跟師筆記:連建偉「血不利則為水」
「血不利」為血脈不通,血行不暢之意,即血瘀。血不利的形成原因有三:一是因跌扑損傷或熱迫血行於脈外,積於臟腑組織及其間隙,為離經之血,為「敗血」、「惡血」;二是氣虛血少,血少則脈道不充,氣虛則不能帥血,血行不暢;三是寒邪凝滯脈道,閉塞而不通。「為水」即患水氣病,體內水液停聚,少則聚於臟腑經絡,多則泛溢肌表則為水腫,溢於頭面則面目浮腫,目窠上微擁,溢於四肢則四肢腫,杳之不起,溢於胸腹則腹大如鼓,嚴重者全身浮腫,常伴小便不利等症。針對「血不利」而採用「利水」之法是治療水氣病的一大方法。連師在臨床上亦用活血化瘀之法治療水腫病。
一、理論基礎
雖然於《素問·湯液酪醴》中就已經提出「去菀陳莝」之法治療水腫。但對於「去菀陳莝」歷來有兩種解釋,一說是通大便之法,另一說活血祛瘀之法。
張仲景於《傷寒雜病論》中明確提出並廣泛運用活血以利水之法,即「血不利則為水」,闡明了血水互病的觀點,成為後世血水同治,以水治血,以血治水的理論基礎。
二、血水同病
《靈樞·邪客》:「營氣者,泌其津液,注之於脈,化以為血。」津液與血同源,皆化之於營氣,出自於水谷之精氣,津液奉心化赤而為血。「血不利」則營氣不能注脈、化血,津液生成輸布必然受到影響,若血少則津液滿溢而為水患,若血瘀,脈道閉塞不暢則氣機阻滯,導致津液集聚而為水病。明代張景岳在《景岳全書·腫脹》中提出:「水腫以精血皆為水。」《血證論》中提出了瘀血積血化水的觀點,「瘀血化水,亦發水腫,是血病而兼水也。」又言:「血積既久,亦能化為痰水。」反之,水邪亦可阻滯氣機,津不化血,致使血行不暢,日久必形成瘀血。
《金匱要略·水氣病脈證並治第十四》篇云:「經水前斷,後病水,名曰血分,此病難治,先病水,後經水斷,名曰水分,此病易治,何以故?去水,其經自下。」先瘀血閉阻而後患水病者,屬血分證;先患水病而後致瘀血者,屬水分證。此條文明確的說明了瘀血與水病之間相互影響,互為因果,相互轉化的關係。正如唐容川在《血證論》中所言:「血病不離乎水,水病不離乎血。」
三、血水同治
無論是先病血還是先病水,隨著疾病的進展都會發展成血水同病,因此臨床上常常採取水血同治的方法。根據起病原因、發展程度的不同,採取以治血為主,輔以治水,以治水為主,輔以治血或治血、治水並重三種治則。血不利而生水,瘀血之象明顯者,如舌有瘀斑,唇色紫黯等,則常以活血祛瘀為主,兼以利水滲濕、燥濕逐飲。瘀血不去,新血不生,血活則水活,水自去。水不利而血病者,仲景言「去水,其經自下」,是以常用利水滲濕之劑,久病入絡,配以活血化瘀之葯,利水效果更為顯著。是以唐容川在《血證論》中強調:「凡調血,必先治水,治水即以治血,治血即以治水。」
但臨床上「血不利」往往又是其他病因所導致,如因寒致瘀則須兼溫血散寒之品,因熱致瘀則須兼清熱化瘀之品,因虛致瘀則須兼補氣養血之品,氣滯血瘀則兼行氣活血之品。
四、連師活血化瘀法治水腫案賞析
詹某,女,66,青田,2016年12月11日初診
診得左關弦,右關大,舌苔薄膩邊有瘀斑,「三高」,面目水腫,血不利則為水,擬王氏法。
柴胡6g,赤芍15g,炒枳殼10g,生草3g,
當歸12g,川芎6g,生地12g,桃仁6g,
桔梗6g,川牛膝12g,丹參30g,益母草30g,
