針灸多維視角辨治理論探討

劉兵，醫學博士，中國中醫科學院針灸研究所青年中醫學者。

從針灸辨治理論研究當前存在的諸多問題入手，以辨陰陽而治—據脈而刺、辨經絡（臟腑）而治、身形辨治、四海辨治及其他辨治等多個方面的視角，論述針灸辨治的相關規律與重要理論問題，提出人體複雜多維聯繫特點決定了針灸辨治的多視角與多向度，且每一種辨治之理法均具有相對獨立辨治意義。研究新認識：提出據人迎寸口對比脈診法辨陰陽而刺，是以針直接調陰陽（氣）的平衡；提出經絡辨治的5個思路來源，豐富其辨治內涵；創新性提出五體的「五體效應」與「五臟效應」；首次提出四海辨治理論等。

人體是一個複雜系統［1］，有著多維的認識視角。基於此，同一種病症，不同的醫者或同一醫者的不同階段，可有完全不同的治療方案，而疾病的治療卻可以從不同角度辨治而達到相同、相似，或相去甚遠的治療效果。既有針灸辨治理論雖儘可能呈現其特點或突出其特色，但仍存在諸多尚未解決的問題：

①對經典文獻中辨治規律總結不夠，原質認識挖掘不足，未能較全面揭示經典理論的關鍵核心問題。

②現有針灸辨治理論體系對針灸療法本身的特點體現不足，如體表刺激特點，方法多樣性及治療靈活性特點（針灸醫者臨床可隨時增減腧穴，不像內科一個處方若成則即時難以變更）等。

③對局部取穴針灸即可有效的依賴，以及某些重點腧穴的多維效應（如《黃帝明堂經》《針灸甲乙經》載太沖可治近50種病證）與腧穴泛控效應，導致臨床對辨治理論（尤其是其高層理念）本身的需求不夠；當然也與理論的模糊表達與「文獻化」呈現（即古代理論的現代詮釋不足）有關。縱觀古今相關文獻，結合現代針灸臨床實際來看，針灸辨治理論建立難度之大，其指導臨床效度之難，頗費思量。但其規律性內容的總結與研究，卻很有意義，並亟待加強。本文以「辨」為綱，就這一問題做初步探討。

辨陰陽而治，是將人體當下的狀態放在陰陽（平與不平，偏頗多少）的角度和高度來考量，而針刺的唯一目的是進行人體陰陽的糾偏使之平衡，這種辨治方法不關注癥狀與所病臟腑（即《素問·三部九候論》所謂「無問其病，以平為期」），而是直接針對陰陽（氣），當陰陽用針刺調平了，癥狀自然消失，臟腑自然復和。而判斷陰陽狀態的診查方法也僅是據脈—人迎寸口對比脈診法。

人迎寸口脈診法在《內經》多篇中均有論述，如《靈樞·禁服》《靈樞·終始》《靈樞·四時氣》等，其中，以《靈樞·終始》篇所載最為詳盡，其論述之要為：「凡刺之道，畢於終始……終始者，經脈為紀。持其脈口人迎，以知陰陽有餘不足，平與不平，天道畢矣。所謂平人者不病，不病者，脈口人迎應四時也，上下相應而俱往來也，六經之脈不結動也，本末之寒溫相守司也，形肉血氣必相稱也，是謂平人。」

根據下文「人迎一盛，病在足少陽，一盛而躁，病在手少陽……」以及「人迎一盛，瀉足少陽而補足厥陰……」等文字的記載，今列表1，表示如下：

由上述文字、表及《內經》相關論述來看，可以初步得出的結論有：

①人迎或寸口脈病之盛是與彼此脈動大小比較而言，與「人迎一盛」相類的表述如《靈樞·經脈》「人迎大一倍於寸口」。

②據《靈樞·終始》「持其脈口人迎，以知陰陽有餘不足，平與不平」，及《靈樞·四時氣》「氣口候陰，人迎候陽也」的觀點，表中人迎及寸口脈病所對應的「病在足/手×陽/陰」之形式表達，主要反映人體陰陽的偏頗（偏頗程度以手足三陰三陽計量），屬於辨陰陽範疇，而非傳統意義上的經絡辨證（即與經脈的循行或病候等無關）。

③陰陽的偏頗通過補瀉表裡陰陽經來糾正，如陽盛（一盛）陰衰可瀉具有一陽屬性的足少陽，補具有一陰屬性的足厥陰，依此類推。

《內經》還指出人迎寸口對比脈診法一者過大，或兩者俱大、俱小而不適宜針刺的情況，如《素問·六節臟象論》：「故人迎……四盛已上為格陽，寸口……四盛已上為關陰。人迎與寸口俱盛四倍以上為關格。關格之脈，贏不能極於天地之精氣，則死矣」；《靈樞·終始》：「少氣者，脈口人迎俱少，而不稱尺寸也。如是者，則陰陽俱不足，補陽則陰竭，瀉陰則陽脫。如是者，可將以甘葯，不可飲以至劑，如此者弗灸。不已者因而瀉之，則五臟氣壞矣」。

