全科┃情景再現，幫你理順小兒肺炎支原體肺炎的診療思路

由於肺炎支原體感染所致的肺炎病程較長，且病情輕重懸殊較大，在臨床工作中，許多醫生都感到本病在診斷和治療上存在一些難度。???

本文分享1例「發熱10 d，輸液7 d，病情仍無好轉」的8歲患兒的診療經過，希望有助於基層醫生全面正確認識小兒肺炎支原體肺炎，及時對患兒進行正確的評估診治，防止誤診誤治。

【病例介紹】

臨床醫生的重要工作內容之一是問診，其表現形式是醫患對話。本文病例以診療過程中醫患對話的形式展現，希望這種形式能夠更貼切地將科學、有效、實用的小兒肺炎支原體肺炎的臨床診療思維傳遞給基層醫生。

2015年7月22日

患兒家長　徐醫生，我兒子8歲，已發熱10 d，輸液7 d了，但病情仍無好轉，請您給好好看看！

5 d前孩子胸部X線片未見明顯活動性病變，血液檢查C反應蛋白56.4 mg/L，WBC 10.10×109/L，心、肝、腎功能無異常。醫生診斷為細菌性感染。輸液的具體情況為：第1天輸注的藥物為喜炎平、頭孢菌素，第2、3、4天輸注的藥物為喜炎平、頭孢菌素、阿奇黴素，第5、6、7天輸注的藥物為青黴素、磺苄西林鈉。今天孩子咳嗽不嚴重，但發熱越來越重，您看該怎麼辦呢？

徐靈敏　體檢發現孩子咽部充血明顯，但無潰破、化膿等表現。雙肺呼吸音粗糙，有少量痰鳴音。儘管聽不到濕啰音，但孩子吸氣、呼氣均有點疲憊，且用力後咳嗽明顯。所以，可以明確的是，孩子有呼吸道感染，儘管5 d前胸片無異常，目前感染也可能向下呼吸道侵襲了。考慮到多次拍X線片可能對孩子有不良影響，今天就不拍了，先查個外周末梢血象，我看看炎性指標的變化再決定。

患兒家長　徐醫生，血象檢查結果出來了。可是您看，我兒子的血象和5 d前比較沒啥變化呀，這可怎麼辦？

徐靈敏　孩子發熱已10 d，輸液7 d，但無好轉，我建議換個方案，今天只輸注1瓶阿奇黴素好嗎？

患兒家長　這樣恐怕不行吧，之前每天輸注三四瓶葯還控制不住，輸1瓶會有效嗎？

徐靈敏　因為綜合孩子的臨床資料，我考慮孩子可能是肺炎支原體感染，這個病原體比較容易導致肺炎，孩子發熱10 d無好轉，咳嗽加重，炎症指標無好轉，很可能得肺炎了。肺炎支原體肺炎的肺部體征不典型，大多需要拍胸片確診。但孩子近期已拍過胸片，為了減少對孩子的輻射，就先輸1次阿奇黴素看看療效，也能幫助診斷。當然，確定肺炎感染還需抽靜脈血查病原體。但考慮到孩子很虛弱，抽了靜脈血查肺炎也需3 d出結果，先輸注1瓶阿奇黴素看看療效吧。

患兒家長　好吧，聽您的。

徐靈敏　除了輸液外，還要加強孩子的生活護理，口服些清熱解毒藥。注意不要濫用退熱葯，建議物理降溫，若體溫＞38.5℃，再用退熱葯。

2015年7月23日

患兒家長　徐醫生您好，孩子病情已控制住，今天沒發熱，而且食慾也不錯，感覺好多了。今天我們想再輸1次液鞏固下。如果明天還不發熱，還需要再輸1次液嗎？

徐靈敏　因為孩子發熱時間長，炎性指標高，且還沒有排除肺炎支原體感染，今天還要抽血查下肺炎支原體，同時複查一下炎性指標。阿奇黴素先用著，待檢查結果出來再決定下一步治療方案。

2015年7月25日

患兒家長　徐醫生您好，化驗結果出來了，請您看看。孩子的體溫這3 d處於36～36.8℃，有時是35.9℃。今天是否還需要輸液？吃藥行嗎？

徐靈敏　化驗單顯示的結果正如我推測的，孩子是肺炎支原體感染，很慶幸提前給孩子用上了針對性的藥物阿奇黴素。

肺部聽診無明顯異常，分泌物不多，那就不用拍胸片了，今天可以再口服1 d阿奇黴素。間歇2 d，再口服2周，每周口服4 d，這是必需的抗肺炎支原體感染的2周鞏固治療。在家注意休息、飲食得當，出現不適及時複診。

【診斷方法】

小兒肺炎支原體肺炎的診斷要點

小兒肺炎與支原體肺炎的診斷依據是患兒的病史、臨床表現和輔助檢查，臨床醫生需綜合分析這些臨床資料，有時還需結合肺炎支原體肺炎的流行病學情況，才能作出正確、全面的診斷。診斷要點如下。

●典型的肺炎支原體肺炎大多持續劇烈咳嗽，X線所見遠較體征顯著。如在年長兒中同時發生數例，可疑為流行病例，可早期確診。要警惕以發熱表現為主的患兒，這類患兒若治療不及時，可伴發多系統、多器官損害，呼吸道外病變可涉及皮膚黏膜，表現為麻疹樣或猩紅熱樣皮疹等。

