【專家講座】同濟大學附屬同濟醫院疼痛科葉剛主任：慢性頸肩腰腿痛

答：首先再次感謝來自大洋彼岸Tbag版主對此次網路講座的關注與支持，同時也推薦國內從事疼痛診療的同行認真學習並付諸實施國外對慢性頸肩腰腿痛的診療理念，當然因國內外經濟基礎及主客觀的原因，國內就診的患者病情一般較重且複雜，我個人觀點是在排除「腫瘤、結核、化膿、血管、病毒、免疫、心理等因素」的的基礎上去探尋頸肩腰腿痛的發病原因，鑒別清椎管內病變？椎管外病變？椎管內、外混合病變？的基礎上針對致痛原因確定個性化的臨床治療方案，而後注重生物力學，進行患者教育，給出康復治療方案，以確保療效/預防複發，早日回歸社會/回歸自然。國內已經有人開始關注這個系統，但來指導門診處理非手術/炎症/腫瘤等還不太多，因為國內的醫療體系和患者傳統觀念的緣故，首診於疼痛科、康復醫學科的早期疼痛患者還不多，就拿頸肩腰腿痛來講，也是慢性頑固性的居多，大多首診於骨科，對您提到的國外新的概念只能是選擇性的吸收，並大多應用在臨床治療後的康復治療中。附1：麥肯基療法"麥肯基"英文名稱McKenzie，是由澳大利亞Robin McKenzie先生獨創的一種專門治療頸肩腰腿痛的技術。該技術是目前治療頸肩腰腿痛的最新非手術療法。具有安全、見效快、療程短、容易預防複發的特點。受到全世界的物理治療師和醫師的認可。Robin McKenzie先生也因為對腰椎研究所作的貢獻，於1983年被國際腰椎研究會接受為會員，並在1982年成立了McKenzie國際學院，用以研究McKenzie技術和向全世界推廣該技術。 McKenzie先生認為坐姿不良和反覆低頭彎腰是造成頸肩腰腿痛的重要因素，因此，正確姿勢的維持和有針對性的運動會消除患者頸肩腰腿痛的癥狀。McKenzie先生為此設計了一套完整的評估表，通過詳細的體檢和運動試驗，確定適合患者的姿勢、運動或手法並施以治療，患者的疼痛、麻木、發脹等癥狀會在數天之內緩解甚至消失，而不需任何藥物或是手術。McKenzie技術還有一個特點就是在患者掌握了適合自己的運動方式後，即使以後因為勞累而導致頸腰痛，也不必馬上來醫院找醫生，自己在家做特定的運動就可以緩解癥狀。（若在特殊情況下做運動時癥狀加重，必須停止並來醫院找醫生重新檢查和評估。）McKenzie方法是治療頸腰痛的眾多方法之一，它的創立與發展都離不開臨床實踐（很多人都了解該方法的創立過程），是一種非常實用的簡便的治療方法。它的核心部分是對脊柱的力學分析，越是符合人體正常脊柱生理曲線的姿勢，越是正確的力線關係。對一個具體的患者，首先需要分析他的問題的原因是否是力學因素，首先排除嚴重的病理變化是非常重要的。如果確定是力學因素，第二步，分析力的方向，只有知道錯誤的力線方向，才能選擇正確的力的方向進行治療。例如辦公室職員久坐後出現癥狀，他最可能的錯誤的力線是頸椎和/或腰椎過久的屈曲， 我們可以通過麥氏經典的反覆運動試驗來證實該判斷，其後，可以給出治療處方：治療力的方向——伸展原則，治療力的力度——姿勢或運動或手法，治療力的頻度——每2小時1次或每天2次等等因人而異。Mckenzie認為治療頸痛和腰痛最有效的姿勢是能夠保持腰部生理曲度的坐姿和卧姿，可藉助腰枕，絕對避免弓背坐姿和頸前突位。Mckenzie還強調即使再好的姿勢時間久了都會引起不適，所以常常變換體位很重要。