學術︱郭萬首：單髁關節置換的病例選擇

來源/原文刊載於《中華關節外科雜誌（電子版）》

作者/中日友好醫院 郭萬首

郭萬首，博士、教授、主任醫師、中日友好醫院骨關節外科主任。北京大學醫學部教授，北京大學醫學部、北京協和醫學院、北京中醫藥大學博士生導師。中華醫學會骨科學分會關節外科學組委員，中國醫師協會骨科醫師分會關節外科工作委員會委員，北京醫學會骨科專業委員會委員，中國康復醫學會骨與關節及風濕病專業委員會常委，中國中西醫結合醫學會關節專業委員會副主任委員，在國內單髁關節置換領域做了大量研究。發表論文70餘篇，SCI10餘篇，編譯《牛津膝單髁關節置換術》、《部分膝關節置換術》、《骨壞死》、《膝關節磁共振診斷(第2版)》等骨科專業著作6部。

以最小的創傷獲取最佳的治療收益，這種微創理念由來已久。單髁關節置換就是以治療膝關節病變間室、保存正常關節結構為目的的微創手術技術。由於這種有限手術給患者帶來的創傷較小，術後康復快，因此近年來受到關節外科醫生越來越多的關注。但是，單髁關節置換要獲得良好的效果，病例選擇是關鍵的第一步。

由於單髁關節置換以內側間室為主，故本部分將對內側間室單髁關節置換的適應證和禁忌證重點闡述。

關節置換手術目的是解決疼痛、改善功能。疼痛嚴重和行走距離受限是決定手術的因素，這與全膝關節置換的適應證相似。單髁關節置換與全膝關節置換在許多方面有所不同，但保持膝關節穩定、獲得良好力線等理念相近。有學者應用「SAW」來表示單髁關節置換的病例選擇，即膝關節穩定(stability)、力線佳(alignment)、磨損局限於一個間室(wear)。

外側間室單髁關節置換適應局限於外側單間室的骨關節炎。內側單髁關節置換的具體適應證則是前內側骨關節炎和膝關節特發性骨壞死。前內側骨關節炎是單髁關節置換最常見的適應證，此病具有獨特的特點，下面將進行詳細闡述。

(一)前內側骨關節炎

前內側骨關節炎，主要是脛骨側關節軟骨磨損。脛骨平台的前內側磨損硬化、骨裸露，向後延伸範圍不等的距離，但是不會波及到脛骨平台後緣。股骨內側髁遠端存在類似的磨損形式，但股骨後髁保留全層軟骨。外側間室的關節軟骨可出現纖維化，但保留全層厚度。前交叉韌帶可有表面損壞，但功能完整。內側副韌帶長度正常，後關節囊可有攣縮(圖1)。

圖1前內側骨關節炎磨損模式

上述病理特徵的基礎是具有完整的交叉韌帶和內側副韌帶。生理上，膝關節存在後滾，完整交叉韌帶保證了股骨在脛骨冠狀面上正常的後滾模式。膝伸直時，脛骨平台前部和股骨內側髁遠端相接觸;屈曲時，脛骨平台後部和股骨髁後表面相接觸。伸膝時，內翻畸形是由於伸膝時接觸區域的軟骨和骨質丟失造成的。內翻角度的大小取決於內側間室骨量丟失的多少。通常每1mm的軟骨磨損增加1°內翻畸形。若對應的兩個關節面都有骨裸露，軟骨丟失的厚度約為5mm，導致大約5°的內翻。而屈膝時由於接觸面的關節軟骨完整，內翻畸形在屈膝90°時便能自行矯正。屈膝時，內側副韌帶被牽張到正常長度，不會出現結構性短縮情況。完整的前交叉韌帶確保了內側副韌帶保持正常長度，在屈膝20°時候關節囊鬆弛，手法可以矯正內翻。後關節囊的攣縮導致了屈曲畸形，但屈曲畸形不超過10°。

基於上述病理特徵，前內側骨關節炎的臨床表現具有特點，影像學可以進一步支持診斷。

1．癥狀:患者經常感到膝關節疼痛，疼痛位於膝內側，具體定位於內側關節線附近。疼痛在站立和行走時明顯，在坐位和卧位時疼痛減輕或消失。多數的情況下，患者能夠用單指準確定位疼痛來源於內側間室，此即「單指試驗」。

2．體征:膝關節穩定，沒有任何交叉韌帶或側副韌帶的功能不全。膝關節活動度＞90°，屈曲攣縮＜10°，內翻畸形＜15°並可在被動應力下矯正至中立位。壓痛在內側關節線。膝關節可存在少量積液，但不應大量積液，否則應仔細檢查，排除炎性疾病等涉及三間室疾病。

3．影像學:影像學攝片包括膝關節正側位X線、下肢全長X線、負重位或屈曲負重位X線、應力位X線及髕骨切線位X線片(圖2)。負重前後位X線片上內側間室關節間隙變窄或消失，最理想的是內側間室「骨對骨」。外側間室沒有全層關節軟骨的缺失，無脛股關節半脫位或脫位。側位片若脛骨磨損達到脛骨平台內後方，提示前交叉韌帶功能不全，是單髁關節置換的禁忌。

