小小講堂——足跟痛及其相關解剖（一）

書屋理念--精通解剖 精確診斷精簡治療

足跟痛及其相關解剖（一） 來自小小書屋 00:00 17:52

小小講堂系列課程，依託於長春中醫藥大學附屬醫院軟傷推拿科，以課程的相關文獻、論文等為基礎，以科室學習內容為主，通過小小講師認真的整理、總結和備課後，在科室內部進行講授，後將質量高，主題好的課程內容進行反覆修改，形成了小小講堂系列課程。該課程主要包括音頻講解、文字描述、PPT展示等。希望通過該課程，介紹一些軟傷類相關疾病的解剖結構、病因病機及治療方法，普及解剖知識，傳遞精通解剖、精確診斷、精簡治療的書屋理念。

一、解剖

各位老師同學大家好，這次是小小講堂的第一次課，所以有講的不好的地方，還請大家批評指正。

今天我與老師同學們一起分享的是足跟痛及其相關解剖。首先說起足跟痛，大家想到的就是跟骨骨刺，但其實足跟痛與跟骨骨刺的關係是一直存在爭議的。研究表明，跟骨骨刺是提示足跟痛的一種獨立信號，它意味著產生足跟痛的可能性會明顯增高，但跟骨骨刺的寬度、長度和朝向等指標與足跟痛的嚴重程度是沒有直接關係的。那麼到底有哪些原因會導致足跟痛呢，接下來，我與老師同學們一起來了解一下。

（首先做一下讀音上的區分，把「跖」讀成zhe，與趾分開。）

我們先來了解一下足骨，足骨共由26塊骨頭構成，分為7塊跗骨，5塊跖骨和14塊趾骨。7塊跗骨包括跟骨，距骨，足舟骨，骰骨，內側楔骨，中間楔骨和外側楔骨。有一句口訣為「一二三楔骰內舟，上距下跟後出頭」，描述的就是7塊跗骨的位置結構。5塊跖骨的遠端基底部呢有兩個凸起就跖骨頭，14塊趾骨除大母腳趾有兩節趾骨外，其餘四趾均有3節趾骨。還有一個特殊結構是我們在接下來需要了解到的，它叫載距突，載距突呢是跟骨內側向外凸起的一個結構，顧名思義，它承受著距骨方面的重力，也是跟舟韌帶的附著處。

下面我們來了解一下足弓，足弓由跗骨，跖骨的拱形砌合，以及足底的韌帶、肌腱等具有彈性和收縮力的組織共同構成的凸向上方的弓，可分為縱弓和橫弓。足弓的主要功能是使重力從踝關節經距骨向前分散到跖骨頭，向後傳向跟骨，以保證直立時足底支撐的穩固性。足弓這種形態的維持呢依靠的是骨骼本身的形狀和韌帶及肌肉的力量。足弓由許多上寬下窄的特有形狀的骨塊構成的骨弓，若正常穩固，一經負重，便適當的降低，使重力傳導至韌帶，當韌帶達到了適當緊張時呢，足的內、外肌肉便開始收縮來協助韌帶維持足弓的結構。所以我們說骨骼構成足弓的第一道防線，韌帶是第二道防線，肌肉是第三道防線。

縱弓分為內側縱弓和外側縱弓。內側縱弓在足的內側緣，由跟骨、距骨、舟骨、3塊楔骨和內側第1～3跖骨構成，弓背的最高點為距骨頭。於前支點為第1～3跖骨小頭，後支點為跟骨結節。此弓曲度大，彈性強，適於跳躍並能緩衝震蕩。外側縱弓在足的外側緣，由跟骨、骰骨及第4、5跖骨構成，骰骨為弓的最高點。前、後支點分別為第4、5跖骨小頭和跟骨結節。此弓曲度小，彈性弱，主要與直立負重姿勢的維持有關。

再說一下韌帶，有許多韌帶參與足弓的構成，比如楔跖韌帶，舟楔韌帶等大多基本都是保持關節的穩定，我說幾個比較與足弓關係密切的韌帶。首先是足底跟舟韌帶，又稱彈力韌帶，它起自跟骨的載距突，止於舟骨底部，載距突呢我剛才介紹了它是向內側凸起的骨性結構，承載了距骨的重力，所以他是防止距骨下榻和內傾的重要結構，保持了內側縱弓的穩定；還有足底長韌帶，也有叫做跖長韌帶，呈帶狀的四邊形，它的作用同樣是維持足的縱弓；跖骨頭短韌帶，它連接了五個跖骨頭，防止了跖骨頭的分離，支持諸跖骨所形成的橫弓。