聽說美國學生上課可以把腳翹在桌子上來變換姿勢，老師也不管，不知是真的還是假的。麥氏方法的精髓在於力學診斷，治療方案依賴於診斷，治療手段就是力，最重要的是力的方向，或是屈曲，或是伸展，或是側方；最見水平的就是力度，要恰到好處，太輕了不管用，太重了加重癥狀，在力度中選擇患者自我治療或醫務人員治療，選擇用靜態姿勢或用動態的運動，選擇用負重體位或非負重體位，選擇治療手法的輕重等等；而治療的頻度根據目的（維持療效、預防復法）確定。McKenzie方法是治療頸腰痛的眾多方法之一，它的創立與發展都離不開臨床實踐（很多人都了解該方法的創立過程），是一種非常實用的簡便的治療方法。它的核心部分是對脊柱的力學分析，越是符合人體正常脊柱生理曲線的姿勢，越是正確的力線關係。對一個具體的患者，首先需要分析他的問題的原因是否是力學因素，首先排除嚴重的病理變化是非常重要的。如果確定是力學因素，第二步，分析力的方向，只有知道錯誤的力線方向，才能選擇正確的力的方向進行治療。例如辦公室職員久坐後出現癥狀，他最可能的錯誤的力線是頸椎和/或腰椎過久的屈曲， 我們可以通過麥氏經典的反覆運動試驗來證實該判斷，其後，可以給出治療處方：治療力的方向——伸展原則，治療力的力度——姿勢或運動或手法，治療力的頻度——每2小時1次或每天2次等等因人而異。如果是一個油漆工，在天花板作業時出現腰痛，他最可能的錯誤的力學問題是腰椎過度伸展，同樣需要通過檢查確定後，才能決定治療方案：治療力的方向——屈曲原則，力度——自我卧位腰椎屈曲（假設，根據臨床檢查結果決定），頻度——每2小時1次直至癥狀體征消失。計程車司機的工作體位是坐位,如果他的腰痛多發生於久坐後,並於久坐後起立困難,從病史中提示可能的力學問題(排除非力學問題後)是過度腰椎屈曲,需要進行運動試驗進一步證實最初的判斷,然後,從力的方向、力的大小和力的頻度入手進行治療。脊柱側彎的患者首先判定疼痛與側彎的關係，是否出現疼痛癥狀以前就一直存在脊柱側彎，麥氏方法可以幫助急性脊柱側彎的患者，但不能矯正真正的脊柱側彎——他們需要脊柱外科專家的幫助。麥肯基技術是治療頸腰痛的系統理論和方法之一,主要針對由力學問題引起的腰痛.雖然它使用椎間盤移位作為診斷和劃分病變嚴重度的基礎,但不等於只適用於椎間盤病變,對於例如:急性腰扭傷,小關節紊亂等等問題,也因為有力學因素的存在,而通過麥氏技術達到一定的治療的目的.至於腰肌勞損、第三腰椎橫突綜合征等,含有除了力學因素以外的問題.以上是我個人的一點意見.McKenzie方法是診斷加治療的方法，就其診斷方法，很難與我們所熟知的臨床診斷名稱一一對應。我們所習慣的診斷方法是基於我們所推測的病理變化的部位和性質，如腰椎間盤突出、慢性腰肌勞損、腰椎管狹窄等等，我們很難證實這些病理改變與患者當時的癥狀是否是因果關係。而麥氏診斷方法是探求與癥狀直接相關的力學因素，不關心具體的病理變化的部位和性質（除外化學性因素），最關心改變了力學關係後患者的癥狀能否立即發生改變！就其治療方法而言，是一套力的應用，不能認為是簡單的體操，也不能認為是一種手法（以前曾翻譯為麥氏手法），而應該是集正確姿勢教育、治療姿勢選擇、患者自我運動和治療師鬆動術、手法為一體的綜合方法。 Mckenzie對腰痛的基本觀點 1 腰痛對80％的成年人有影響，是45歲以下人群 最常見的限制活動的原因 。