PWI增加了影像診斷的維度，並提高了診斷的準確性。彌散與關注不匹配區域即缺血半暗帶，為醫生提供了有關梗死灶進展的前兆信息。

推薦意見

CTP聯合CTA可評估血管狹窄，根據TTP延遲等數據預測TIA危險分級。（II，B）

CTP可以輔助評價周圍血腫血流灌注情況。（II，B）

CTP可以診斷蛛網膜下腔出血患者遲髮型出血。（II，B）

CTP幫助臨床區分永久性的梗死和可逆轉的缺血半暗帶存在，有助於溶栓和預後的判斷。（II，B）

MRP識別灌注區域與缺血半暗帶區域優於CTP，有助於擴大時間窗溶栓。（II，B）

MRP可幫助診斷TIA。（II，B）

其他成像技術

BOLD

BOLD序列能通過腦血流變化識別功能區域，建立刺激與響應之間的聯繫，顯示不同腦區的功能、發生機制及異常表現；同時可以對腦梗死康復功能區進行影像學定位，評估神經功能的恢復，對腦梗死病灶的活性進行判定。

DTI

DTI能準確評價不同時期腦梗死水分子擴散各向異性改變的特點，並且通過纖維束失蹤成像，能顯示腦梗死病灶遠端神經纖維束走向改變及其完整性，從而為神經軸突的完整性評價提供信息，是評價腦梗死患者預後的重要方法。

DTI可以對亞急性期輕、中度幕上缺血性卒中患者的變性程度進行判斷，並預測患者的運動功能轉歸。

A：急性期腦梗死患者的彌散加權成像提示急性腦梗死；B：急性期腦梗死患者的DTI；C：右側基底節區出血術後患者，DTI顯示右側基底節區纖維束破壞中斷

MRE

MRE可以測量與評判腦組織的彈性，為腦部疾病的診斷提供一定的幫助，尤其是腦腫瘤的鑒別診斷；此外，MRE還可顯示腦灰質與白質之間的彈性變化。

MRS

MRS可無損傷探測活體組織代謝物，直接反映腦組織的代謝狀況，從而早期評價缺血性腦損傷的嚴重程度，判斷患者的預後和治療效果。

SWI

SWI序列可早期診斷腦出血，靜脈血栓形成在SWI上有很好的檢出率，尤其是皮層靜脈及靜脈竇血栓形成。SWI序列檢出1～3天內的靜脈竇或靜脈血栓形成的敏感性分別為90%。

A：T2WI可見血管周圍間隙（黑色箭頭），廣泛室周脫髓鞘改變（白色箭頭）；B：SWI可見微出血（白色箭頭）

推薦意見

BOLD序列可評估神經血管活動，以及腦梗死病灶的活性。（II，B）

DTI有助於對神經變性程度進行判斷，預測患者的功能轉歸。（II，B）

MRS可早期評價缺血腦組織的代謝改變、缺血組織損傷的嚴重程度，判斷患者的預後和治療效果。（III，C）

SWI序列可早期診斷腦出血，發現缺血性腦卒中出血轉化及微出血，為缺血性腦卒中血流動力學改變提供信息。（II，B）