肺炎克雷白桿菌肺炎診斷治療

　　1.癥狀起病突然，寒戰、高熱、咳嗽、膿痰，磚紅色膠凍痰具有特徵性。80%病人有胸痛，主要為炎症侵犯壁層胸膜所致。部分病人有消化道癥狀，如噁心、嘔吐、腹瀉、黃疸等。全身衰弱，部分病人見有上呼吸道感染癥狀。極少數病人表現為慢性病程，也可由急性病程遷延而來。表現為低熱、咳嗽、體重減輕。

　　2.體征急性病容、呼吸困難、發紺，少數病人可發生黃疸、休克。肺部可聞及濕啰音。白細胞與中性粒細胞增多，痰培養陽性。

　　肺炎桿菌肺炎的治療包括抗感染治療和支持治療。抗感染治療有效與否直接影響疾病的預後。抗生素時代之前，肺炎桿菌肺炎的病死率高達51%～97%。在抗生素治療下，病死率已有明顯下降，但由於肺炎桿菌耐葯率較高，病死率為20%～30%，仍超過肺炎鏈球菌肺炎。

　　對肺炎桿菌有抗菌活性的藥物較多，包括第一至四代頭孢菌素、廣譜青黴素、氨基糖苷類抗生素、氟喹諾酮類、碳青黴烯類和單環β內醯胺類等。氯黴素和四環素有抗菌作用，但耐葯株多，臨床應用甚少。高效、低毒、價廉是考慮選擇抗菌藥物的最重要因素。隨著臨床可選藥物品種的擴大和多重耐葯菌株的不斷增加，合理的選擇應根據藥物敏感試驗。在取得藥物敏感試驗結果前，或未開展藥物敏感試驗的單位，或受試的幾種抗菌藥物均顯示耐葯時，經驗性用藥便是制訂抗感染方案的惟一選擇。經驗性用藥要強調結合以往本地區、本單位甚至本部門的細菌耐藥性監測結果進行選葯。

　　通常建議第二、三或四代頭孢菌素或聯合氨基糖苷類藥物，如有葯敏結果也可單用頭孢菌素。常用方法：頭孢噻肟2g靜脈滴注，每8小時1次或頭孢曲松2g靜脈滴注，1次/d。也可用氨曲南、第二代頭孢菌素如頭孢呋辛。在抗生素使用頻度較低、耐葯不嚴重的地區，特別對病情較輕的社區感染，可採用第一代頭孢菌素如頭孢唑林、頭孢拉定，劑量為4～6g/d，分2～4次靜脈滴注。青黴素類中氨苄西林耐葯率已很高，但新一代的廣譜青黴素如哌拉西林對肺炎桿菌肺炎有較好的治療效果。

　　氨基糖苷類可選慶大黴素，但耐葯菌株較多。現常用阿米卡星，常用量為0.4～0.6g/d，分1～2次靜脈滴注。由於氨基糖苷類不易穿透支氣管黏膜和痰液，抗生素在支氣管分泌物中的濃度僅為血濃度的5%～40%，且痰液的酸性環境會明顯降低抗生素的抗菌活性，故氨基糖苷類的臨床療效往往遜於體外藥物敏感試驗。因此，對肺部感染特別是重症感染，氨基糖苷類宜與β內醯胺類合用而不主張單獨使用。

　　氟喹諾酮類如環丙沙星、左氧氟沙星等，頭黴素如頭孢西丁、頭孢美唑，β內醯胺類/β內醯胺酶抑製劑的複合劑如舒他西林(氨苄西林/舒巴坦)、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/克拉維酸等，對肺炎桿菌包括不少耐葯菌株，也具有良好抗菌活性，值得選用。

　　近年來，部分地區尤其在醫院內肺炎中出現肺炎桿菌產超廣譜β內醯胺酶(ESBL)菌株檢出率明顯上升，不少ICU感染菌株中ESBL占肺炎桿菌的20%～30%。對這類菌株引起的感染，首選碳青黴烯類藥物如亞胺培南、美羅培南等，用藥方法：亞胺培南0.5g靜脈滴注，每8小時1次，或1 g靜脈滴注，每12小時1次。頭孢哌酮/舒巴坦對肺炎桿菌ESBL菌株也有較好的抗菌活性。

　　肺炎桿菌肺炎的抗感染療程一般為10～14天，病變廣泛特別是出現多發性小膿腫時，則至少3周。支持治療包括保持氣道通暢，給氧，糾正水、電解質和酸鹼失衡，補充營養等，在肺炎桿菌肺炎的治療中也不能忽視。

　　根據不同的癥狀，有不同情況的飲食要求，針對具體的病症制定不同的飲食標準。