下面我們介紹一下足跟痛，足跟痛是指跟骨結節周圍慢性勞損所引起的以疼痛，行走困難為主要表現的一種病症。它的病因病機從中醫上講可以分為兩個方面，其一，是因勞累過度致使足跟部筋骨損傷引起足跟痛；其二，肝腎虧損是造成足跟痛的重要因素，腎主骨，肝主筋，中年以後肝腎之氣不足，肝腎功能漸衰，腎虛無以生骨，肝虛無以養筋，筋骨退化，腎經又繞行與足跟，在受風寒濕邪的侵襲而導致足跟痛。從西醫角度講，因為跑跳過度，鞋底過硬，局部硌傷，引起脂肪墊，滑膜的損傷，表現為脂肪墊的充血腫脹，滑液的滲出增多，囊壁增厚，骨膜增厚等病理改變，導致足跟痛。腰椎生理曲度消失，扁平足，是人體的重心移至足跟，或由於過度運動牽張展肌，趾短屈肌及跖筋膜，是跟骨結節附著處反覆受到牽拉引起炎症，產生足跟痛。

首先解釋一下為什麼腰椎生理曲度消失的人為什麼容易導致足跟痛呢？因為腰椎生理曲度消失的人，他的骨盆是後傾的，所以人體的重心也是向後移的，是跟骨的壓力增加而容易產生足跟痛。扁平足的人又為什麼容易產生足跟痛呢？我剛才介紹過，足弓的主要功能就是使人體的重力從踝關節經距骨向前分散到跖骨頭，向後傳向跟骨，它的整個受力情況就如圖一所示，而扁平足的患者他的足弓是降低的，我們把扁平足的足弓極限的想像成一個平直的狀態，此時人體的重力在足部的受力就如圖二所示，我們也就知道為什麼扁平足的人容易產生足跟痛了。

下面看一下足跟痛的分類，足跟痛呢可以分為跟下痛，跟後痛和跟骨病，跟後痛可以有跟後滑囊炎，有跟後滑囊炎、跟腱止點撕裂傷、痹症性跟痛症，Haglund畸形。跟下痛主要有跖筋膜炎、跟骨下滑膜炎、脂肪墊炎、腎虛性足跟痛、神經源性足跟痛等。跟骨病可以有跟骨骨髓炎、骨結核，良性腫瘤或惡性腫瘤的產生，但跟骨病不屬於筋傷學範圍，我們就不討論了。

首先看一下跟後滑囊炎，足後呢共有兩個滑囊，一個位於皮膚與跟腱之間，叫跟腱後滑囊；一個位於跟腱與跟骨後上角之間，稱跟骨後滑囊。跟後滑囊炎是指上述滑囊的積液、腫脹，產生炎性反應。一般40-60歲多見，一般男性多於女性。它的病因呢可以是外傷、慢性勞損、感染或骨刺的刺激均可發生。從病理上可分為外傷性、感染性和慢性勞損性三種。外傷性滑囊炎主要是外傷的長期刺激，如長途跋涉、奔跑、跳躍，使跟腱周圍受到反覆的牽拉、摩擦，而引起滑囊炎。感染性滑囊炎主要由急慢性炎症所引起。慢性勞損性則是跟腱、滑囊的退行性改變，加之平常穿的不合適鞋的後跟反覆摩擦，導致滑囊的慢性發炎，而產生跟後痛。它的主要表現是在跟腱附著部位腫脹、壓痛，走路時因鞋的摩擦疼痛加重，跟骨後上方有軟骨樣隆起。表面皮膚增厚，皮色略紅，觸之有囊樣彈性感，局部壓痛明顯。X線檢查多無異常。

第二個呢是跟腱炎，跟腱是由小腿三頭肌肌腱合併而成。長約15cm，約起始於小腿中下1/3部，主要功能為使足跖屈，並是機體行走、跑跳的主要肌力傳導結構。跟腱炎的病因一般是因為跟腱在運動過程中承受了反覆過度的牽張力，承受了過度的負荷，使跟腱產生了勞損、細微挫傷或撕裂，進而出現無菌性炎症。扁平足人群同樣會使跟腱炎的發病率增高。因為人體在行走過程中，我們會完成一個足跖屈的過程，也就是腳尖著地，後跟抬起的這個動作，這個動作他是需要兩個部分共同完成的，其一是小腿三頭肌和跟腱的牽拉，其二是跖趾關節的屈伸活動，扁平足的人由於足弓的降低，他的跖趾關節的屈伸活動角度是不足的，所以就需要小腿三頭肌和跟腱的代償，這種長時間的代償會使跟腱緊張，容易引起跟腱炎。跟腱附著處疼痛，腫脹，壓痛，足尖著地無力，足跖屈抗阻力減弱，肌腱兩段受到擠壓時會有強烈疼痛或者壓痛。當病變惡化，肌腱會腫大，在病變區域出現結節。X線檢查無異常發現。

第三個是Haglund畸形與Haglund綜合征。Haglund畸形是指跟骨後上方的異常骨性突起。這種異常的骨性突起導致跟骨後滑囊的壓力增加，引起跟骨後滑囊炎，骨突反覆與跟腱摩擦撞擊造成跟腱末端病，瀰漫性腫脹的跟骨後方軟組織又會壓迫皮膚，使跟腱與皮膚之間壓力增大，誘發跟腱後滑囊炎，這一系列的表現統稱為Haglund綜合征。Haglund畸形的疼痛以跟骨後方的慢性鈍痛開始，運動和穿窄小或硬幫的鞋子時加重，發展為足部主動或被動運動的持續性腫脹、疼痛。跟骨後上方的增生肥大也會影響穿鞋。Haglund畸形可以通過影像學來檢查，可以看X線來參考跟骨外側角FPA，以及MRI發現異常的骨突和跟腱的損傷程度。跟骨外側角是指跟骨後上方與水平面所成的角度，正常情況下是在60度以內，如果大於75度，則提示跟骨後上方有異常骨突的可能。這就是異常的骨突。這是MRI，我們可以看到異常的骨突，和跟腱的高信號影，提示了跟腱的損傷。

