腰椎間盤突出症的臨床解剖學（下）

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基礎必備：腰椎間盤突出症的臨床解剖學（上）

腰神經根自硬膜囊發出後斜向外下方，先緊貼椎弓根內側，然後繞至椎弓根下方穿出椎間孔。第3、4腰椎椎間盤對應第4腰神經根起始部，第4、5腰椎椎間盤對應第5腰神經根起始部，第5腰椎、第1骶椎椎間盤對應第1骶神經根起始部。這種對應關係，在腰椎椎間盤後外側突出時特別典型，而腰椎椎間盤中央突出及偏中央突出時，除影響硬膜內馬尾神經外還可能壓迫相應節段神經根的硬膜囊內部分，所產生的癥狀可能是雙側神經根癥狀或大小便障礙，會陰區感覺障礙。

四、腰椎椎間盤突出的病理分型

腰椎椎間盤突出主要根據其突出形態進行病理分型(圖12-34)。正常椎間盤形態與椎體上面相一致、其前面圓隆，後緣則兩側凸起，後正中部凹陷。大多學者認為椎間盤向前方突出至椎體方時，很少引起臨床癥狀，故臨床意義不大；但杜心如認為腰椎椎間盤前方突出有可能是引起腰痛、下腹痛及下肢怕冷發涼的原因之一，前方突出是否引起臨床癥狀尚缺乏系統研究。椎間盤向上或下方突出至椎體內多無臨床癥狀，稱為許莫氏結節但也有許莫結節引起腰痛的報道，只有向後方的突出易壓迫神經根和硬膜囊，臨床意義明確，所以現有的分型主要是椎間盤向後方突出。

A.遊離型

B.正中突出型；C.向上突出型；

D.向下突出型；E.椎間孔型；

F.前後突出型；G.腰大肌型

(一)膨出

椎間盤的纖維環完整，只是整個椎間盤向後呈圓隆型膨起，與正常椎間盤後緣相比，其後正中的凹陷消失，代之以膨隆型改變。這種類型多是椎間盤突出的早期表現或退變，由於不壓迫神經根，所以不引起神經根受壓癥狀。

(二)突出

椎間盤的纖維環斷裂，導致其內層纖維環及髓核向後外側突起，使纖維環局部膨隆，但椎間盤外層纖維環完整，或僅有少量纖維環完整，其內退變及變性的髓核從破裂口處突出，除突出物機械壓迫神經根外，還可能從中漏出大量化學炎症因子，這些炎症因子，刺激神經根產生嚴重的癥狀、體征，一般以後外側突出為常見。

(三)脫出

當纖維環完個破裂，其內的髓核及變性的椎間盤物質自纖維環脫出至椎間盤外，位於後縱韌帶下方。這種椎間盤突出臨床上也很常見，引起的癥狀和體征也很嚴重。

(四)遊離

髓核及變性的椎間盤組織自破裂的纖維環及後縱韌帶穿出至硬膜外，使之與椎間盤分離，成為一遊離組織。這種遊離椎間盤可向上下移動，有時可在椎體後面，還有極少數至硬膜囊後面，此種椎間盤突出壓迫神經根及硬膜囊，引起嚴重的疼痛癥狀及大小便障礙。

(五)硬膜下型

突出的髓核穿破硬膜進人硬膜下間隙，此種情況引起嚴重的馬尾神經粘連，癥狀重，手術操作複雜，術後恢復較差，臨床上少見，幾乎均是粗暴重力手法按摩及扳正治療所造成。

以上分類方法是根據椎間盤最突出程度及壓迫部位而分類的，還有一種分類方法是根據椎間盤後方突出部位分為椎間孔型、後外側型和中央型三種。後外側型最為常見，突出物壓迫下位神經根的肩部、前部和腋部。椎間孔型腰椎椎間盤突出壓迫椎間孔內走行的上位神經根，如第4、5腰椎椎間孔型壓迫第4腰神經根，第5腰椎、第1骶椎椎間孔型壓迫第5腰神經根。中央型突出壓迫硬膜囊及馬尾神經，除非突出巨大，或存在雙節段突出，一般輕度、中度突出則很少出現癥狀，因為馬尾神經在硬膜囊內的位置偏後。腰大肌型椎間盤突出較為罕見。

腰痛是常見癥狀，多數病人有慢性腰痛史，造成腰痛的原因為椎間盤突出時，其纖維環破裂，炎症因子刺激了分布在椎間盤纖維環周緣的竇椎神經纖維，從而導致腰痛，還有可能是突出物壓迫硬膜囊產生了硬膜痛。我們認為產生腰痛的原因還有可能是神經根受壓後其腰神經後內、外側支受累引起的一种放射痛。因為神經根分支發出後支和前支，壓迫前支產生坐骨神經痛，壓迫後支則產生相鄰部位的腰痛、其疼痛特點為深壓痛，多位於相應節段棘突旁，叩擊時可加重，並誘發坐骨神經痛。

