重磅來襲丨CAOS急性跟腱斷裂循證臨床診療指南發布

來源：「中國醫師協會骨科分會」公眾號（轉載已獲得該平台授權）

《中國醫師協會骨科醫師分會循證臨床指南》與大家見面了，本指南將為中國骨科醫師揭開規範診療新篇章，骨科各專業將有數十本，長期成系列發布，填補國內骨科循證臨床指南的空白。

循證臨床指南是在廣泛收集臨床證據的基礎上，按照循證醫學的方法制定出的一組臨床指導意見，有很強的科學性和有效性。因其客觀性和有效性，較專家共識性指南，推薦等級更高，更具說服力，目前國際上循證醫學指南已經漸成主流。

中國醫師協會骨科醫師分會開啟里程碑式的工作，匯聚業內專家，進行指南編寫，在廣泛收集已發表的骨科特定疾病文獻的臨床證據基礎上，按照循證醫學的方法制定出的該疾病的一組臨床診療指導意見。指南將成系列的長期制定，並定期修訂。

中國醫師協會骨科醫師分會足踝外科工作委員會的《急性跟腱斷裂循證臨床診療指南》編輯委員會經過數十名編輯委員會查正文獻、分析，外圍評閱專家組對內容進行嚴格審核，編輯審核秘書組近一年的共同努力下，完成了《急性跟腱斷裂循證臨床診療指南》。

該指南以大量國內外研究結果為依據，遵循循證醫學指南的制定規範，參考國外同類型指南的內容，科學的分析了急性跟腱斷裂的治療方法和臨床療效，形式規範，內容客觀，語言精練，邏輯嚴謹，表達清晰，具有較好的臨床指導意義，適合推廣使用。

本次指南分系列發布，與《中華外科雜誌》合作，目前發布為刊登雜誌簡版，全文將在中國醫師協會骨科醫師分會繼續教育平台「唯醫網」與大家見面，敬請期待。

以下為《急性跟腱斷裂循證臨床診療指南》簡版全文：

跟腱是人體內最粗、最強大的肌腱，長約15 cm，位於小腿下段後方，連接小腿三頭肌和跟骨，主要功能是負責踝關節的跖屈，對於行走、跑步、跳躍等動作的完成起著重要作用。跟腱斷裂指各種原因導致的跟腱組織連續性中斷，是一種常見的肌腱損傷類型，好發於男性運動者，特別是經常從事體育鍛煉的成年人。根據受傷時間，跟腱斷裂分為急性、亞急性和慢性跟腱斷裂，急性跟腱斷裂指損傷在2周內的跟腱斷裂；根據斷裂的程度，分為不完全斷裂和完全斷裂；根據斷端是否與外界相通，分為開放性斷裂和閉合性斷裂。本指南所指的急性跟腱斷裂僅限於發生在跟腱中段附近的閉合性、完全性斷裂。

美國骨科醫師協會（American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS）2009年12月4日發布了《急性跟腱斷裂診療指南》，至今已有5年余。該指南對於規範急性跟腱斷裂的診療意義重大。但由於循證臨床指南的固有特性，決定了應對其進行定期修訂。與此同時，我國急性跟腱斷裂的診療水平參差不齊，臨床工作的診療行為有待規範。因此，中國醫師協會骨科醫師分會（Chinese Association of Orthopaedic Surgeons，CAOS）參照AAOS發布的指南和檢索近5年的相關文獻，結合我國臨床工作實際情況，特制定本指南。

一、方法

工作組人員首先詳細研讀AAOS在2009年發布的《急性跟腱斷裂診療指南》內容，如文獻納入標準、結果分析、文獻檢索、數據提取、確定文獻的證據級別、推薦條目強度分級的具體確定方法和過程，結合CAOS的相關要求，擬定工作計劃。

（一）檢索方法

我們檢索的英文資料庫是PubMed，檢索的時間範圍為2009年6月1日至2015年2月28日；檢索兩個中文資料庫：中國生物醫學文獻資料庫和維普中文科技期刊資料庫，包含檢索時間範圍內的所有文獻。在核心專家組的建議下，本指南添加了3個推薦條目，並對這3個條目進行了相關檢索。檢索獲得文獻1 093篇。

