無效的癌症體檢

研究表明，除了少數情況外，對於普通人群進行的常規體檢項目幾乎不能有效降低癌症的死亡率。對於普通人群，如果沒有特殊的疾病風險，比如家族性遺傳疾病、長期吸煙等，很多體檢項目非但沒有益處，反而可能導致不必要的過度診斷和過度治療。

中國、美國、日本對於普通人群的常規體檢推薦項目差別很大。最嚴格、推薦項目最少的屬美國，最寬鬆、項目最多的是中國，日本介於兩者之間。 （CFP/圖）

隨著生活水平的提高，人們越來越重視健康了。普通人為了有健康的身體，除了注意飲食、堅持鍛煉之外，絕大多數人也會同意或者進行定期的健康體檢，很多單位也會提供每年一次的健康體檢作為員工的福利。這其中，最重要也是大多數人最在意的就是癌症的體檢，因為大多數人都知道這樣一句話：「癌症治療的關鍵是早期發現。」

這種防患於未然的健康意識當然是值得鼓勵的。但果真如此嗎？每年定期的體檢真的有助於防患於未然，能早期發現癌症嗎？對癌症的早期發現真的能提高治療效果，延長生命嗎？

1常規體檢差異大先看看各國推薦的常規體檢項目。北京協和醫院體檢中心的普通男性推薦體檢項目包括：血常規、肝腎功能、血脂、幽門螺桿菌、腫瘤標記物篩查、甲狀腺功能、糖化蛋白、尿常規、大便潛血、彩超（肝、膽、胰、脾、雙腎、前列腺）、心電圖、胸部正位片(X光)等等很長一列。女性還要加上乳透檢查(紅外熱成像檢查)、婦科陰道檢查、子宮雙附件觸診、白帶常規、宮頸超薄細胞檢測LCT、人乳頭瘤病毒基因分型檢測HPV。美國預防醫學專門委員會（USPSTF）和美國心臟協會、美國癌症協會是美國體檢方面最權威的學術機構，它們共同推薦普通男性（即沒有特殊疾病風險的男性）每年的體檢項目並不多，只有以下數項：1.量血壓；2.每4-6年測一次血脂；3.45歲後每3年測一次血糖；4.50歲以後大便潛血或腸鏡檢查以篩查大腸癌；5.前列腺特異抗原PSA（這一項USPSTF明確反對進行每年的篩查，而癌症協會認為在知情基礎上可以考慮進行，但不作為常規項目廣泛推薦），另外均推薦每年做一次肛門指檢；6.癌症協會推薦每年一次睾丸檢查以排除睾丸癌。其餘的像血尿常規、超聲波、心電圖、胸片都不作為常規體檢項目進行推薦。對於女性，它們的推薦則為：1.血壓、血脂、血糖檢查同男性；2.乳腺的鉬靶檢查（USPSTF建議50歲開始每2年一次；婦產協會推薦40歲後每年一次；最近癌症協會改為45歲以後）；3.宮頸塗片,21-65歲每年一次,3次陰性後改每3年一次；4.大便和腸鏡同男性；5.65歲以上每年測一次骨密度。美國癌症協會在2015年10月21日發布的最新乳腺癌篩查指南中，不再推薦乳腺觸診篩查（包括醫生檢查或自檢）。另外，對於吸煙的人，如果年齡介於55-80歲、有30（包年）吸煙史（即每天吸煙的盒數乘上年數超過30的）、現仍吸的，或者戒煙年數少於15年的，建議每年一次胸部低劑量CT掃描。戒煙超過15年的，或者有其他疾病導致肺部不可能做手術的人，不推薦。不吸煙的人，強烈反對每年進行胸部X光檢查，更不推薦CT檢查。另一方面，同為亞洲的日本厚生省推薦普通人每年的體檢項目包括：血圧、血脂、肝腎功能、血糖、尿常規。心電圖、血常規和眼底檢查只推薦給有比如心臟病、貧血風險的人群。而為了篩查早期癌症，日本的推薦體檢方案是這樣的：胃癌40歲以上每年一次胃鋇餐，或者如果條件允許，胃鏡檢查；大腸癌：40歲以上每年一次大便潛血；肺癌：40歲以上每年一次胸部X光檢查；乳腺癌：40歲以上每年一次乳腺鉬靶檢查加上觸診；宮頸癌：20歲以上每兩年一次宮頸刮片。可以看出來，中國、美國、日本三個國家對於普通人群的常規體檢推薦項目差別很大。