2016 GOLD 慢阻肺指南口袋書（三）

　　應儘可能減少副作用以達到治療目標，而COPD 患者的治療尤其具有挑戰性，因為COPD患者經常伴有需要仔細鑒別和治療的合併症。　　非藥物治療　　COPD 患者的非藥物治療應當基於患者目前癥狀以及急性加重風險的個體化評估，見表6：

　　藥物治療　　COPD 患者的初始藥物治療應基於患者癥狀和風險評估（表4），藥物治療見表7。

　　支氣管擴張劑——建議：　　· 對於β2 受體激動劑和抗膽鹼能藥物而言，長效製劑均優於短效製劑。　　· 當使用單一藥物治療後，患者癥狀無改善時，可以聯合短效β2 受體激動劑或長效β2 受體激動劑 抗膽鹼能藥物。　　· 基於療效和副作用，吸入支氣管擴張劑優於口服支氣管擴張劑。　　· 基於茶鹼低療效和較高副作用，不推薦茶鹼治療，除非其他支氣管擴張劑不可行或不可負擔長期治療。　　糖皮質激素和磷酸二酯酶-4 抑製劑 ——建議：　　·無證據推薦短期口服糖皮質激素治療COPD以確定對吸入糖皮質激素或其他藥物產生響應的患者的療效。　　·使用長效支氣管擴張劑控制不佳的重度和極重度氣流受限，頻繁加重的COPD患者，推薦長期吸入糖皮質激素治療。　　·不推薦COPD患者長期口服糖皮質激素單葯進行治療。　　·不推薦COPD患者長期吸入糖皮質激素單葯進行治療，因其療效低於吸入糖皮質激素聯合長效β2受體激動劑。　　·含有吸入糖皮質激素的長期治療藥物不應超過適應症，因其可增加肺炎風險，並可能輕微增加骨折風險。　　·磷酸二酯酶-4 抑製劑羅氟司特也可用於減輕慢性支氣管炎急性加重，以及長效支氣管擴張劑控制不佳的極重度氣流受限和頻繁急性加重。　　COPD急性加重期的管理Group 1—肺動脈高壓　　COPD 急性加重的定義為患者呼吸道癥狀加重，超出了日常變異，需要更改藥物治療。　　導致患者急性加重的最常見原因是呼吸道感染（病毒或細菌感染）。　　如何評估急性加重的嚴重程度　　· 動脈血氣分析（院內）：當呼吸室內空氣時，PaO2＜8.0 kpa（60 mmHg），伴或不伴 PaCO2＞6.7 kPa（50 mmHg），提示為呼吸衰竭。　　· 胸片有助於排除其它替代性診斷。　　· 心電圖有助於診斷合併存在的心臟疾病。　　其它實驗室檢查　　· 全血細胞計數可明確患者有無紅細胞增多症或出血。　　· 急性加重期膿痰的存在足以提示應開始經驗性的抗生素治療。　　·生化檢查有助於明確患者有無電解質紊亂、糖尿病，以及營養不良。　　不建議在急性加重時，對患者進行肺功能檢查。因為此類患者難以完成該項檢查，且檢查結果也不夠準確。　　治療　　氧療：　　輔助性氧療應調整供氧濃度，改善低氧血症，血氧濃度的目標值為 88%-92%。　　支氣管擴張劑：　　急性加重治療首選短效吸入β2受體激動劑，聯合或不聯合短效抗膽鹼能受體拮抗劑。　　系統性糖皮質激素：　　系統性糖皮質激素可縮短患者的康復時間，改善肺功能（FEV1）及動脈低氧血症（PaO2）；並能減少患者病情的早期複發、治療失敗，及其住院時間延長等風險。推薦：潑尼松 40mg/天，療程 5 天。　　抗生素：　　以下患者應使用抗生素：　　· 有以下三種基本癥狀的患者：呼吸困難增加、痰量增多，以及膿痰增多；　　· 膿痰增多，且伴有一項其它的主要癥狀；　　· 需要機械通氣的患者。　　輔助治療：　　可根據患者的病情適當選用。包括維持適當的體液平衡（對於使用利尿劑者尤須注意）；使用抗凝劑；治療合併症；注意營養支持等。 無論何時，醫生都要採取嚴格而有效的措施，督促患者戒煙。因 COPD 急性加重而住院的患者，具有較高的深靜脈血栓形成及肺栓塞風險；因此，應加強此類患者血栓形成的預防性治療。　　有重度急性加重特徵（表 8）的患者需住院治療。患者轉診的指征，以及 COPD 患者住院期間的治療方案主要取決於當地的醫療資源狀況，以及當地醫院的設施等。

　　COPD和合併症Group 1—肺動脈高壓　　COPD 經常與其他疾病並存（合併症），合併症對 COPD 預後產生重要影響。通常來說，合併症的存在不應改變 COPD 的治療，而合併症治療也不應受到 COPD 的影響。　　心血管疾病（包括缺血性心臟病、心衰、房顫和高血壓）：是COPD 的主要合併症，也是 COPD 最常見和最重要的合併症。心臟選擇性β受體阻滯劑不應在 COPD 患者中禁用。　　骨質疏鬆症、焦慮 / 抑鬱和認知功能障礙：是 COPD 的主要合併症。但是這些合併症常常診斷不足，並與身體狀況不佳和預後不良相關。　　肺癌：在 COPD 患者中很常見。研究已證實，肺癌是輕度 COPD 患者最常見的死亡原因。　　嚴重感染：特別是呼吸系統感染，在 COPD 患者中很常見。　　代謝綜合症和糖尿病常見於COPD患者中，合併糖尿病對患者的預後產生影響。胃食管反流病（GERD）是一種全身性合併症，可能對肺部病變產生影響。　　隨著 CT 在 COPD 患者中應用越來越廣泛，不少既往通過 X 線檢查而被漏診的支氣管擴張症得到了明確診斷。合併支氣管擴張可能與 COPD 急性加重病程延長、死亡率上升相關。　　2016 GOLD COPD指南口袋書已經全部翻譯完。
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