講真，這五種內鏡下腸息肉治療技術你懂嗎！

內鏡下清除腸息肉技術就這麼幾種，你都掌握了嗎？

來源：醫學界消化頻道

編輯：好大一隻龍貓

腸息肉主要包括增生性息肉、腺瘤性息肉和息肉病綜合征。其中，腺瘤性息肉、息肉病綜合征與結腸癌密切相關，有研究顯示內鏡檢出、切除腺瘤可使結直癌的發生減少76%~90%，下面就介紹幾種內鏡下清除腸息肉的技術。

一、內鏡下黏膜切除術（EMR）

EMR常用於切除無蒂息肉，通過注射緩衝液到黏膜下層的空間，使上皮與底層組織分開，使病變分離。

透明帽輔助EMR 術切除直腸側向發育型腫瘤，殘留病變行APC 凝固治療

EMR比單純 使 用 圈 套 器 或 電 凝 術 切 除 病 變 更 安 全。EMR通常用於 ＜ 20 mm 的息肉，這是因為用這種技術整塊切除更大的息肉是有難度的。然而用黏膜分片 切 除 法 （ EPMR） 對更大的息肉是可行的。EPMR 先從病變周圍注射液體使病變隆起，然後用圈套器分片將病變切除，先切除病變中央部，再切除殘餘病變。EPMR對於結直腸大而無蒂的息肉是一種安全的方法，但是由 於 其 高 復 發 率 應 謹 慎 用 於 惡 性 息 肉。如 果EPMR 術後有殘留的息肉組織，可用氬離子凝固術清除。分片切除後 3 - 6 個月內應該複查病灶處有無殘餘息肉組織。

EMR應用的適應證

內鏡下黏膜切除術的適應證各國並不統一，同一個國家的不同醫院、醫生掌握的適應證也不完全一樣。首先要獲得組織標本用於常規活檢未能明確診斷的黏膜下病變的病理學診斷；其次切除消化道早癌及癌前病變，無淋巴結轉移、浸潤深度較淺、採用可以完全切除的消化道早癌均為內鏡下黏膜切除術的適應證。但臨床實際應用過程中，判斷準確、可操作性強的絕對適應證標準還有爭議。

日本食管協會制定的內鏡下黏膜切除術治療早期食管癌的絕對適應證為：病灶局限於m1、m2層、範圍＜2/3食管周長、＜30 mm，病灶數目少於3-4個；相對適應證為：病灶浸潤至m3、sm1，直徑30-50 mm，範圍3/4食管周長或環周浸潤、病灶數目5-8個。

根據日本胃癌學會編寫的《胃癌治療指南（2004年4月版）》規定，內鏡下黏膜切除術的手術適應證為：（1）病理類型為分化型腺癌；（2）內鏡下判斷癌組織的深度限於黏膜層（m）；（3）病灶直徑＜2 cm；（4）病變局部不合併潰瘍，以上4個條件需同時具備。近年來，隨著內鏡設備、附件的改進和內鏡技術的提高，治療的適應證有所放寬，經常根據新的研究結果而修正。

二、內鏡下黏膜剝離術（ESD）

ESD是在內鏡下黏膜切除術（EMR）基礎上發展而來的新技術，是指利用各種電刀對2 cm病變進行黏膜下剝離的內鏡微創技術。該技術可實現較大病變的整塊切除，並提供準確的病理診斷分期。

ESD 相對於 EMR而言，可最大限度地減少腫物的殘留和複發。ESD 通常應用 ＞ 20 mm、非顆粒樣側向發育病變。ESD 相對於傳統的分片黏膜切除術來說是一種 復 發 率 低、可獲得更好的病理標本的技術。ESD 的不足是穿孔率高、過程耗時。由於 ESD 有較高的技術困難和常見併發症，結直腸的 ESD 應該在高水平的內鏡中心執行。

ESD治療大腸腫瘤

ESD適應證

目前對內鏡下黏膜剝離術的指征仍存爭議。目前早期胃癌比較公認的內鏡黏膜下層剝離術指征為：（1）分化型黏膜內癌，無潰瘍形成時無論腫瘤大小；（2）分化型黏膜內癌，有潰瘍形成時腫瘤直徑≤3 cm；（3）黏膜下SM1浸潤分化型癌，腫瘤直徑≤3 cm；對於食管病變，局限於黏膜層ml、m2者、m3或sml病變表面直徑不超過2.5 cm 者、無淋巴管侵犯且黏膜固有層浸潤深度≤200 μm者可考慮內鏡切除治療；對於結直腸病變，內鏡黏膜下層剝離術指征為直徑＞2 cm的腫瘤，其腺管開口分型表現為ⅢL、ⅢS、Ⅳ或輕度Ⅵ型（高級別上皮內瘤變或微小黏膜下浸潤癌）。

