肺栓塞,是「心病」還是「肺病」?
傳統認為肺栓塞大多是由於下肢靜脈栓子脫落後形成。然而,筆者卻從臨床診治中發現了一些新現象!
作者:大漠落日
來源:醫學界呼吸頻道
肺栓塞,是「心病」還是「肺病」?
人民衛生出版社第四、五版內科學教材關於肺栓塞的診治,均把它歸於急性肺源性心臟病。隨著對肺栓塞診治的重視,到第六版教材就已單獨將肺栓塞作為一個章節來講述。
由於受教材的影響,很多醫生認為肺栓塞是一種急性肺源性心臟病。但是近2年來,筆者診治了幾例並非急性突然起病的肺栓塞患者。這幾例的病史均大於10天,而小於30天,並且這幾例肺栓塞沒有發現下肢靜脈血栓。所以這部分患者有可能是在肺動脈原位形成的血栓,而不是來源於下肢深靜脈。所以病情是隨著血栓加重而加重,而不是由於血栓脫落引起的急性病症。
栓子從何而來?
傳統的觀念認為肺栓塞患者的栓子多來源於下肢深靜脈。但近2年來,在臨床上診治了近10例肺栓塞,下肢彩超都沒有發現下肢深靜脈血栓,患者也沒有下肢腫脹的癥狀,也沒有明顯的下肢止動病史。另一個特點是這些患者肺動脈血栓不只一處,多個肺動脈分支都有血栓形成。
沒有發現下肢靜脈血栓,並不代表沒有,有可能是微小的靜脈血栓,不會引起下肢腫脹癥狀,靜脈彩超也不能發現。多個小的血栓栓子脫落也可能堵塞肺動脈引起肺栓塞。
對於這樣的下肢靜沒有發現血栓的患者,患者肺血管血栓的形成,有沒有可能是在肺血管原位形成的血栓,而非來源於其它地方的栓子?
如果存在這種可能,猜想肺動脈形成血栓的原因是炎症反應,再加上患者本身可能有凝血因子的異常,促發血栓形成。因為肺動脈血管呈樹枝狀分布,相對主動脈血流速度較慢,一旦患者本身發生炎症反應,可能更易於引起末稍肺動脈發生炎症,從而促使凝血反應發生,形成血栓,血栓進一步進展導致肺動脈大的分支也形成血栓。
下肢靜脈和肺動脈,誰先栓塞?
患者肺動脈血栓越來越越嚴重,患者活動耐量下降,導致患者開始減少活動,下肢活動減少,下肢靜脈血流速度減慢,這樣下肢靜脈就形成了血栓。
如果此時患者就診,患者已有下肢深靜脈血栓,但其實患者下肢深靜脈血栓的形成繼發於肺動脈血栓形成之後。所以對於這部分患者就診較遲的患者,患者儘管有下肢靜脈血栓,但也不是造成肺栓塞的原因。對於就診較早的患者,就只能發現肺動脈血栓,而查不到下肢靜脈血栓。
也就是說對於下肢深靜脈血栓的形成和肺栓塞的發生,孰先孰後,不能一概而論,需要區別對待。
進一步大膽猜想,動脈血管可以發生動脈粥樣硬化,那麼肺動脈是否也存在粥樣硬化。
如果肺動脈也存在動脈粥樣硬化,肺動脈就會發生病變,肺動脈粥樣斑塊形成,肺動脈血管狹窄,斑塊破裂從而引起肺動脈血栓形成。這也可解釋為什麼這些患者沒有發現下肢深靜脈血栓。
如果以上的假設正確的話,對於今天討論的這部分患者,更準確的診斷應該稱之為肺動脈血栓形成。對於哪些確實是先有下肢靜脈血栓形成,然後靜脈血栓脫落,堵塞肺動脈的患者稱之為肺栓塞。這樣可能更為準確
也就是說在肺栓塞之外存在一個新的肺血管疾病,即肺動脈血栓形成。病因可能是炎症反應或肺動脈粥樣硬化。臨床早期表現主要是活動後明顯的胸悶、氣短,血氣分析示低氧血症,D-二聚體明顯升高,要高度懷疑此病,行肺動脈CTA可以明確有無血栓形成。
總結
筆者寫此文的目的重在提醒大家對肺栓塞的早期診斷,對於沒有明顯的下肢靜脈血栓的活動性胸悶、氣短患者,也要高度懷疑本病。如果等到患者進展到急性肺源性心臟病,才想到是肺栓塞,就為之晚矣。
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