《金匱要略》卷二十  婦人妊娠病脈證

卷二十婦人妊娠病脈證第一條師曰：婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食，無寒熱，名妊娠，桂枝湯主之。於法六十日當有此證，設有醫治逆者，卻一月加吐下者，則絕之。原文分析：平脈——正常脈。陰脈小弱——尺脈，胎元初結，經血歸胞養胎，胎氣未盛時，陰血相對不足，尺脈弱小（正常早期的生理變化）。其人渴，不能食——沖為血海，沖脈隸於陽明，陰陽失調後，沖脈之氣犯胃。（其人渴——陰血相對不足，「血主濡之」的功能受到影響而表現為渴）無寒熱——瘀血和寒熱有關，排除了瘀、寒、熱的情況。瘀血的認識「氣主煦之，血主濡之」。瘀血：由寒而生，由熱而生，痰，水（濕），毒，氣虛血滯，陰虛，陽虛，沖任虛寒，氣血不和。1.桂枝湯（桂枝3兩、芍藥3兩、炙甘草2兩、生薑3兩、大棗12枚）分析：本方調和營衛，平沖降逆。營衛不和感外邪；營衛自病。①行經前後，氣血入胞宮，體表的氣血相對虧虛，營衛二氣一時性的偏盛偏衰，表現為不和。②妊娠期間，陰血有所耗傷。妊娠期間經血去養胎而導致體表營衛相對減弱不和。③產褥期或產後，最易耗傷氣血。④哺乳期，沒有經血，卻要以血化為乳汁，影響營衛充實。⑤更年期，腎氣漸衰，由於體質的因素表現不同，或損於陰，或損於陽，腎氣漸衰之後，對陰陽的虛衰有直接的影響，反映到體表而出現營衛不和。桂枝湯方的使用（與婦女的生理特點結合）：用於婦科，側重於養陰和營（營血不足，影響衛表，營衛不和），白芍的用量可稍大於桂枝（不可倍於桂枝），（白芍、桂枝）酸甘化陰。經期：為保血液通暢，桂枝湯可配四物湯。（流血過多，則應去掉川芎、當歸；血量少，經色淺，用熟地、當歸身，滋陰養血，用量不宜多）。妊娠反應的時候，加橘皮竹茹湯，姜竹茹更好，（清降胃熱），並可加紫蘇或蘇梗安胎。產後，氣血虧虛，或瘀血腹痛，桂枝湯合生化湯（養血化瘀），能使惡露能夠正常凈止（正常情況產後三周內止）。更年期，桂枝湯配左歸（飲）、右歸飲，以調補腎陰腎陽，治其本。（左歸補腎陰、右歸補腎陽）氣虛明顯，桂枝湯加黃芪以增加補氣作用。癥痼害第二條婦人宿有癥病，經斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動者，前三月經水利時，胎也。下血者，後斷三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，當下其癥，桂枝茯苓丸主之。原文分析：癥痼害。論妊娠期間癥病的鑒別及癥病治法。2.桂枝茯苓丸（桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、芍藥各等份）煉蜜丸如兔屎大（量小，丸藥，緩治），每日食前服一丸，不知，加至三丸。分析：本方活血化瘀，消癥散結，利水滲濕。（桂枝、芍藥）通調血脈，和陰養營。（丹皮、桃仁）活血化瘀。（茯苓配桂枝）通陽利水。茯苓，健脾利水。妊娠期間，如果癥未出血，無腹痛，可與胎兒共存，則可在產時手術去除解決。應用桂枝茯苓丸（桂枝茯苓丸與當歸芍藥散合方，湯劑比散劑效果更理想）：死胎不下，包衣不下，中止妊娠，子宮肌瘤、卵巢囊腫、與當歸芍藥散配合，節育環造成的月經不調，月經過多，從水血互患上考慮，局部異物刺激造成的局部瘀血和水腫，用桂枝茯苓丸，化瘀消癥利水，當歸芍藥散，化瘀利水。子宮肌瘤2cm以內，桂枝茯苓丸與當歸芍藥散合方，配軟堅散結葯：穿山甲、海藻、昆布、荔枝核、橘核，化痰類的白芥子、南星，化瘀化痰利水相結合。癥積出血，炭類、固澀止血無效，應考慮可能內有瘀血，新血不生，在該方基礎上化瘀、利水，反而能起到止血效果。附件炎的炎性包塊，可隨症加減。男子前列泉肥大、甲狀腺腫、慢性肝炎，都可以在該方的基礎上辯證用方。妊娠惡阻第六條妊娠嘔吐不止，乾薑人蔘半夏丸主之。3.乾薑人蔘半夏丸（乾薑1兩、人蔘1兩、半夏2兩）生薑汁糊為丸，梧子大，飲服十丸，日三服。分析：乾薑、半夏理論上屬於孕婦禁忌，但在病情需要，適當配伍，可以使用，方中配人蔘固胎不礙胎，是「有故無殞」的一種配伍。介紹用法（妊娠惡阻）：①葯得讓她喝下去，可以濃煎量少；②少量頻服；③要溫服；④嚼著小食品姜，渴著湯藥。桂枝湯與乾薑人蔘半夏丸比較：