茯苓20, 14劑。
2016年12月25日二診
手痛,下肢腫,左關弦,右關大,舌苔薄膩邊有瘀點,守方加味。
當歸改為炒當歸12g,加桂枝6g,炮山甲10g,14劑。
「血府逐瘀湯」出自清代王清任所著《醫林改錯》,方由「當歸三錢,生地三錢,桃仁四錢,紅花三錢、枳殼二錢,赤芍二錢、柴胡一錢,甘草二錢,桔梗一錢半,川芎一錢半,牛膝三錢」組成,王氏善用活血化瘀之法治療各種因瘀而致的怪病。原書記載其能治療 「頭痛,胸痛、胸不任物、胸任重物、天亮汗出、食自胸後下、心裡熱、呃逆、夜睡夢多、呃逆、飲水即嗆、不眠、小兒夜啼、心跳心忙、夜不安、乾嘔、晚發一陣熱」十九種症。
連師常用此方治療夜寐不安、噩夢多夢、胸悶、頭痛、便秘等瘀血閉阻之證,皆獲良效。血府逐瘀湯以桃紅四物湯活血化瘀為主,四物湯中白芍改為赤芍更增加了其活血的作用,配伍四逆散以行氣活血,再佐以桔梗、枳殼兩味葯,一升一降,調暢全身氣機,氣行血行,《神農本草經》謂之牛膝「逐血氣傷」,有引血下行之功。
本案中連師用此方治療面目水腫、下肢腫,應用活血以利水。本案患者患高血糖,高血脂,高血壓多年,血液粘稠,脈道日益閉塞而致瘀,舌邊有瘀斑亦為瘀血之明徵,且此患者左關脈弦,為肝氣鬱結之象,氣鬱則氣不行,氣不行則血不行,血行不暢日久必致瘀。由此判斷本案患者面目水腫、下肢腫是由血瘀日久化水泛溢於肌膚而成,因此採用血水同治之法。連師以王氏血府逐瘀之法「活血行氣」,加之「丹參」善祛瘀生新,前人有「一味丹參飲,功同四物湯」之說;輔以利水逐飲,配活血通淋之「益母草」,利水滲濕之「茯苓」。二診時面目已不水腫,然下肢腫,又出現手痛的癥狀,不通則痛,手痛亦為瘀阻之象。舌邊之瘀斑變為瘀點說明血瘀有所緩解,因此在一診基礎上添活血通絡力強之「炮山甲」和溫通經脈,降水氣之「桂枝」,活血之力更顯著,經脈順暢而水道得通,則瘀血與水飲皆去,水腫得消。
血不利則為水」,出自《金匱要略·水氣病脈證並治第十四》中,明確指出了血瘀可以致使水腫病,誠如尤在涇注云:「曰血分者,謂雖病於水,而實出淤血也」。
水濕痰飲和瘀血的形成和發展,均與氣機阻滯密切相關。氣為血之帥,若遇肝氣鬱滯,不能行其疏泄之能,則水濕痰飲凝聚而不布運,血液失其布散而不敷和;肺失宣肅,一身之氣瘀滯,水道不能通調;中焦樞軸不轉,氣血升降失宜,脾胃不能行其斡旋樞轉之能;心陽不足,陰霾四布,陽光不得下照;腎水寒凝,水濕不得布散上達等皆可致使痰飲水濕及瘀血形成。
水與瘀血二者,為形異而源同,皆是陰邪,緣由陽氣不暢所致。若瘀血日久,必阻滯五臟運行、人身一氣周流。影響肝之疏泄及肺之通調水道時,左右者,陰陽之道路也,氣機不暢,水濕之邪發之必然;影響中焦樞機運轉時,水濕不得運化,濕阻中焦亦是必發;影響心腎相交時,陰陽分離,上炎之火方熾而下焦之水泛濫。
總而言之,水濕之邪與瘀血往往相互影響,皆是人身氣機周流不暢所致,祛濕與活血皆是為了使之周流不息,往來無端而已。臨證應用時,要時刻關注人身元氣及其運轉。再遇到水腫日久者,不要忘記活血也是使大氣運轉的一種方式,也是治療水腫的有效方法之一。
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