急性腰痛的首次發作為25歲左右 ，35歲時明顯 ，發作高峰為 40～ 45歲 。腰痛的發病率愈來愈高。McKenzie認為：對於腰痛的原因仍有許多不清 楚之處。即使採用最好的醫學手段 ，也未必能明確腰痛的原因；X線檢查和 臨床的相關性僅為中等程度 。一些預防措施，如就業前的篩選和教育工人搬重物時屈腿直腰等對降低腰痛發病率無明顯效果 。而腰痛與工作姿勢有密切的關聯 。 2 腰痛的自然轉歸：由於病理因素等原因 ，腰痛可能是自限性的。大約 有44％的腰痛患者不需治療在1周內好轉 ，1個月內好轉的百分率為 86％ ，2個月內好轉的百分率為 92％ 。McKenzie認為 ，雖然腰痛可以是自限性的 ，但是患 者仍存在90％的複發性。複發的患者中有 35％可發展為坐骨神經痛 。 McKenzie同時認為，近年的研究證明以往某些觀點欠妥 。以往研究認為腰痛 可以緩 解 ，不成 為嚴重問題 ，有些研究則認為複發為慢性腰痛 。但 是 ，複發往往是嚴重的 ，而且複發和慢 性腰痛之間有區別 ，因為慢性疼痛是持續不間斷的 ，而複發卻存在無痛的間歇時間 。因此 ，可以這樣為 ： 認腰痛是一種長期 、反覆發作的自限性疾病 。 3 腰痛的易患因素： （ 1）不良坐姿：脊柱後凸 （弓背 )坐 姿可使腰椎處於屈曲位，並使腰 椎後方韌帶終點過度牽伸 。因此 ，McKenzie認 為 不良坐姿可引起或加重痛 。這一觀點得到了他人研究的支持。 有研究表明 ，坐位時，當腰椎越趨向後凸位，椎間盤內壓力就越大；當腰椎越趨向前凸位，則椎間盤內壓就小 。 （ 2）屈曲的頻度 ：人們日常活動中不斷進行腰椎屈曲而很少伸展 ，每天大量的時間腰椎處於屈曲狀態 。有統計表明 ，腰椎屈曲的頻度可高達3 000～ 5 000次 /d， 周而復始 ，腰椎常持續地處於最大屈曲狀態而很少處於大 伸展狀態 。 以上兩種易患因素共同作用 ，且在日常生活中不斷重複 ，導致腰椎伸展 活動範圍受限 。 4 McKenzie對致痛因素的觀點 （ 1） 傷害感受器 ：傷害感受器可因機械或化學因素所激 。當機械性力 量大至足以引起緊張、變形時，或當刺激性化學物質濃度足夠高時 ，均可刺激傷害感受器 。傷害感受器在人體內分布較為廣泛 。在脊柱韌帶之中 ，後縱韌帶的傷害感受器最密 ，前縱韌帶 、棘間韌帶和棘上韌帶的傷害感受較少，黃韌帶的傷害感受器最少。此外 ，纖維環外層也存有傷害感受器 。 （ 2） 化學性疼痛 ：是由 炎症 、 結核等病變所致 ；運動可通過機械感 受器調節而減輕疼痛 ， 但這種緩解狀態不能維持 ；調節體位不會使疼痛消 失； 過度的運動會影響癒合而使疼痛持續達 3周左右 。 （ 3） 機械性疼痛 ：是由外力引起傷害感受器的緊張 、變形所致 ；無病理改變存在 。其特點為 :任何方向的活動過度或在活動終點位置長時間保持可引起即時疼痛 ，外力終止則疼痛消失 。最形象的例子為「 彎指綜合征 」 ，當將一正常的手指用力向手背方向彎曲片刻 ，即可感到手指的疼痛 ，一旦解除對手指的壓力 ，疼痛即可消失 。這就是所謂的機械性疼痛 （ 4）化學性疼痛和機械性疼痛的區別 ：按癥狀可對兩者進行區別 。前者疼痛癥狀持續 ，檢查中疼痛程度可變化但不消失 ，或可加重，任何運動均導致疼痛，而機械性疼痛在某一動作或體位可使疼痛消失 。 5 McKenzie對下腰痛病理學的觀點 ： McKenzie認為在脊柱運動過程中所發 生的髓核位置變化(即移動)與椎間盤病變的關係密切 。