醫療損害責任糾紛熱點問題裁判標準與規範

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來源：燕大元照法律圖書（ilawbook）

作者：王林清 楊心忠

近年來，我國的醫療糾紛有愈演愈烈之勢，而不統一的醫療糾紛民事處理機制也給這場醫患博弈增加了懸疑和變數，使醫療糾紛的民事處理成為最捉摸不定的事情。為此，醫院管理、法律等專業領域的專家、學者在探索和尋找有效解決醫療糾紛的渠道上一直在不懈努力。今天推薦的文章是王林清、楊心忠法官對醫療糾紛案件中幾個熱點問題的整理、分析。

在病歷資料存在瑕疵的情況下，人民法院應當如何處理？能否用作鑒定依據？

實踐中，患方提出病歷中籤名的醫生與日常查房、開具處方的醫生不同；病歷中有體溫的記載，但實際上住院期間護士從來沒有為其測量過體溫；病歷中記錄的患者主訴與患者實際向醫生陳述的病情完全不一致；病歷中記錄的患者病床號、病案號、身份證號混亂；等等。這些質疑的真實性讓法官難以判斷，亦無法苛責雙方拿出有效的證據絕對地還原治療過程中的每一個細節，法官需要集中精力面對的問題是:現有的病歷資料是否真實可靠；是否能讓鑒定機構對醫院的醫療行為有一個明確的判斷；如果存在瑕疵，瑕疵到了什麼程度，是導致整個病歷資料都不可用了，還是把瑕疵部分摘除，剩餘病歷資料仍然可以作為鑒定依據？

對此，筆者認為，最經常適用的做法是單獨委託病歷評估或在鑒定之前先由專家評判瑕疵病歷是否會對後續的醫療過錯與因果關係鑒定產生實質性影響。另外，當通過文檢鑒定或病歷評估等判斷方式對存有瑕疵的病歷進行評判後，認為病歷僅僅是存在某方面的問題，如醫務人員未嚴格遵循病曆書寫規範，或恰恰能真實地表現不當醫療行為的實際情況，或病歷記錄無序、前後矛盾，體現出醫療管理秩序混亂等，並不影響病歷作為鑒定材料的，仍然可以繼續進行醫療過錯和因果關係的鑒定，但需要把有瑕疵的部分摘除，不作為鑒定材料，以此保證鑒定所依據的材料的真實性、客觀性。實踐中，有的病歷材料存在的問題已經不僅僅是瑕疵的程度。比如，經過文檢鑒定發現病歷中的關鍵部分被篡改，或經病歷評估發現病歷根本就是偽造的、病歷中許多重要部分已經被銷毀，等等。這時依據現有的病歷資料將無法對醫療行為進行客觀公正的評判，鑒定無法進行，應當終止鑒定；對此負有責任的當事人，應當承擔由此帶來的不利後果。

患者就醫後死亡，醫療機構未向患方提示屍檢，或者醫療機構提示後患方不配合屍檢的，將產生什麼樣的法律後果？

筆者認為，患者就醫後死亡，醫患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議，醫療機構未要求患者一方進行屍檢，導致無法查明死亡原因，並致使無法認定醫療行為與損害結果之間是否存在因果關係或醫療機構有無過錯的，醫療機構應承擔不利的法律後果。醫療機構要求患者一方協助進行屍檢，但因患者一方的原因未進行屍檢，導致無法查明死亡原因，並致使無法認定醫療行為與損害結果之間是否存在因果關係或醫療機構有無過錯的，患者一方應承擔不利的法律後果。

如果因患方的原因導致未進行屍檢，則醫療機構應當免責，具體可分為以下幾種情況:

（1） 如果醫療機構已經向患方提示了進行屍檢以及拒絕屍檢的風險後，患方仍拒絕屍檢，並自行處理患者屍體的，醫療機構則當然免除提示屍檢的責任。這一點是不言而喻的。

（2） 如果醫療機構已經向患方提示了進行屍檢以及拒絕屍檢的風險後，患方無故對此問題不明確表態，導致在此後的糾紛處理過程中，因患者屍體保存時間等客觀因素造成無法進行屍檢的，醫療機構也應當免責。因為在此種情況下，對於無法進行屍檢的責任，顯然不在醫療機構。

（3） 根據患者提供的信息，醫療機構無法與有權決定屍檢的人員取得聯繫，導致屍體由於存放時間過長，無法進行屍檢的，或者按照有關規定，醫療機構自行處理屍體後，無法進行屍檢的，也不應當由醫療機構承擔責任。