我們認為：食管早癌適應證為：（1）病灶直徑1 cm以上，非全食管；（2）病灶數目不限；（3）病灶浸潤深度為M3或SM1；（4）無淋巴結轉移證據。胃早癌的適應證：（1）病灶直徑1 cm以上，非全食管；（2）病灶數目不限；（3）病灶浸潤深度為M3或SM1；（4）無淋巴結轉移證據；（5）病理類型為分化型腺癌。結腸早癌適應證為：（1）病灶直徑1.5 cm以上，非全食管；（2）病灶數目不限；（3）病灶浸潤深度為M3或SM1；（4）無淋巴結轉移證據；（5）病理類型為分化型腺癌。

三、氬離子凝固術（APC）

APC是一種非接觸性凝固技術，通過電離的氬離子體，對病變組織發揮凝固作用，術中伸出內鏡頭端至病灶上方0. 3~ 0. 5 cm 處，以每次1~3 s 的時間施以氬離子凝固治療，治療後病變泛黃、泛白甚至變黝黑，治療的次數根據息肉的大小、位置等情況而定。APC 治療息肉最大的優點是不易出現穿孔，這是由於其凝固深度有自限性，一般≤3 mm，其次是氬離子束可以自動導向需治療的組織表面，可以進行軸向、側向和自行逆向凝固。缺點是APC 術一種毀滅性治療，不能取得完整的組織標本。

氬離子凝固術治療直腸息肉

APC 適用於扁平、廣基息肉，尤其是不易進行圈套治療的息肉。此外，APC 聯合高頻電切可有效根除無蒂或粗蒂大息肉，並且，APC 可以安全、有效地處理結直腸息肉，高頻電切術後殘基，能夠有效地降低息肉的複發。

4. 活檢鉗息肉切除術

活檢鉗息肉切除術包括冷活檢鉗息肉切除術和熱活檢鉗息肉切除術。冷活檢鉗通常用於微小、無蒂息肉的切除。在常規腸鏡檢查中發現的絕大多數息肉是微小息肉 （ ≤5 mm） 或小息肉 （ 6~9 mm） 。冷活檢鉗由於其應用廣泛、設備使用方便、易於操作、可輕鬆處理難以圈套小息肉等特點而具有很大的優勢。與圈套器息肉切除法相比，冷活檢鉗對術者和助手的協調性要求低，而且避免了與電凝有關的併發症和切下的樣本被燒灼。

另外，在一些操作困難的腸腔位置，活檢鉗更適用，因為活檢鉗比圈套器更易操作。冷活檢鉗的缺點是會有不完整的息肉切除率，隨之而來的是息肉複發率和結腸癌發生率的增加。不完整切除的原因可能是第一次鉗夾息肉後出血導致視野模糊，遮蓋了息肉的剩餘部分，增加了息肉殘留的風險。

5. 圈套器息肉切除術

傳統的息肉切除術即熱圈套器息肉切除，冷圈套器息肉切除術與傳統息肉切除術區別是手術過程中沒有使用高頻電流，兩種方法各有其優缺點。冷圈套器適合病變面積小的息肉，病變大時術中創面大，易出血，同時也不利於息肉的根除，當冷圈套器無法完整切除或出現併發症時，還應該追加高頻電切除或其他方法進行處理。用冷圈套器切除小息肉並發出血、穿孔等併發症的概率小。

黏膜下注射，然後圈套器套住息肉後電切

腸鏡下息肉切除術是一種能顯著降低結直腸癌風險並且正在不斷發展的治療措施。冷圈套息肉切除是對小或微小息肉最好的辦法，活檢鉗清除只能用於極小的息肉，熱圈套或熱活檢鉗對這些病變已經不再優先選用，內鏡下清除大的病變可以選擇ENR 或 ESD，這兩種方法的成功率高，併發症的發生率在可接受範圍內，減少了外科手術的必要性。 ＞ 20mm 的息肉優先用 EPMＲ 和 ESD。

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