以人迎寸口對比脈診法為診斷依據的陰陽辨治，其理論體系在《內經》已建立十分完備，可惜後世醫家並未將其全面梳理及傳承，其理論認識與臨床應用在後續中醫發展史上幾近消亡。直到今天，該重要理論問題才陸續引起一些學者的關注［2］65-76，［3-8］，並且被極少數臨床醫者如祝華英［9］先生所實踐應用。值得一提的是，有醫者［10］認為人迎寸口對比脈診法實為雙手左右橈動脈的對比，即左手（關前一分）為人迎、右手（關前一分）為寸口，依此可辨別陰陽偏頗情況，並可精確判斷六經病及達到處方「一劑知，數劑已」的治療效果，這很值得研究、思考與實踐驗證。

2辨經絡（臟腑）而治

就現有文獻來看，經絡辨治與經絡理論的產生幾乎是同時出現的，最早來源於出土醫帛書（《足臂十一脈灸經》《陰陽十一脈灸經》）及醫書竹簡（《脈書》），理論完備於《靈樞》，是中醫最早的辨證方法，早於《傷寒論》的六經辨證。

作為針灸理論最基本及重要構成，經絡及其理論似應作為針灸辨治的主要切入視角，但有專家指出［11］，經絡辨證仍處於理論探討多於實際應用的狀態，其方法仍被淡化，眾多病症較多地沿用內科辨證施治體系。其實，經絡辨證對於臨床的實際指導意義很大，如治療肩周炎（肩痹）一病，若分經論治，如肩前痛取手太陰經魚肩穴（高樹中教授發現並命名奇穴，位置在魚際穴向拇指方向0.5寸赤白肉際處，即第一掌骨橈側全息對應部位）、肩上痛取手陽明經三間穴、肩後痛取手太陽經後溪穴，同時找准腧穴針入（找准條索狀物，筆者按：《靈樞·周痹》謂「故刺痹者，必先切循其下六經，視其虛實，及大絡之血結而不通，及虛而脈陷空者而調之，熨而通之，其瘛堅，轉引而行之」），皆能針入痛解或肩部活動立刻改善［12］58-61，經筆者實踐驗之，其療效之速及（加針足陽明胃經腧穴後）遠期康復效果，遠超肩周局部針灸治療。

經絡辨治不僅僅是人體縱向規律的總結與應用，它還包含經絡本身的氣血陰陽特點等。經絡辨治的思路來源主要有如下幾點：

①病痛（病變）部位的經絡循行歸屬（包括經別、經筋、皮部）判斷；

②據病變癥狀判斷何經脈病候（取五輸穴以治）或何絡脈病候（取絡穴以治）；

③據病情判斷氣血狀況而為何經所主，如《靈樞·根結》謂「痿疾者取之陽明」，痿症的發生多為氣血不足，筋肉失養，而「陽明常多氣多血」（《素問·血氣形志》），痿症即可辨為陽明經病，而治療則可「獨取陽明」（《素問·痿論》）；

④根據病變層次與特點，及經絡陰陽屬性而辨治，如「太陰主內，太陽主外」（《靈樞·營衛生會》），外證、表證可以從（足）太陽入手辨治；

⑤根據疾病發作或加重的時間辨經絡歸屬（經脈主時），然後取本經輸穴（五輸之輸）治療（《靈樞·順氣一日分為四時》：「病時間時甚者，取之輸」）；

⑥根據皮部「血絡」診查，辨所病經絡（何經所循行區），「視其血絡，盡出其血」（《靈樞·壽夭剛柔》）後，再「視其受病之經灸刺之」（《醫學綱目·頭風痛》卷十五）［13］。

辨明何經所病之後，針灸取穴的思路很多，可考慮「依經以探穴」及結合五輸穴特點、經脈起止穴、全息規律的應用等。

臟腑辨治主要是依據特徵性兼症（如咳嗽兼遺尿辨為膀胱咳）、一組相關症候群，及病變組織官竅的臟腑歸屬，來判定病在何臟何腑，而取穴針治的思路既可取以臟腑立論［2］95-98的腧穴如俞募穴、原穴、下合穴，也可以取相應本經腧穴治療；另有一種判別方法來源於對腧穴的診查，如俞募穴的陽性反應（如腹痛證，天樞按壓痛辨大腸，關元按壓痛甚辨小腸）、原穴的脈動與凹陷等［14］。《內經》關於臟腑辨治內容的論述頗為豐富，現代探討及臨床應用亦較多，本文不作贅述。