最嚴格、推薦項目最少的屬美國，最寬鬆、項目最多的是中國，日本介於兩者之間。2爭議由來已久到底是什麼導致這麼巨大的差異呢？癌症的體檢為什麼不是越多越好、越早越好呢？比如乳腺的檢查，檢查總好過不檢查吧？其實，關於如何做常規體檢的爭議由來已久。各個國家的醫療機構，比如美國的醫生聯合會、內科協會、美國預防醫學專門委員會，日本的厚生省、日本消化器病協會、日本癌症協會都就這個問題爭議了好多年。那究竟為什麼會出現爭議呢？拿癌症的篩查體檢做例子說明。普通人的定期體檢，除了排除貧血、高血壓、糖尿病等慢性病之外，其實最主要也是最關鍵的就是癌症的篩查了。大多數人之所以熱心體檢，也是因為希望如果不幸患上癌症，能早期查出來，不是「早期診斷能提高生存率，改善預後」嗎？其實不盡然，因為體檢還涉及假陽性、過度診斷、過度治療的問題癌症的體檢是有利有弊的。益處是早期發現早期治療，因此減低癌症導致的死亡。弊端是假陽性和過度診斷、過度治療。所謂的過度診斷就是指本來不需要診斷的癌症，比如不會導致癥狀或者死亡的癌症，卻通過一些有侵害的手段進行了費時費力的診斷，甚至由此帶來不必要的併發症。癌症的篩查體檢的害處通常都被人為地淡化了，而它的好處卻被一再誇大。很多人理所當然地相信「癌症早期發現能改善預後」，其實沒那麼簡單。這句話對於進展過於快速的癌症就不適用，比如胰腺癌。通過每年體檢試圖早期發現胰腺癌的努力一直是失敗的，發現了通常就已經是很晚的了。而另一面，進展非常緩慢預後良好的癌症，比如前列腺癌，早期發現的價值非常微弱，反而有導致過度診斷過度治療的危險。甲狀腺癌也是如此。再比如，發病率極低的癌症就不適合定期體檢篩查。這是因為只要是醫學診斷，就可能出現假陽性，而假陽性是癌症篩查體檢有可能有害的原因之一。所謂假陽性就是檢查顯示陽性（有病）但實際是沒有病的。為了早期發現發病率極低的癌症，經過初期檢查後需要進行進一步更精密檢查的幾率就增高，也就導致假陽性的概率增高。低劑量胸部CT掃描對於長期吸煙的人篩查肺癌有效，但對於不吸煙、肺癌發病率很低的普通人來說會導致很多假陽性。出現了假陽性又會為了確診進一步做支氣管鏡或者活檢。而支氣管鏡和活檢是會帶來傷害的，也會有併發症，這就是所謂的過度診斷和過度治療。這樣一來，體檢的害處就超過了益處。這就是為什麼美國的肺癌協會等組織均不推薦拍胸片的原因。此外，撇開假陽性的危害不說，如果是發病率低的癌症，為了早期發現一個患者的癌症，就會需要對很多本不需要的人群進行體檢，這樣帶來的醫療資源的浪費也是一個嚴重的問題。3某些場合有效2015年1月斯坦福大學曾經在《國際流行病學雜誌》上發表了一個研究，回顧所有過去隨機對照實驗所研究的19種疾病39種篩查體檢項目，發現對於普通人群進行的體檢項目幾乎都未能降低死亡率，只有腹主動脈瘤的定期超聲篩查、乳腺癌的鉬靶檢查、大腸癌的潛血和乙狀結腸鏡檢查有效地降低了死亡率。再比如肺部的X光檢查，美國肺癌協會和癌症協會總結過去50年包括歐洲、亞洲數國的研究發現，常規的X光胸片檢查對於肺癌診斷率、發病率、死亡率、治療效果均無幫助。花費和收益不成比例，相反導致不必要的進一步的傷害性檢查，甚至手術。基於這些原因，現階段醫療發達的美國、日本對於普通人群推薦的常規癌症檢查項目只有大腸癌、宮頸癌、乳腺癌這些。前列腺癌是否有必要列入體檢項目仍然在爭論不休。而胃癌的常規檢查也只有日本、韓國、中國等幾個胃癌發病率很高的國家推薦。肺癌的常規篩查只對患病風險很高的老煙民推薦。所以早期發現早期治療也不總是正確的。更確切地說，應該是癌症的早期發現早期治療只是在某些場合下有效。舉例來說，比如卵巢癌。