醫療損害責任的鑒定範圍如何認定？

我國《侵權責任法》將醫療損害責任劃分為醫療技術損害責任、醫療倫理損害責任、醫療產品損害責任三類。其中醫療技術損害責任是醫療損害責任的主要類型，是指醫療機構及醫務人員在醫療活動中，違反醫療技術上的高度注意義務，具有違背當時的醫療水平的技術過失，造成患者人身損害的醫療損害責任。主要體現在《侵權責任法》第54條、第57條、第58條、第61條規定之中。醫療倫理損害責任，是指醫療機構和醫務人員違背醫療良知和醫療倫理的要求，違背醫療機構和醫務人員的告知或者保密等義務，具有醫療倫理過失，造成患者人身損害或者其他合法權益損害時應當承擔的醫療損害責任。主要體現在《侵權責任法》第55條、第56條、第61條、第62條、第63條規定之中，包括侵犯患方的知情同意權、侵犯患方的隱私權、違法公開患者的個人信息、過度醫療致患者人身損害或者其他合法權益損害時應承擔的侵權責任等。醫療產品損害責任，嚴格來說應當稱為醫療物品損害責任，是指醫療機構在醫療過程中使用有缺陷的藥品、消毒藥劑、醫療器械以及不合格的血液等醫療物品，造成患者人身損害，醫療機構或者醫療物品的生產者、提供者、銷售者應當承擔的醫療損害賠償責任。主要體現在《侵權責任法》第59條規定之中。

與上述三類醫療損害責任相對應，在醫療損害賠償案件中，醫療技術損害責任鑒定是主要類型；醫療產品損害責任一般也需要進行鑒定；醫療倫理損害責任中部分情況需要鑒定，部分情況則無須鑒定。例如，在違法公開患者個人信息、侵犯患方隱私權的情況下，人民法院依據相應證據即可進行判斷，無須進行鑒定。

因此，筆者認為，鑒定範圍的主要內容是醫療技術損害責任鑒定，即醫療機構的診療行為有無過錯；醫療過錯行為與損害結果之間是否存在因果關係；醫療過錯行為在損害結果中的責任程度以及人體損傷殘疾程度。同時對醫療倫理損害責任中的醫療機構是否盡到告知義務，是否違反診療規範實施不必要的檢查亦可申請鑒定。另外，其他專門性問題也可申請進行鑒定。

審理醫療損害責任糾紛案件，對於需要委託醫療損害鑒定的，應由醫患哪一方提出鑒定申請？

關於醫療損害責任申請鑒定義務方的確定，依《民事證據規定》及《侵權責任法》的施行為區分，可分為三個階段。2002年4月1日《民事證據規定》施行前，我國的醫療損害賠償糾紛案件基本上採用過錯責任原則，侵權責任構成的四個要件全部由患方舉證。而那時有兩個重要的制度影響和制約著患方的舉證：一是醫療機構掌握病歷，不允許患方查閱病歷；二是當時醫療事故技術鑒定與法醫鑒定涇渭分明，法醫鑒定僅局限於傳統鑒定項目，鮮有涉及醫療問題的鑒定。而醫療事故技術鑒定委員會在地方衛生行政部門的掌控之下開展工作，鑒定結論為不屬於醫療事故的案件非常多，鑒定結論為醫療事故的案件少之又少。因此，在採取「誰主張，誰舉證」的舉證規則之下，患方獲得勝訴的可能性微乎其微。《民事證據規定》出台後，其第4條第1款第8項明確規定，因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關係及不存在醫療過錯承擔舉證責任。該規定明確了在醫療侵權案件中實行過錯推定和因果關係推定，從而確定了醫療侵權訴訟的歸責原則是過錯推定原則。體現在司法實踐中，只要涉及醫療損害賠償糾紛案件，法官就不假思索地適用過錯推定，即舉證責任倒置。在《民事證據規定》之後，國務院公布了《醫療事故處理條例》，該條例第28條強制性要求醫療機構在醫療事故技術鑒定中負有提交病歷資料的義務，如果醫方拒絕提交病歷，將面臨鑒定結果對其不利的後果。

《侵權責任法》實施後，對《民事證據規定》確定的醫療損害賠償糾紛案件的歸責原則及舉證責任分配又進行了變更。《侵權責任法》第54條規定，患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。關於此規定確定的醫療損害責任的歸責原則，通說均認為是過錯責任原則，條文中表述的「醫務人員有過錯的」，明確無誤地表明了這層意思。過錯責任原則反映到舉證責任上，即一般應由患者就醫療機構及其醫務人員存在過錯承擔舉證責任。舉證責任反映到醫療損害鑒定上，即一般應由患者申請進行醫療損害鑒定。但是，在《侵權責任法》第58條規定的三種情形下(即違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規範的規定；隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；偽造、篡改或者銷毀病歷資料)，推定醫療機構有過錯，舉證責任倒置給醫療機構，由醫療機構就不存在診療過錯負責申請鑒定。此外，在醫療機構主張減責、免責的情況下，醫療機構應就是否存在減責、免責事由承擔申請鑒定的責任。總體來說，《侵權責任法》關於醫療損害責任在歸責原則上，一般情況下適用過錯責任原則，特殊情況下適用過錯推定原則。

基於上述分析，筆者認為，人民法院認為需要委託醫療損害鑒定的，一般應要求患者一方申請鑒定。這樣既強調了患者申請鑒定的義務，又隱含了「一般」之外尚有醫療機構申請鑒定的例外。

節選自北京大學出版社《侵權糾紛裁判標準與規範》。

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