專家對話：體弱高齡患者的降壓治療

講者：Henry R. Black，醫學博士；Barry J. Materson，醫學博士

編者按：在Black on Cardiology系列最新一期的討論中，來自紐約大學蘭貢醫學院的Henry R. Black與邁阿密大學資深醫學教授Barry J. Materson（醫學博士、腎臟科醫師、美國高血壓學會認證的臨床高血壓專家）進行了交談。

Dr Black：大家好。我是紐約大學蘭貢醫學院的副教授Henry Black，。今天我請來了我的朋友Barry Materson。歡迎Barry。

Dr Materson：非常感謝，Henry。我是邁阿密大學米勒醫學院的資深教授。今天，我們要談談體弱老年高血壓患者的治療。

體弱定義

Dr Black：你說的「體弱」是什麼意思呢？

Dr Materson：這是一個有趣的問題。答案是其定義尚未達成一致意見。實際上有國際會議試圖回答這個問題。Fried和他的同事闡述了體弱定義的5點內容：在過去的一年裡無意識性體重減輕≥10％，自我感覺勞累，握力測量為無力，體力活動減少和步行速度緩慢。隨後我會描述這些癥狀的更多細節。然而，這是一種綜合征，存在5點中的3點即可被視為體弱。

邁阿密大學的老年醫學專家在使用由Morley及其同事開發的一種體弱評分，該評分系統於2012年發表在《Journal of Nutritional Health and Aging》 雜誌上。這是基於Fried等人工作成果的5項調查問卷，但內容更詳細，例如：

①為了確定疲勞，應該詢問患者在過去的4周中，他們有多少時間會感覺疲勞。

②對於阻力，詢問患者在沒有任何輔助的情況下上10個台階是否有困難。

③對於步行，詢問患者在沒有任何輔助的情況下行走數百碼是否有困難。

④對於疾病，詢問是否有醫生曾經告訴患者患有以下疾病中的一種：高血壓，糖尿病，癌症，慢性肺病，心臟病發作，心臟衰竭，心絞痛，哮喘，關節炎，卒中，腎臟疾病。請記住，你需要5點中的3點，所以很可能每個人都有這個問題。

⑤最後，對於體重減輕，詢問患者在過去一年中是否在沒有試圖減肥的情況下減重超過10磅？

任何臨床醫生都可以在診室中進行上述評估。在Morley及其同事們工作的基礎上，老年病學家對其進行了簡化，成為一個簡單的調查問卷，可填寫和評分。

另一種評估體弱的方式是步行測試，臨床醫生可以在辦公室很容易地實施。找到一條比較空曠的走廊，划出20英尺的距離，兩端用膠帶標記——最好是用鮮艷顏色的膠帶，這樣患者就不會錯過。讓患者帶著計時器以常速行走。每個人的智能手機都有秒錶；甚至我的「啞巴手機」都有一個，你可以用這種方式計時。如果走20英尺耗時超過7.5秒，那麼你的患者很可能屬於體弱人群。

這具有重要的臨床意義，因為健康（也稱為「強健」）的老年人做的非常好。臨床研究者（就像Henry和我）為了使試驗具有統計意義而使用臨界值。一般年齡60~79歲統稱為「老年」，而80歲及以上被稱為「老老年」。很多人聽到這些可能很生氣，但這都是定義。

政府對老年的定義有很多——特別是美國國稅局，一個人年齡70.5歲時需要獲得最少的分配。僱主可在養老計劃以及諸如此類的事項中應用實際年齡。但臨床醫生不應僅使用患者的實際年齡作為唯一的決定因素，因為不論患者年齡，強健的患者都可能表現的相當不錯。

關鍵性試驗

Dr Materson：HYVET（The Hypertension in the Very Elderly）研究一直被人詬病，因為只有約80例（近4000例受試者中）患者為西歐人，其餘為東歐人和中國人。研究結果顯示，血壓降低可使患者獲益，並可有效地減少高血壓的不利影響，就像我們熟知的一樣。

SPRINT（The Systolic Blood Pressure Intervention）研究將受試人群進行了細分，深入研究≥75歲的人群，結果顯示此人群仍可從血壓降低獲益，甚至是在收縮壓減低到≤120mmHg時。你必須要非常謹慎，因為SPRINT和所有這些臨床研究針對的是能夠到診室就診的患者。他們不是由擔架或救護車送來的。

其他需要考慮的事情是，SPRINT研究使用了我們很少使用的方式測量血壓。患者被單獨安置在沒有觀察者的房間中，使用自動裝置；坐姿正確；根據美國心臟協會和全國聯合委員會第七次報告（JNC 7），標準的正確坐姿包括支撐背部，雙腳放在地板上等等。該裝置連續測量血壓。我們檢查患者時一般做不到這一點，所以你必須記住，SPRINT研究人員使用了一個更理想的系統。

