運動醫學最新進展（膝關節部分）
本新進展基於三大運動醫學雜誌JBJS、The American Journal of SportMedicine，和Arthroscopy：The Journal of Arthroscopic andRelated Surgery2013年9月至2014年8月相關文章。
小編本期摘選了膝關節部分與大家共同學習。
膝關節
ACL重建
ACL重建預後ACL重建後的預後繼續獲得大量研究興趣。在一項前瞻性隨機試驗中，採用自體腘繩肌腱單束與雙束重建相比，在兩年的時間裡，Ahldén等人沒有發現任何臨床評分的差異。對移植失敗的研究顯示了可變的在斷裂率。來自瑞典的約13000患者登記的一項研究發現，不論移植類型，相關的半月板損傷，或股骨固定，2年僅1.6%的翻修率。相反，Paterno等人報道稱在一前瞻性研究中ACL重建了24個月，年輕患者參與旋轉或切球運動中具有相當高的ACL再撕裂率（9%）。研究中最年輕的隊列（平均年齡為17.1歲）有更高的對側ACL撕裂率，高出對照組6倍。Shelbourne等人研究回到自體骨-髕腱-骨移植物重建ACL後的活動。高中和大學運動員當時回到他們術前水平的74%，高中運動員5年再撕裂率為2.3%而大學為5.1%。
影響ACL預後的風險因素
合併半月板和軟骨損傷通常在ACL重建時遇到，但他們對預後的長期影響尚不清楚。作為MOON的一員，COX等人發現Outerbridge評分III和IV級關節軟骨損傷和半月板修復與較低的臨床評分有關，膝關節外側半月板較小且未經處理的撕裂，六年進展較好。Kim等人調查了擬行單側ACL重建的患者健側膝前鬆弛程度。相比於鬆弛<>的患者，健膝前鬆弛>7.5mm組功能評分較差和左右側鬆弛數據較高。兩個有見地的研究證明了吸煙對ACL重建術後預後的不利影響。吸煙對左右關節鬆動的差異和臨床療效評分產生負面影響，不過患者術前戒煙至少1個月才等價於非吸煙者。作者建議不能或者不願意戒煙的吸煙者採用自體骨-髕腱-骨移植。
ACL的非手術治療
對於活動少的患者且無明顯不穩，ACL損傷的非手術治療是行之有效的方案，但在活躍的人群中應用的研究較少。Grindem等人發現在意向治療模式比較手術與非手術治療的143名活躍患者兩年IKDC評分或力量無顯著差異。值得注意的是，非手術組明顯年長，受傷前不太可能進行I級運動。此外，64例中21例（33%）患者最初選擇非手術治療後，決定接受ACL重建術是因為運動或日常活動中發生動態失穩。
ACL損傷的預防和康復
描述ACL損傷的風險因素通過有針對性的神經肌肉訓練來加強預防。ACL重建後使用支具仍然是有爭議的。Giotis等人在一運動學分析中發現，儘管ACL重建，預防支具和髕股關節套限制了餘下部分增加脛骨旋轉，但這對臨床的影響依然是未知的。亞急性ACL韌帶損傷的康復訓練中是在傷後6.7個月為20例患者嚴格隨機對照試驗的主體。12周後，治療組在單腿跳和Cincinati得分持續改善，但峰值扭矩和肌肉體積的增長已經回到了與對照組相近的水平。
ACL隧道
ACL重建的手術醫生繼續爭論經脛骨前內側輸入技術的股骨隧道位置。一大型的前瞻性多通道研究顯示，接受經脛骨技術的患者6年，風險比經歷重複同側膝關節手術的患者高出2.5倍，但臨床預後在最新的隨訪時沒有什麼不同。許多課題的研究對象是解剖股骨隧道位置技術。Kim等人比較前內側輸入和由外向內鑽孔雙束ACL重建，認為輸入隧道結構在孔形和進角方面較優越。儘管有證據表明經脛骨的股骨隧道比輸入隧道更靠前，李等人沒證明沒有有顯著的影像學差異，通過屈膝90度在脛骨上時進行前抽屜試驗，內翻和外旋當脛骨訓練時。
ACL移植
在ACL重建移植的選擇是多方面的，但微妙的差異顯露在兩個研究中，自體骨-髕腱-骨移植利於腘繩肌腱。五年腘繩肌腱的總體翻修率（4.45%）與骨-髕腱-骨自體移植（3.03%）相比較高，特別是做了腘繩肌腱移植年少的患者。進一步研究來闡明這些發現是必要的。以往被忽視的第三種自體移植選擇正變得越來越流行。Lund等人研究了股四頭肌肌腱和骨-髕腱-骨移植，報道稱股四頭肌腱隊列有較少的正面的軸移（14%比38%）和膝前疼痛發生較少（7%比34%）。對側自體移植仍然是一個可行的選擇，最近的I級研究認為對側腘繩肌腱沒有缺點。
ACL或半月板損傷後的骨關節炎