妊娠漏下癥痼害：第二條，桂枝茯苓丸消瘀化癥止血。第四條師曰：婦人有漏下者，有半產後因續下血都不絕者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，為胞阻，膠艾湯主之。原文分析：三種下血（經漏——經水的淋漓不斷；半產後下血——一般三個月後，出現的先兆流產或沒保住，出現半產後下血不止；先兆流產——妊娠兩個月左右開始下血。）胞阻——沖任虧虛，陰血下漏不能入胞養胎，也稱胎漏。盛胎——懷孕期間，前三個月，照樣周期性的有陰道分泌物或少量的血，但不影響養胎，胎兒不受影響，母體也沒有病變。屬氣血旺盛體質因素，屬生理性的下血，不屬於膠艾湯範圍。4.膠艾湯（芎歸膠艾湯）（川芎、阿膠、甘草各2兩、艾葉、當歸各3兩、芍藥4兩、乾地黃6兩）分析：本方調補沖任，固精養血。解決沖任虛寒陰血漏下。組方結構：四物湯（當歸、川芎、芍藥、乾地黃）加膠、艾、草。妊娠腹痛第三條婦人懷娠六七月，脈弦，發熱，其胎愈脹，腹痛惡寒者，少腹如扇，所以然者，子藏開故也，當以附子湯溫其藏。原文分析：腹痛惡寒者，少腹如扇——陽虛寒盛。子藏——子宮。5.附子湯（原文無方）《傷寒論》中的附子湯：（炮附子2枚、茯苓3兩、人蔘2兩、白朮4兩、芍藥3兩）可供參考。第五條婦人懷妊，腹中xiu痛,當歸芍藥散主之。原文分析：xiu痛——綿綿而痛。肝脾不調，既有肝虛的血虛，也有肝鬱的血滯，脾虛氣弱則濕盛。6.當歸芍藥散（當歸3兩、芍藥1斤、茯苓4兩、白朮4兩、澤瀉半斤、川芎半斤）取方寸匕，酒和，日三服。分析應用：如果血虛，歸、芎、芍，當歸用當歸身，川芎少一些，白芍量大一些，以補血虛；如果肝鬱血滯，甚則血瘀，歸、芎適當多一些，但不要動血而礙胎。利水葯茯苓、澤瀉、白朮，要針對脾虛濕盛，白朮用焦白朮，如果脾不虛，只是運化水濕能力差，為更好排泄水濕，普通白朮即可。①（卷二十二婦人雜病脈證篇）第十七條.婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之。不孕介紹②不孕症，輕者可用當歸芍藥散來調和肝脾，再加相關的藥物；輸卵管堵塞所致，可用當歸芍藥散與桂枝茯苓丸合方，如果兼有感染，也可配合連翹、白花蛇舌草、皂刺。也可結合少腹逐瘀湯，以使管道通暢。少腹逐瘀湯（小茴香(炒)7粒、乾薑(炒)0.6g、延胡索3g、沒藥(研)6g、當歸9g、川芎6g、官桂3g、赤芍6g、蒲黃9g、五靈脂(炒)6g）小茴香在現代方劑學中用量2g.胎動不安第九條婦人妊娠，宜常服當歸散主之。原文分析：理論——重視肝脾，肝藏血，脾主統血，脾主運化，脾為氣血生化之源。6.當歸散（當歸1斤、黃芩1斤、芍藥1斤、川芎1斤、白朮半斤）分析：本方養血健脾，清化濕熱。（黃芩、白朮）安胎之聖葯（「胎前易熱，產後易虛」，解決熱的問題，防止濕盛）。（當歸、川芎、芍藥）調肝養血。第十條妊娠養胎，白朮散主之。原文分析：脾虛寒濕。7.白朮散（白朮、川芎、蜀椒各3分、牡蠣2分）酒服一錢匕，日三服夜一服。但苦痛，加芍藥；心下毒痛，倍加川芎；心煩吐痛，不能食飲，加細辛一兩，半夏大者二十枚，服之後更以醋漿水服之；若嘔，以醋漿水服之復不解者，小麥汁服之；已後渴者，大麥粥服之。病雖愈，服之勿置。分析：本方健脾溫中，除濕安胎。蜀椒——脾胃有虛寒；牡蠣——有白帶，胎動不安，除濕利濕。妊娠後期出現的小便難和水腫的情況：第七條妊娠小便難，飲食如故，當歸貝母苦參丸主之。原文分析：妊娠小便難——氣化受阻（產前易熱，因為血虛有熱，氣鬱容易化燥），膀胱濕熱。飲食如故——中焦沒有病。8.當歸貝母苦參丸（當歸4兩、貝母4兩、苦參4兩）煉蜜丸如小豆大，飲服三丸，加至十丸。分析：本方養血開郁，清熱利濕。當歸，養血潤燥；貝母，利肺氣解郁，肺為水之上源，利肺氣以通調水道；苦參，除熱結，利濕熱。第八條妊娠有水氣，身重，小便不利，洒淅惡寒，起則頭眩，葵子茯苓散主之。9.葵子茯苓散（冬葵子1斤、茯苓3兩）分析：本方急則治標。冬葵子，滑利竅道。介紹（冬葵子配石韋）治結石的組合結構。
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