髕骨切線位X線顯示髕股關節沒有半脫位，無嚴重磨損骨缺損或溝槽。在下肢全長X線片上要測量下肢機械力線，內翻畸形＞15°是手術禁忌。在一些患者，MRI可以幫助明確診斷。膝關節內側明顯疼痛突然發作有時與缺血壞死相關，MRI對於明確診斷很有意義。如果疼痛是近期發生，常常伴有骨髓水腫，此期進行單髁關節置換手術會導致病變涉及區域的大量骨丟失。但缺血性壞死成熟後，殘餘的骨壞死將是相當明顯的，它通常被硬化骨包圍，此時更適合單髁關節置換。筆者不贊成在單髁關節置換時例行關節鏡檢查，也不贊成常規MRI檢查。

(二)膝關節特發性骨壞死

膝關節特發性骨壞死是單髁關節置換的第二大指征(圖3)。膝關節特發性骨壞死病因不明，多局限在股骨內髁，病變通常局限於內側間室，由於其病理解剖特徵與前內側骨關節炎有相似的之處，即內側間室局限性骨及軟骨破壞，而周圍韌帶完整，因而是單髁關節置換的手術指征之一。臨床特點是受累側膝關節內側間隙突發嚴重疼痛，疼痛可發生在夜間，也可發生在負重後。單髁關節置換治療膝關節特發性骨壞死主要是指晚期骨壞死病例。這些病例在缺血性壞死修復後骨壞死界限變得明顯，被硬化骨包圍，病變局限在內側間室，無瀰漫性疼痛或明顯的其他膝關節間室累及，無廣泛干骺端及骨幹累及。對壞死範圍大、累及外側間室或髕股關節者，不宜選用單髁關節置換，而應選擇全膝關節置換術。

二禁忌證

(一)絕對禁忌證

1．膝關節急性感染或反覆感染。

2．炎性關節病，如類風濕關節炎、色素絨毛結節滑膜炎、牛皮癬性關節炎、假痛風性關節炎等。

3．膝關節骨性融合、僵直膝及嚴重畸形骨關節炎。

(二)具有爭議的相對禁忌證

1．髕股關節骨裸露。髕股關節的疼痛被認為是相對禁忌證，髕骨軟骨下骨板的暴露和對側負重範圍的磨損則是絕對禁忌證。Hassaballa等研究發現膝前痛和髕股關節退變與單髁關節置換手術結果無相關性，認為膝前痛和髕股關節退變不應是單髁關節置換的禁忌。2007年Beard等發表了關於824例針對術前髕股關節退變情況的牛津膝單髁關節置換經驗，在這一病例系列有13%患者存在滑車表面有全層軟骨磨損，其中髕骨內側面9%，髕骨外側面4%，和沒有髕股關節骨關節炎的患者相比，兩組療效並沒有顯著差別。作者認為，只要髕股關節面沒有骨缺損、溝槽或半脫位，就可以進行單髁關節置換。

2．肥胖。根據Kozinn等的標準，患者體重應＜82kg。有研究認為體重指數＞30kg/m2者返修率高於體重指數＜30kg/m2者。但該標準主要是針對固定平台型假體而言，因為該型假體容易出現磨損和假體鬆動。但活動型假體，高度適配，磨損和脛骨假體鬆動風險小。Murray等對牛津單髁關節置換後平均5年隨訪，根據BMI分為六組:1組＜25，2組25～30，3組30～35，4組35～40，5組40～45，6組≥45。這六組患者的假體長期生存率並沒有顯著差別，因而作者認為肥胖不應列為牛津單髁關節置換的禁忌證。

3．軟骨鈣質沉著病。軟骨鈣質沉著病的臨床、放射學與骨關節炎很難鑒別，通常是術中才能明確診斷。有研究認為軟骨鈣質沉著病與不伴有軟骨鈣質沉著病的兩組患者，單髁關節置換結果在假體生存率方面沒有差別，臨床和放射學結果也沒有顯著差異。

4．活動水平。什麼樣的活動水平適合單髁關節置換一直存在爭議。這取決於患者活動的類型、頻率，同時取決於植入假體的類型。在牛津膝研究設計者的報告中，將近10%的患者活動水平達到重體力勞動(建築、伐木、競技騎車、滑雪)。但相對於那些活動量低的患者，兩組功能或失敗率並無顯著差別。

5．年齡。對於年齡界限，目前尚無定論。單髁關節置換在年輕和年老患者中，都有優勢。在年輕者，它可以作為過渡手術進行，不干擾膝關節其他正常結構，保留骨量，即使失敗容易返修，因此，在年輕患者存在優勢。在年老患者，由於老年患者身體機能減退，耐受各種打擊的承受力減弱，創傷大的全膝關節置換相對風險高，單髁關節置換因其微創更顯優勢地位。與全膝關節置換相比，單髁關節置換的併發症少，特別是死亡率較低、感染率較低，並能減少輸血，術後恢復快。因此，單髁關節置換成為老年患者理想的置換方式選擇。

單髁關節置換的適應證和禁忌證因假體設計而有不同。固定平台型單髁假體適應症相對嚴格。活動型單髁假體適應症相對寬鬆。牛津膝內側單髁關節置換，由於假體設計高適配，降低磨損，恢復膝關節自然運動，假體與髕骨「很友好」，只要患者為前內側骨關節炎，存在明顯疼痛和「骨對骨」的證據，可以忽略年齡、活動水平、軟骨鈣質沉著病、術前疼痛部位及肥胖等因素。

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