脊柱屈曲髓核向後移動 ，脊柱伸展髓核向前移動 。據 McKenzie的臨床觀察 ，屈曲位是造成椎間 盤病變最常見的原因。反覆的屈曲易引起髓核向後移動 ，導致纖維環內層裂隙 、 椎間盤膨出、 纖維環撕裂等一系列病理改變。 （ 1）椎間盤損傷最初的病理 — — 纖維環內層裂隙 ：椎間盤突出始於骨 性椎體終板纖維環的裂隙。一旦由這一紊亂造成椎間盤損傷 ，即開始自然癒合過程 。椎體的血管組織通過椎體終板裂隙處侵入與其相應的無血管的椎間盤，使間盤內無血供的組織發生移動 ，並在纖維環內層形成瘢痕織 。 （ 2）椎間盤損傷的進一步病理 — — 纖維環放射狀或環狀裂隙形成 ：放 射狀裂隙發生後 ，髓核物質佔據裂隙形成的空間並進一步使纖維外凸 。椎 間盤內壓對已受損的纖維環產生壓力 ，髓核內液體移動通過薄弱了的膠原網，纖維環纖維開始分離 ，裂隙進一步增寬使髓核進入撕裂處加速損傷 ，並導致終板處的分離。一旦這一過程持續 ，髓核更為顯著地向後積聚 裂隙不斷受力 ，最終在纖維環外層發生膨出 。 （ 3）椎間盤損傷後期的病理 — — 髓核突出 ：當纖維環壁由不斷增大的 裂隙而變得更加薄弱時 ，可發生髓核物質的突出 。此時髓核失去原有的流 體靜力學機制 ，脊柱的伸展不再能夠使髓核向前移動 ，脊柱的其他位置和 運動也不再影響髓核的位置 。運用改變體位和運動的治療方法無效 。 （ 4） 椎間盤損傷後脊柱總的病理特徵及發生順序 ：伴隨上述病理改變 ，脊柱總的病理特徵及發生順序如下 ：椎間盤高度降低 ；相應椎體前傾 ， 纖維環前外側膨出 ；小關節承重並最終退化 。 （ 5） 椎間盤退變和纖維環裂隙時的病理特點。與髓核突出相反 ，椎間 盤退化和纖維環裂隙時纖維環壁是完整的；髓核保持流體靜力學機制 ；脊柱的位置改變和運動影響髓核的位置 ；運用改變體位和運動的治療方法有 效 。 （ 6）後外側椎間盤突出的進展過程由椎間盤膨出進展為椎間盤突出的過程中，疼痛的癥狀加重和／或外周化 。伴隨椎間盤病變的進展 ，疼痛的程 度和部位分三步： 第一階段表現為腰中央部疼痛 ； 第二階段表現為腰後外側疼痛 ； 第三階段表現為臀部和大腿疼痛 ； 第四階段表現為坐骨神經分布區感覺改變和疼痛 。 機制： 腰中央部疼痛 ：椎間盤膨出直接機械性刺激 纖維環後中央或後縱韌帶 的傷害感受器而引起疼痛。一般只有刺激纖維環後中央才產生中央部疼痛 ； 刺激纖維環的左或右後外側則相應產生左或右側腰部疼痛 。 臀部和大腿疼痛 ：由於硬脊膜受刺激產生牽涉痛 ，影響到其他節段 。 坐骨神經分布區感覺改變和疼痛 ：神經根和硬脊膜的直接受壓 。臨床上 先為疼痛癥狀 ，然後感覺異常 ，最終感覺和/或運動傳導喪失 。 隨著突出的進展 ，臨床癥狀的發展可表現為疼痛程度加重 ；疼痛範圍 擴大 ； 疼痛癥狀外周化 （ 向下肢放射） ；疼痛發作頻率增加直至形成持 續性疼痛 。在椎間盤突出的發展過程中 ，同時還要密切注意遠端感覺常 ， 麻木和運動缺失等神經受損的癥狀 。麥肯基療法主要是針對機械性的疼痛對化學性的疼痛效果不好，再有是它主要是強調伸肌的活動。對麥肯基觀點的質疑為什麼當今的美國大部分康復科班出身的博士都放棄把mckenzie作為臨床的唯一呢？理由是1。沒有強有力的證據支持它比任何的其他方法更有效。