關於臟腑辨治與經絡辨治的關係，在「辨」上往往具有不同認識人體視角的差異性，在「治」上因於臟腑-經脈的一體關聯，可有取穴思路的一致性，也可以按不同腧穴立論來治。如針灸治療表證，臟腑辨治需從肺（經）入手，經絡辨治則需從（足）太陽入手（而肺與足太陽也存在相關性，為「別通關係」，此是後話）。再如鼻病，臟腑視角多辨為肺病（取肺之俞募或肺經腧穴治療皆可），而經絡視角可辨為手陽明、足陽明、足太陽等病（《靈樞·熱病》「苛軫鼻，索皮於肺」；《素問·熱論》「陽明受之，陽明主肉，其脈俠鼻絡於目，故身熱目疼而鼻干……」）。兩者的辨治思路對同一個病患均有較好的治療作用，臟腑辨治主要為「泛控」及「點控」，而經絡辨治主要為「線控」。

身形辨治的主要內容包括部位辨治與五體（皮、肉、脈、筋、骨）辨治，在《內經》多篇章均有散在記載。部位辨治中「辨」的內容比較簡單直接，就是立足於病變部位來認識（不考慮其所歸屬經脈或臟腑所主），而「治」的視角則很廣泛，主要有：

①患病局部針灸（如《靈樞·經筋》言「治在燔針劫刺，以知為數，以痛為輸」）；

②身體各處全息對應部位針刺（如《靈樞·五色》載「闕上者，咽喉也」，針闕上治咽喉痛效佳）；

③人體病患之交叉/前後/左右/上下對應部位治療（如《素問·繆刺論》巨刺、繆刺之法，及據《素問·陰陽應象大論》「故善用針者，從陰引陽，從陽引陰，以右治左，以左治右」之論等）；

④比類取象治療（《素問·示從容論》謂：「夫聖人之治病，循法守度，援物比類，化之冥冥，循上及下，何必守經。」），如肩三角肌外在形態可取象於鼻，三角肌正中點（董氏奇穴稱為「肩中穴」）或三角肌兩側凹陷（象形鼻孔）可治療鼻疾；再如，頭部疾患可取手指頭或腳趾頭的任意點刺激來治療，因指（趾）頭可取象於頭部。

關於五體辨治，《素問·痹論》載有五體痹之「辨」：「痹在於骨則重，在於脈則血凝而不流，在於筋則屈不伸，在於肉則不仁，在於皮則寒」，《內經》多篇又分別提出其「治」：

「病在筋……刺筋上為故……病在肌膚……刺大分小分……病在骨……深者刺，無傷脈肉為故」（《素問·長刺節論》），

「病在肉，調之分肉；病在筋，調之筋；病在骨，調之骨」（《素問·調經論》），

「在骨守骨，在筋守筋」（《靈樞·終始》），

「病在脈，調之血；病在血，調之絡；病在氣，調之衛；病在肉，調之分肉；病在筋，調之筋；病在骨，調之骨」（《素問·調經論》），

五體辨治的意義不僅僅在於局部治療（「以痛為腧」）及針灸層次，而更在於五體的五體效應，如筋病遠離病患部位刺相關之筋亦可產生治療效應（如男性前陰之「筋」病，可刺示指橈側之筋治之），即全身之筋（皮/脈/肉/骨）具有「共鳴」效應。

同時，刺中不同的組織結構，還有其相應臟腑效應，這一點在《靈樞·官針》篇所論最詳：「凡刺有五，以應五臟……半刺……以取皮氣，此肺之應也……豹文刺者……中脈為故……此心之應也……關刺者……盡筋上……此肝之應也……合谷刺……針於分肉之間……此脾之應也……輸刺……深納之至骨……此腎之應也。」《靈樞·九針十二原》提出：「皮肉筋脈，各有所處，病各有所宜，各不同形，各以任其所宜。」那麼，反過來說，若出現不同臟腑疾患取同一腧穴治療的時候，可以選擇在「治」上刺中不同組織結構，如心病取太沖可刺中太沖脈動處，肝病取太沖可刺中太沖筋上。

「四海」是針灸理論中頗具特色的一個內容，是指人體具有分別集合氣、血、水谷、髓4類物質與功能的身體組織或區域。《內經》對其發生病變有著明確的記載，且對其相應指向性刺激部位（輸、合）也有明確規定。如表2所示。

由上表不難看出，一組相關症候群可以非常清晰地辨為其中一海之病（有餘或不足），並有其對應治療。比如，臨床上治療表現為髓海有餘「輕勁多力，自過其度」的精神分裂症，於頭頂（即所謂「蓋」）散刺出血，及風府穴針刺用瀉法，具有較好的療效［12］63。