體弱的患者會發生什麼？例如，那些在療養院的患者，血壓控制不佳，尤其是如果你採用藥物聯合治療。任意聯合用藥都需要謹慎地應用於養老院患者或體弱患者。正如你們許多人都知道的，我是支持聯合用藥的，但不贊成在這一人群中應用，因為如果血壓降低得太多，患者可能會出現問題。

社區中的體弱患者略有不同。你可以治療他們，但你必須非常小心，需要個體化治療。人們會擔心降壓藥引起體位性低血壓，但這並不是真正的問題。問題是其中許多患者服用精神藥物。精神藥品與體位性低血壓和跌倒風險都有關。

個體化治療方案

Dr Black：有一件事我沒有聽你提及，就是抑鬱問題。似乎許多患者存在抑鬱症。難道我們要使用年輕人的抑鬱症標準診斷體弱的老年人？

Dr Materson：我並不是這一領域的專家，所以我甚至不治療這些患者的抑鬱症。我讓他們到精神科醫生或心理學家處就診，可能需要藥物治療。然後，我再根據這些藥物選擇患者需要的降壓藥物。是的，其中許多患者是抑鬱的；但是，更常見的是焦慮。我注意到焦慮會使血壓明顯升高，且對降壓藥物無反應。這些患者需要抗焦慮葯，精神病專家和心理學家知道什麼對患者有幫助。

Dr Black：那麼是否有針對體弱老年人的特殊藥物或非藥物方法呢？還是我們不得不使用現有的方法？

Dr Materson：我們需要正確使用現有療法。已經有一些研究表明，某些藥物「可匹配」特定人群。我不打算嘗試複述這些信息，因為我不知道在未來的研究中這些信息是否能站得住腳。

關鍵在於，利尿劑在這個人群中的效果令人驚訝，但必須謹慎使用。同樣，如果你打算將其與另一種藥物聯合使用，應注意避免體位性低血壓、低血鉀和低血鈉等所有風險。通常這些併發症不發生在低劑量範圍，而且並不常見。鈣拮抗劑是非常有幫助的，β受體阻滯劑通常都沒有，但房顫患者可以獲益於抗β-腎上腺素能藥物的降心率效應。我們必須謹慎地進行個體化選擇。單一藥物不能解決所有人的問題。

提倡獨立生活

Dr Black：如果你懷疑患者是「體弱」個體，而且他獨自居住，你會建議他去一個延伸護理機構或搬出自己家嗎？

Dr Materson：不會，還是需要個體化討論。我在佛羅里達州參與過一個有趣的項目。該項目提倡患者住在家裡，鼓勵患者整修居所（改變入口通道的大小，搭建扶手，安全的浴缸和淋浴，重新配置廁所），使他們能夠留在那裡。調查數據表明，70%的老年人希望留在他們居住的房子里；他們不想搬出去。這取決於延伸護理設施，因為有些人很快樂，但有些人不快樂。同樣，你必須根據患者、患者家屬及其初級保健醫生的情況謹慎的進行個性化管理。

Dr Black：我想你是說多數患者屬於這一類人，他們自己住在家裡，如果他們為自己的居所做些重要調整，就可以呆在那裡。我理解的對嗎？

Dr Materson：是的。統計顯示，這類群體的數量正在迅速增長，未來將有更多的患者面對這種情況。他們大多是相當強健的。他們可能患有常見病，正如我們大家看到的，但這並不意味著他們有必要入住養老院、延伸護理機構或任何形式的特殊生活輔助設施。所以，我們不應該強迫他們。

最近我為一個91歲的患者進行了術前檢查，這是他一生中第一次術前檢查。除了需要接受相對較小的手術之外，這個患者非常健康。另一位91歲的患者曾每天跑10英里，抱怨他想要進行心臟導管（導管插入）手術，因為他發現他每天只能跑8英里。後來他居然找到一位醫生給他做了心臟導管，他的冠狀動脈相當乾淨。就在數天前，曾有位106歲的老婦人在白宮跳舞的新聞。

有很多正常的老年人有日常生活能力和認知能力，能夠服用他們所需要的藥物，可以按照指示預約就診。我們必須要認識到，如果治療對於79歲和絕大多數年齡的患者是有效的，我們就不能停止治療，即使他們超過了80歲。

Dr Black：這是一個越來越重要的話題，因為我們都在變老。希望我們能夠優雅地變老，並且儘可能地保持健壯。非常感謝。

Dr Materson：謝謝你，Henry。

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