卵巢癌的常規篩查本來是符合常規體檢項目標準的，發病率高、進展速度有快有慢，早期發現的手段也存在，比如癌症標記物、超聲波檢查等。所以有些醫院也做卵巢癌的篩查體檢。為了證明癌症篩查體檢的有效性，最理想的辦法就是隨機對照試驗。簡單地講，就是將體檢的人群隨機地分成兩組，一組進行定期的癌症篩查體檢，另一組則不做體檢。對這兩組人群進行長期的追蹤觀察，最終的比較結果卻令人大跌眼鏡：兩組人群因卵巢癌導致的死亡率並沒有差別。2011年《美國醫學會雜誌》（JAMA）就發表了一項大規模的卵巢癌篩查體檢隨機對照試驗，對象是55歲到74歲的女性，一共有78261名。體檢項目包括腫瘤標誌物CA-125和經陰道超聲波。體檢人數為39105人，不接受體檢的人數為39111人，追蹤12.4年。結果發現，體檢組中因卵巢癌死亡的人數為118人（3.1/萬人），非體檢組為100人（2.6/萬人）。體檢的人群組死亡率反而高一些，雖然在統計學上沒有顯著差異。這個研究提示了卵巢癌的常規體檢是沒有意義的。相反，卵巢癌的體檢帶來了諸多的壞處。體檢組人群中假陽性（即體檢提示有卵巢癌，但最終沒有）的人高達3285人。而這3285個假陽性的人中，為了進一步確診進行了外科手術的有1080人。手術顯然是本不必要的。更糟糕的是，這1080個本不需要手術卻做了手術的人中，有163人因手術出現了嚴重的併發症。這是因為卵巢深處盆腔內，通常確診所用的組織活檢很難完成，所以在追加診斷如核磁共振也不能確定的情況下，就只好做卵巢摘除這樣的手術了。如果沒有進行卵巢癌的篩查體檢，比如對照組的人，也就不會引起後續的假陽性，更不會出現手術併發症了。再進一步簡單化，假設為了將100個卵巢癌導致的死亡降低到80，需要有4萬個人進行篩查體檢，其中有3000個人為假陽性，這3000個人中為了進一步確診有1000個人需要做手術，結果有150個人出現併發症。那這種體檢帶來的傷害就太大了，不能作為有效的體檢項目向公眾推薦。要想在將來作為常規的體檢項目，就必須提高診斷方法、診斷的靈敏度和特異性，比如開發出不需要做手術，不導致傷害也能做出診斷的手段。4個人如何選擇所以，針對癌症的體檢是否需要，是要均衡利弊的。雖然具體到個人，個人的價值觀和個人的風險因素（比如家族史）影響巨大，但對於普通風險的普通人群來說，是否推薦體檢，推薦哪些項目，就需要國家的醫療機構做出利弊的衡量後發布面向大眾的體檢指南了。根據世界衛生組織的數據看，現階段大多數國家都推薦大腸癌和宮頸癌的體檢篩查，胃癌的體檢基本局限在亞洲國家，而甲狀腺癌的體檢則幾乎都不推薦。更複雜一些的比如乳腺癌，各國則有微妙的差別。比如日本是推薦所有40歲以上女性每年都接受鉬靶檢查，而美國各個機構根據自己的試驗數據做出了不同的推薦。前面說了，美國預防醫學專門委員會USPSTF推薦50歲以上才做乳腺體檢，癌症協會推薦從45歲開始，婦產學會推薦從40歲開始。總之，都有向後推遲的傾向。這也正是近些年對於癌症篩查體檢的弊端得到廣泛認可的結果。簡而言之，對於普通人群，如果沒有特殊的疾病風險，比如家族有遺傳性的疾病，或者吸煙的煙民，很多體檢項目是沒有益處的，相反可能導致不必要的過度診斷和過度治療，甚至導致得不償失的因檢查帶來的身體傷害。依照各大權威機構的體檢指南做必要的檢查是最為合理也是最為有益的。具體到個人，比如有某些疾病的特殊風險，則最好跟專業的醫生商量後再決定需要做哪些體檢。因為作為普通人需要記住的是，體檢不是越多越好的，做多了可能不但無益，反而有害。
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