關於ACL損傷和骨關節炎之間的發展關係的證據逐步在發展。Barenius等人報道比較了14年間57%內側骨關節炎的影像學資料，沒有觀察到腘繩肌腱移植和骨-髕腱-骨移植的差異。一個年齡相匹配的人群研究發現，全膝關節置換術事件隊列的患病率為1.4%，相比於一般人群中0.2%的患病率。四年間雙束和單束ACL重建達到了相近的臨床療效和骨關節炎的患病率（10%）。基姆等人將外側盤狀半月板撕裂未經治療直到成年的隊列與有癥狀的非盤狀半月板撕裂癥狀的隊列相比較。內翻型骨關節炎和多軟骨損傷發生在患者的盤狀半月板，因此作者建議嚴密監測患者膝外翻。
半月板
在兩項近500位患者的隨機試驗中退行性半月板撕裂的手術治療得到了令人沮喪的結果。半月板部分切除術並不比物理療法更有效， Western Ontario Meniscal Enaluation Tool（WOMET）評價和Lysholm評分與非手術組沒有差異。Lind等人的一級研究完成了分離的半月板修復，比較傳統的康復和最佳術後康復。六十例患者隨機分為傳統負重以及使用鉸鏈支具6周和無限制免費康復兩組，進行兩周。用磁共振成像（MRI）來評估癒合，用關節鏡評估當癥狀消失時。部分癒合或不癒合發生在康復組為28%而傳統組為36%，所有其他的結果是相似的。
PCL
關節鏡下ACL重建後隧道體積增大一個令人不安的發現，但患病率和PCL重建後加大臨床效果沒有很好的研究。Kwon等人報告了一年的總體患病率（3.6%）和使用殘束保存技術的同種異體骨移植或異體骨移植之間沒有顯著的差異。爭論還在繼續，關於單束或雙束PCL重建的比較。Li等人發現兩年後有相似的滿意度和活動分，但雙束重建在側後位移方面較優。
軟骨損傷
療效研究人員繼續解決關節軟骨損傷這一大難題。細胞再生技術，如自體軟骨細胞移植受到廣泛的關注。Nawaz等人稱無論是自體軟骨細胞移植或基質誘導的自體軟骨細胞移植，發現相似的術後生存率5年為78%，10年為51%，不過失敗率是在之前經歷過再生過程的患者的5倍。基質誘導的自體軟骨細胞移植提供了一個改良的短期的膝關節損傷和骨關節炎評分（KOOS），當前預計相較於微裂縫損傷>=3cm2，即使組織學有類似的修復組織。
髕股間軟骨修復的治療研究較少，儘管複雜程度高，但基質誘導的自體軟骨細胞移植或自體骨軟骨移植治療滑車或髕骨的病變中取得了好的結果
生物製劑和軟骨再生
軟骨修復的生物學前沿有著顯著的前景，但在得到長期的臨床療效之前，仍有很多工作要做。注射自體骨髓間充質幹細胞來改善兩年的脛骨高位截骨或無軟骨損傷骨折內翻排列不齊。Stanish等人報道近期BST-CarGel（PiramalLife Sciences）的療效，一種新的基於殼聚糖的設計混合全血，應用於微裂縫缺損。十二個月，治療病灶表現出更大的填充和良好的組織修復與對照組（常規微骨折），臨床療效和安全性是不同的。
軟骨修復後康復
在軟骨修復後安全的活動仍然是一個懸而未決的問題，但證據繼續支持早期負重。Edwards等人進行了一項隨機對照試驗，比較傳統康復訓練和加速訓練。加速組六周達到完全負重，比傳統組提前兩周，且沒有不良的影響和有相對高的生活質量分數。小病灶的骨軟骨移植後（平均大小0.72cm2），在567例患者的回顧性研究中，早期負重與更少的深靜脈血栓和纖維化形成相關。
髕股關節不穩
內側髕股韌帶重建已成為公認的治療髕股關節不穩的方法，但在病理情況的基礎上，應慎重考慮。以下分離內側髕股韌帶重建，有100%的年輕患者返回到運動，其中有47%在恢復到更高的水平，53%恢復在較低的水平。
膝關節多發韌帶損傷
膝關節多發韌帶損傷是眾所周知的嚴重損傷，造成病人高度的病態和對外科醫生的產生嚴峻挑戰。這些問題在一個回顧性研究由Ridley等人注意到當肥胖增加時併發症的幾率比增加9.2%每一個單位的BMI。Werner等人的一個大型案例系列，發現不尋常的超低速機制膝關節多發韌帶損傷發生在病態肥胖人群患病率11%。患者的平均BMI為49 kg/m2，五倍較高的腓總神經損傷及血管損傷。膝關節多發韌帶損傷後的有效康復時是不確定的，因為有兩種最常見的術後併發症，複發性不穩定和纖維化。Stannard等人報道稱，鉸鏈式外固定（Cimpasse Knee Hinge ;Smith&Nephew,Memphis,Tennessee）使用六周以替補韌帶重建與鉸鏈支持相比，導致更少的韌帶失敗和等效運動。
翻譯：鍾景儀
校對：孟源
整理：黃永增
由於時間匆促，難免有錯漏之處，歡迎大家批評指正。
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