2。更有說服力的treatment-based classification system的提出3。mckenzie的原始設計基礎是針對 disk herniation，儘管後來修正了一些內容。附2：Oswestry問卷該問卷旨在獲取腰腿痛對您的生活影響程度的信息，請在每一條中選擇最符合您的一項，我們理解您可能覺得每一條中有兩項以上符合您的病情，但請您選擇最能反應您情況的那一項，謝謝您的合作。姓名　　　　　　　　　日期1. 疼痛程度（）0　我現在不疼；（）1　我現在疼痛很輕微；（）2　我現在有中等程度的疼痛；（）3　現在疼痛比較嚴重；（）4　現在疼痛很嚴重；（）5　現在疼痛無法忍受；2生活自理（盥洗、穿衣）（）0　我能照料自己，且作這些事的時候不會加重疼痛；（）1　我一般能照料自己，但作這些事的時候會加重疼痛；（）2　照料自己的過程總是伴隨疼痛，且需慢慢地、倍加小心地進行；（）3　我需要幫助，但能獨立處理大部分個人事物；（）4　我的大部分妝扮工作每天都需要有人幫助；（）5　盥洗、穿衣非常困難，我只能卧床；3持重（）0　我能持重，且不會加重疼痛；（）1　我能持重，但會加重疼痛；（）2　疼痛影響我把重物從地上拿起，但如果重物放置合適的話（如，放在桌子上），我仍然能舉起；（）3　疼痛影響我持重，但如果輕到中等的重物放置合適的話，我仍然能舉起；（）4　我能舉很輕的東西；（）5　我不能拿任何東西；4步行（）0　疼痛不影響我作任何距離的步行；（）1　疼痛使我步行不能超過1mile；（）2　疼痛使我步行不能超過0.5mile；（）3　疼痛使我步行不能超過100yards；（）4　我只能扶拐行走；（）5　我大部分時間躺在床上；5坐（）0　只要我喜歡，我能坐任何椅子；（）1　只要我喜歡，我能坐我滿意的椅子；（）2　疼痛使我不能坐著超過1小時；（）3　疼痛使我不能坐著超過0.5小時；（）4　疼痛使我不能坐著超過10分鐘；（）5　我疼得不能坐：6站（）0　我可以隨意站，且不會加重疼痛；（）1　我可以隨意站，但會加重疼痛；（）2　疼痛使我不能站著超過1小時；（）3　疼痛使我不能站著超過0.5小時；（）4　疼痛使我不能站著超過10分鐘；（）5　我疼得不能站：7睡眠（）0　疼痛不影響睡眠：（）1　我偶爾能疼醒；（）2　因為疼痛，我的睡眠時間少於6小時；（）3　因為疼痛，我的睡眠時間少於4小時；（）4　因為疼痛，我的睡眠時間少於2小時；（）5　我疼得無法入睡；8性生活（）0　我的性生活正常，且不會加重疼痛；（）1　我的性生活正常，但會加重疼痛；（）2　我的性生活基本正常，但充滿痛苦；（）3　我的性生活因疼痛嚴重受限：（）4　因為疼痛，我基本不過性生活；（）5　疼痛使我無法過性生活；9社交（）0　我的社交正常，且不會加重疼痛；（）1　我的社交正常，但會加重疼痛；（）2　疼痛對社交沒有重要的影響，只是部分影響我需要充沛精力的愛好（如，體育）；（）3　疼痛限制了我的社交，我不能經常出去；（）4　疼痛限制了我在家裡的社交；（）5　因為疼痛，我沒有任何社交；10旅行（）0　我能到處旅行，且不會加重疼痛；（）1　我能到處旅行，但會加重疼痛；（）2　疼得糟糕，但我能旅行2個多小時；（）3　疼得我旅行不能超過1個小時；（）4　疼痛使我的旅行必須限定在30分鐘之內；（）5　除了看病，疼痛使我從不旅行。
推薦閱讀：