●WBC大多正常或稍增高，血沉多增快，抗人球蛋白試驗陽性。

●青黴素、鏈黴素及磺胺治療無效。

●血清冷凝集素(屬IgM型)大多滴度上升至1:32或更高，陽性率50%～75%，病情越重陽性率越高。

●血清特異性抗體測定有診斷價值，也可用酶聯免疫吸附試驗檢測抗原。應用DNA探針及PCR檢測支原體DNA診斷，有快速、特異性高等優點。

●用患兒痰液或咽拭子洗液培養肺炎支原體需時太久，常要2～3周，因此對臨床幫助不大。

提示　體征輕微而胸片陰影顯著，是本病的特徵之一。肺炎支原體肺炎臨床上常有2個不一致：

①咳嗽重而肺部體征輕微；

②肺部體征輕微而胸片陰影顯著。因此，對於肺炎支原體肺炎的診斷來說，X線胸片檢查很重要。

【治療方法】

肺炎支原體肺炎的治療原則

小兒肺炎支原體肺炎的治療與一般肺炎的治療原則基本相同，要採取綜合治療措施。包括一般治療、對症治療、抗感染治療、糖皮質激素的應用，以及肺外併發症的治療等幾個方面。對於抗感染治療，鑒於支原體細胞內寄生的生物學特性，療程一般主張不少於2～3周，通常是3～6周，也有療程更長的，停葯過早易於複發。輕者分次口服治療即可，重症可考慮靜脈給葯。一般的原則是，臨床治癒後再口服抗生素鞏固治療2周。

肺炎支原體肺炎的藥物應用及注意事項

紅霉素和阿奇黴素最常用肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體感染造成的，由於這種病原體沒有細胞壁結構，因此作用於細胞壁的常用抗生素，如青黴素或者頭孢，對它都是沒有效果的。而紅霉素、阿奇黴素可以直接作用於病原體的細胞膜、細胞質，所以這是目前治療肺炎支原體肺炎較有效的抗生素。

以往，氯黴素和四環素也曾用於治療肺炎支原體肺炎，但是由於兒童對這些藥物的不良反應過強，近些年已經不使用了。

使用抗生素，要密切監測不良反應常用於治療肺炎支原體肺炎的紅霉素和阿奇黴素等大環內酯類抗生素，一般來說不良反應比較小，常見的是服用後出現胃腸道不適。但由於藥物可能損害肝臟，因此用藥1周時需要檢測患兒的肝功能。一般來說，穀草轉氨酶和谷丙轉氨酶檢測值的正常區間是0～40 U，如果＞80 U，就需要換藥。對於病情較重，支原體已經對肝臟造成損傷的患兒，就不適用大環內酯類抗生素了。另外，如果發現患兒噁心、嘔吐、不想進食，或者影像學檢查發現肝臟變大，這些也是肝損傷嚴重的臨床表現，選葯就更要小心。接下來常可選擇的藥物就是上述的克林黴素或林可黴素。

抗生素治療至少需要2周肺炎支原體肺炎患兒在最初的2周大多需要使用阿奇黴素輸液治療。一般2周內病情可以得到控制，肺部的炎症可以穩定下來，體溫下降，咳嗽不是很劇烈，呼吸比較平穩，血沉或者血象檢測結果都比較好。表現為上述情況時，可以認為感染已被控制，可停止用藥；仍咳嗽的患兒需要再口服阿奇黴素2周鞏固治療效果。

病情嚴重者，要合用糖皮質激素 若支原體肺炎患兒出現了體溫持續不退，甚至出現胸膜炎、嚴重肺實質病變時，可以在抗生素治療的基礎上適當加用糖皮質激素，減輕炎性反應給患兒帶來的痛苦。一般激素用藥時間不要太長(3～5 d)，高熱退後就可以停用激素。

【病情評估】

IgM指標不是評判疾病治癒的依據

臨床工作中，常見到很多家長甚至部分醫生因患兒後期肺炎支原體抗體(MP-IgM)滴度下降緩慢而糾結。其實，MP-IgM滴度是確診肺炎支原體肺炎的重要指標，但不能用於評判疾病是否治癒。因為抗體就像人體免疫系統產生的針對某一類病原體的軍隊，用於對抗病原體，當病原體被消除，士兵就會逐漸解散，但不會迅速消失。

臨床表現是評判疾病好轉的重要依據

複診發現患兒體溫正常，呼吸沒有困難；聽診時肺部沒有太多濕啰音，並且沒有喘息聲，就可以認為是疾病基本治好了。但是，患兒的呼吸系統中可能會有一定的支原體病原體遺留，這部分遺留者會刺激呼吸道導致咳嗽。

另外，呼吸道黏膜在修復過程中，腺體分泌會比正常情況下多一點，加上遺留支原體的刺激作用，患兒嗓子里還是會有痰排出。只要咳嗽、排痰不影響患兒的正常生活，體溫、炎症指標正常，就可以停止治療，等待癥狀逐漸康復即可。

作者：復旦大學附屬中山醫院青浦分院兒科　徐靈敏