(一)坐骨神經痛

由於第5腰神經根、第1骶神經根是坐骨神經的主要組成部分，95%的腰椎椎間盤突出又發生在第4、5腰椎和第5腰椎、第1骶椎椎間盤，所以坐骨神經痛幾乎是腰椎間盤突出症的必有癥狀。該疼痛是一种放射痛，疼痛沿神經根及坐骨神經走行部位放射，一般情況自腰部、臀部、大腿後部至小腿後外側及足背或足底，是自上而下的放射，但也有少數情況只有小腿及足背的放射痛。由於椎管內靜脈叢與腹腔及胸腔靜脈叢相通，並且沒有瓣膜，所以當腹壓增加如咳嗽、噴嚏、排便等腹壓增加的動作，可以使椎管內壓力增高而誘發坐骨神經痛。當站立或活動增加時，椎間盤突出加重或對神經根加重亦可誘發或加重坐骨神經痛，而休息卧位時則癥狀減輕，所以腰椎間盤突出症引起的坐骨神經痛特點是休息輕、活動重，白天重、晚上輕，這與腫瘤引起的坐骨神經痛明顯不同。

(二)股神經痛

顧名思義就是放射痛沿股神經走行，自腹股溝部至小腿內側及足內側。病人常述脛骨前方疼痛，這主要見於第3、4腰椎椎間盤突出和椎間孔型的第4、5腰椎椎間盤突出症。

(三)麻木

麻木的範圍與神經根受壓後出現相應皮膚支配區一致、這也是以協助定位及診斷的指標之一第4腰神經根受累時，小腿前內側麻木第5腰神經根受累時小腿外側及足背部麻木第1骶神經根受累時足底麻木及小腿後部麻木。

(四)間歇性跛行

多為神經根受壓後其血供發生改變，當行走一段距離後神經根充血，靜脈瘀滯，繼而發生神經根內壓增高和動脈供血不足，最後導致神經根缺血而產生疼痛及麻木癥狀。其癥狀特點為行走短距離後(數米至數百米)出現沿坐骨神經走行及分布區域的麻木疼痛，停止行走後癥狀緩解或消失，以後行走距離越來越短而緩解則越來越不明顯。彎腰、蹲下後此癥狀消失，騎自行車則不出現癥狀。這是因為騎車時彎腰前屈，此時腰椎管內容積加大，使神經根缺血癥狀緩解。間歇性跛行可以用一句話概括其臨床特點"騎車能騎40里，走路走不了200米。」間歇性跛行多見於腰椎管狹窄症，在腰椎間盤突出症中出現時說明神經根受壓較重，而局部炎症並不重。

(五)馬尾綜合征

多見於巨大中央型突出症(第4、5腰椎或第5腰椎、第1骶椎椎間盤)，主要是馬尾神經受損後出現大小便障礙，性功能障礙，會陰部麻木，可伴有腰骶部疼痛。

(六)肌肉無力及萎縮

神經根受壓後前根受累可出現肌肉無力及萎縮。由於四肢肌肉受多個神經節段支配，同時一個神經根又支配數塊肌肉，所以根性肌肉無力及癱瘓多累及多塊肌肉，但很少有整塊肌肉出現完全癱瘓及萎縮，這是由四肢肌肉的神經支配特點所決定的。但每個沖經根所支配的主要肌肉肌力改變及萎縮明顯，可由此推斷受累神經根。如第4腰神經根主要支配股四頭肌，第5腰神經根主要支配踇長伸肌及脛骨前肌，第1骶神經根主要支配腓骨長、短肌，所以第3、4腰椎椎間盤突出時多出現股四頭肌肌無力及萎縮，第4、5腰椎椎間盤突出時可出現腳背伸肌、踝背伸肌障礙無力，甚至足下垂，第5腰椎、第1骶椎間盤突出時出現足外翻受限，甚至腓腸肌肌無力。

(七)患肢怕冷發涼

由於神經根內除含有一般軀體感覺和運動纖維外，還有內臟運動和感覺纖維，所以在一部分病例可以出現內臟運動神經纖維損傷的癥狀，產生患肢血管舒縮障礙，表現為患肢怕冷發涼，這種冷由內向外，由骨、肌肉至皮膚，保暖多不能使之緩解，可伴有足部濕涼，膚色發深或蒼白。

（杜心如）