（二）文獻篩選

整個文獻篩選過程包括3個階段：題目排除、摘要排除、全文排除。其中題目排除階段排除155篇，納入938篇，摘要排除階段排除642篇，納入296篇，全文排除階段排除273篇，最後納入全文23篇。

（三）文獻結果分析和證據級別分級

為了確保所獲得的結果來源於文獻，而不是作者的主觀結論，我們對納入的文獻進行了數據提取，提取方法和內容與AAOS的方法一致。1篇文獻中常報道多個結果，我們提取文獻中能直接反映干預措施效果的「患者來源的結果」，如疼痛和生活質量。如果沒有患者來源的結果，則採用「替代結果」，即能反映患者感覺、功能等情況的其他實驗室和輔助檢查數據。完成隨訪人數的比例會影響文獻的證據分級。

我們評估的是每個研究中不同時間點上每個結果的證據質量，而非簡單評估該研究的整體證據質量。我們參照Grading of Recommendations，Assessment，Development，and Evaluation （GRADE）工作組和其他工作組的相關方法來評估研究證據的質量。

結合研究設計和其他證據特徵綜合判定研究的證據級別（表1），使我們確定的證據質量級別更符合真實情況。結合證據級別和質量能明確一個研究結果的可信度。因此，我們將Ⅰ級證據描述為該研究結果的可信度高，而Ⅱ、Ⅲ級表示該研究結果的可信度為中等，Ⅳ、Ⅴ級表示該研究結果的可信度為低等。

（四）確定推薦條目的推薦強度

推薦的強度代表了一個推薦條目的可信度。同時，推薦強度也代表了其將來被新出現的證據所改寫的可能性。與確定研究的證據級別不同，推薦強度要考慮有效證據的數量、質量和適用性，還要權衡治療和診斷步驟的利弊，以及治療效果的等級，從而形成最終推薦強度。具體推薦強度描述與AAOS的相同（表2），CAOS的推薦分級為1～5級，與AAOS推薦分級相對應。

二、急性跟腱斷裂診斷方面的推薦條目及其推薦強度

推薦條目1

當缺乏可信證據時，工作組的意見是詳細詢問病史和詳細體檢。急性跟腱斷裂的體格檢查應包括下述兩項或兩項以上的檢查項目（推薦強度：5級）。

（1）Thompson試驗（Simmonds擠壓試驗）。

（2）踝跖屈力量減弱。

（3）觸診皮下存在空隙（缺損或失形）。

（4）輕微用力可使踝關節背屈被動活動增加。

推薦條目2

我們不支持或不反對常規應用MRI、超聲、放射攝影（X線）檢查確診急性跟腱斷裂（推薦強度：4級）。

三、急性跟腱斷裂治療方面的推薦條目及其推薦強度

推薦條目3

非手術治療對於所有急性跟腱斷裂患者是一個選擇（推薦強度：3級）。

推薦條目4

對於接受過保守治療的患者，我們不支持或不反對立即使用功能性支具（推薦強度：4級）。

推薦條目5

手術治療是急性跟腱斷裂患者的一個選擇（推薦強度：3級）。

推薦條目6

因為尚無可靠的證據，工作組的意見是：儘管手術治療是一個選擇，但對於以下情況應該謹慎使用：糖尿病、神經性病變和免疫缺陷狀態、65歲以上、久坐的生活方式、肥胖（體重指數＞30 kg/m2），外周血管疾病、局部或系統皮膚病（推薦強度：5級）。