除以上辨治視角外，針灸理論中還包含營衛辨治、標本根結辨治、虛實寒熱表裡辨治、六淫七情辨治等思路與方法。

①關於營衛辨治，針灸有其自身特殊的立意與角度，前人相關討論已有不少，筆者在此僅探究其關鍵問題：其中，「辨」與中醫內科學相差無幾，「治」則頗有講究，如《靈樞·壽夭剛柔》所述「有刺營者，有刺衛者……刺營者出血，刺衛者出氣」，也就是說，針灸療法中凡刺血，或毫針針刺後出針出血的情況，均可視為調營，而並非一定刺中「脈」（儘管《靈樞·營衛生會》有「營在脈中，衛在脈外」之論）才是調營之病。

②關於根結辨治，首先對於「根」與「結」這對邏輯關係，學者們大都比較傾向於強調「根」的重要作用，強調其之於「結」具有根本性治療效應[15]，其實，「結」在「辨」中的意義重大—「根」是治療的一端，「結」是診斷的一端。如《靈樞·根結》謂「厥陰根於大敦，結於玉英，絡於膻中」，若「玉英」發生病變，或「膻中」壓痛，可診為足厥陰之病，治療可取大敦穴。

③關於六淫辨治，是僅需辨明所病病邪而治，而所對應的取穴及方法則可分別選用瀉火穴（或瀉火方法）、利濕穴（或祛濕方法）、祛風穴等，而這些選穴雖與臟腑經脈不無關聯，然與其腧穴部位特點更是密切相關，這在《素問·水熱穴論》等篇中均有體現。

針灸辨治，還有一些相對簡單的思維，今之臨床也頗常用，即：辨「症」而治和辨「病」而治，即根據發病主症或西醫病名，選取相關具有特異性效應的腧穴或方法治療。依症（及西醫病）而治的這種具有線性思維的針灸治療理論更易跨文化與跨學科交流與傳播，適合初學者及大眾教育推廣，在古代針灸歌賦中也常見。

不論中醫還是西醫視角，人體都是極為複雜卻又有規律可循的，當以不同的辨治視角採用針灸治療均取得佳效時，會讓我們對針灸療法，乃至對人體生命科學充滿敬畏。然若一個研究者或臨床家按照他所堅持的思路在研究或實踐中獲得了他所預期的結果或取得特別好的治療效果的時候，卻往往會執著於己見，而忽視甚或否認其他規律存在的可能性，甚或走進「盲人摸象」的誤區。認知的提升，在於先打破「我執」，站得遠與高一點兒去觀察與感受。謹以此，共勉之。

（致謝：感謝趙京生教授、高樹中教授、齊淑蘭教授對本文的指導）

[1]佘振蘇,倪志勇.人體複雜系統科學探索[M].北京:科學出版社,2012:105-115.

[2]趙京生.針灸經典理論闡釋[M].修訂本.上海:上海中醫藥大學出版社,2003.

[3]孫英霞.人迎寸口脈法經脈辨證意義的研究[D].南京:南京中醫藥大學,2001.

[4]高建芸,趙京生.人迎寸口脈法及其對針灸臨床的指導意義[J].中國針灸,2003,23(7):427-428.

[5]劉兵.表裡關係的經脈理論研究—基於兩種經脈模式認識的古代文獻理論分析[D].南京:南京中醫藥大學,2011.

[6]陳振華.《內經》人迎寸口脈法演變理論研究[D].南京:南京中醫藥大學:2011.

[7]王棟,常虹,劉兵,等.《黃帝內經》人迎寸口脈法的解讀與思考[J].中華中醫藥雜誌,2014,29(10):3059-3061.

[8]黃英恆,李瑞.《內經》與《脈經》人迎寸口脈法之辨析[J].中國針灸,2015,35(5):493-496.

[9]祝華英.黃帝內經十二經脈揭秘與應用[M].北京:世界圖書出版公司,1998:11-17.

[10]王偉.撥開迷霧學中醫[M].北京:中國中醫藥出版社,2014:42-51.

[11]趙吉平,陳晟.從「辨」與「治」談針灸臨床中辨證方法的擇宜而用[J].北京中醫藥大學學報(中醫臨床版),2012,19(5):1-6.

[12]高樹中.一針療法—靈樞詮用(修訂版)[M].濟南:濟南出版社,2007.

[13]劉兵.血絡診法及意義[J].中國針灸,2016,36(9):975-978.

[14]劉兵.腧穴診斷理論初探[J].中國中醫基礎醫學雜誌,2016,22(5):666-667,705.

[15]趙京生.針灸學基本概念術語通典[M].北京:人民衛生出版社,2014:289-291.

原載於《中國針灸》2017年6月第37卷第6期，版權歸作者所有。

推薦閱讀：