推薦條目7

對於準備接受手術治療的急性跟腱斷裂患者，我們不推薦或不反對術前制動或限制負重（推薦強度：4級）。

推薦條目8

開放、有限切開、經皮技術是治療急性跟腱斷裂患者的選擇（推薦強度：3級）。

推薦條目9

我們不支持或不反對在手術治療急性跟腱斷裂時使用同種異體移植物、自體移植物、異種移植物、合成組織移植物或生物材料（推薦強度：4級）。

推薦條目10

我們不支持或不反對對急性跟腱斷裂患者使用抗血栓治療（推薦強度：4級）。

推薦條目17 （CAOS足踝工作委員會核心專家組添加的推薦條目）

Kessler、Bunnell、Krackow縫合法是急性跟腱斷裂手術可供選擇的縫合方式（推薦強度：5級）。

推薦條目19（CAOS足踝工作委員會核心專家組添加的推薦條目）

內鏡輔助下縫合是治療急性跟腱斷裂的一種微創手術方式選擇（推薦強度：3級）。

四、急性跟腱斷裂術後處理方面的推薦條目及推薦強度

推薦條目11

我們建議接受過手術治療的急性跟腱斷裂患者術後早期（2周內）藉助支具進行保護性負重練習（包括限制性背伸活動）（推薦強度：2級）。

推薦條目12

我們建議術後2～4周藉助保護性支具活動（推薦強度：2級）。

推薦條目13

我們不支持或不反對急性跟腱斷裂患者術後接受物理治療（推薦強度：4級）。

推薦條目14

急性跟腱斷裂患者無論接受哪種類型治療，我們都無法對其後期恢復日常活動的時間做出推薦（推薦強度：4級）。

推薦條目15

對於從事體育運動的患者，在急性跟腱斷裂術後3～6個月恢復運動是一個選擇（推薦強度：4級）。

推薦條目16

對於接受保守治療的急性跟腱斷裂患者，我們無法對患者恢復體育運動的具體時間做出推薦（推薦強度：4級）。

推薦條目18（CAOS足踝工作委員會核心專家組添加的推薦條目）

對於接受保守或手術治療的急性跟腱斷裂患者，我們不支持或不反對患者接受中西醫結合康復治療（推薦強度：4級）。

總之，我們運用循證醫學方法總結分析了過去5年的文獻，認為AAOS原有的16個推薦條目的內容和推薦強度等級無需修改。此外，編輯委員會核心專家組成員基於中國實際，在急性跟腱斷裂的治療和術後處理方面添加了3個推薦條目。我們通過同樣的循證醫學方法，納入相應的文獻，對其進行綜合分析後，確定了這3個條目的推薦強度等級。

本指南可作為醫師參考和學習的工具，但考慮到醫學的複雜性，建議不能將其作為絕對標準，更不具備法律效力。其中的原則也是靈活的，具體診療方案應根據患者的實際情況來制定。

中國醫師協會骨科醫師分會《急性跟腱斷裂循證臨床診療指南》編輯委員會成員名單：唐康來（第三軍醫大學西南醫院）、王岩（解放軍總醫院）、姜保國（北京大學人民醫院）、王正義（北京中醫藥大學第三附屬醫院）、俞光榮（同濟大學附屬同濟醫院）、張建中（首都醫科大學附屬北京同仁醫院）、徐向陽（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院）、馬昕（復旦大學附屬華山醫院）、梁曉軍（西安交通大學醫學院附屬紅會醫院）、宋衛東（中山大學孫逸仙紀念醫院）、徐海林（北京大學人民醫院）、劉雷（四川大學華西醫院）、陶旭（第三軍醫大學西南醫院）、龔繼承（解放軍第一八七醫院）

中國醫師協會骨科醫師分會《急性跟腱斷裂循證臨床診療指南》編輯審核小組成員名單：馬真勝（第四軍醫大學西京醫院）、黃添隆（中南大學湘雅二醫院）、馮亞非（第四軍醫大學西京醫院）、黃大耿（西安交通大學醫學院附屬紅會醫院）、胡寧（重慶醫科大學附屬第一醫院）、傅德皓（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院）、郭琰（北京大學第三醫院）、伍凱（上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院）

致謝 中國醫師協會骨科醫師分會《急性跟腱斷裂循證臨床診療指南》外圍評閱專家組成員對指南內容編輯審核工作做出的貢獻。

原標題：中國醫師協會骨科醫師分會循證臨床診療指南：急性跟腱斷裂循證臨床診療指南

作者：中國醫師協會骨科醫師分會

中國醫師協會骨科醫師分會《急性跟腱斷裂循證臨床診療指南》編輯委員會

首發：中華外科雜誌,2015,53(8):561-563．

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