下面看一下跟下痛，首先是跖筋膜炎。跖筋膜，又稱足底筋膜，是位於足部跖骨與跟骨之間的筋膜組織，是維持足弓的重要結構，起自跟骨結節，向前止於跖骨頭，分為五束，大致呈三角形。它是足弓重要支持之一，主要功能是維持足弓的高度，保持正確的步姿，在運動的時候來承受足部的張力，提供扭力，同時還能吸收地面的反作用力，起到避震的作用。現代醫學認為，當跖筋膜承受了超過其生理限度的作用力時，這種反覆長期的超負荷就會誘發炎症，形成纖維化，導致跖筋膜炎。嚴重時呢就會產生跖筋膜鈣化，就是在跖筋膜炎的基礎上，跖筋膜攣縮引起跟骨附著處持續性的牽拉損傷，韌帶和筋膜的纖維不斷地被撕裂，人體為加強此處的強度，就引起附著處鈣鹽沉積和骨化而形成跖筋膜的鈣化或者是骨刺。同樣無論是扁平足還是高弓足的患者都容易罹患該病，因為不管是扁平足長而緊的筋膜還是高弓足短而緊的筋膜，都是跖筋膜為一個緊張的狀態，容易產生炎症。X線檢查在跖筋膜跟骨附著處可能有鈣化，其形類似跟骨骨刺，但跖筋膜的鈣化顯得平而小，且沿著跖筋膜的方向發展，不像跟骨骨刺突向皮下。

第二個病是跟下滑囊炎，跟下滑囊位於跟下脂肪墊與跟骨之間。長期站立在硬地面上工作者，或跟部受過挫傷者，則可使滑囊產生滲出。充血，出現慢性炎症刺激。它的癥狀是走路或站立時跟下疼痛較明顯，跟骨結節下方可有腫脹，局部有壓痛，按之可有囊性感。

第三個脂肪墊炎，跟墊是跟骨下方由纖維組織為間隔，以脂肪組織及彈力纖維形成的彈性襯墊；青年時期，跟墊彈力強，可以吸收振蕩。老年時，跟墊彈力下降，跟骨在無襯墊的情況下承擔體重，嚴重時可形成瘢痕及鈣質沉積，就會引起足跟痛。本病與走路多、負重、體質下降、近期體重明顯增加、鞋底薄有關。壓痛點在足跟正中點靠後一些，特點是坐一會突然站起時或睡醒覺後起床時著地疼痛明顯，活動後會明顯減輕，原因是炎症刺激的疼痛隨著足跟與地面的擠壓使血流增快，炎性物質被部分帶走，疼痛緩解。休息時炎性物質又再產生及積存，故再次著地還會疼痛。觸診可見跟下脂肪失去彈性，且變薄，且觸摸到受損的脂肪墊時，我們會有那種碎沙樣的感覺，有時可經過脂肪墊觸及跟骨結節，在脂肪墊中央有明顯壓痛。X線檢查有時會有脂肪墊的鈣化。

神經源性足跟痛，神經源性足跟痛與脛神經相關。脛神經由坐骨神經分出，沿腘窩中線垂直下降，過比目魚肌深面，下行與小腿後群肌肉，與脛後動脈一同穿過分裂韌帶，進入足底，在此處，脛神經分為足底外側神經和足底內側神經。跟部的皮膚感覺除公認的脛神經的跟內側支以及腓腸神經的跟外側支外，同樣受足底外側神經和足底內側神經的支配。所以神經源性足跟痛就與這些神經的卡壓有著直接的關係。足底外側神經的卡壓主要有兩個位置，一處就是足底外側神經的第一分支，小趾展肌神經，它通過大母展肌與足底方肌的內側頭之間，特別是當大母展肌腫脹或者是此處的跖長韌帶肥厚時，壓迫了小趾展肌的神經主幹而產生了足跟痛；還有一處是在跟骨結節的內側，足底外側神經由垂直走向變為沿足底走行的水平走向，尤其是在跟骨骨刺以及足底筋膜炎發生時容易卡壓分布在此處的小趾展肌神經骨膜支，而產生足跟痛。足底內側神經的卡壓多發生在踝管內穿出屈肌支持帶處以及跟管內發生卡壓產生足跟痛。神經源性足跟痛多是慢性起病，活動後加重，有休息痛或者夜間痛，最典型的就是Tinel征，也就是有沿神經走行的叩擊痛。

還有一些疾病容易產生足跟痛。比如產後足跟痛，婦女產後氣血虛弱，加之她不注意的話，比如還在穿高跟鞋，硬底的鞋子，或者受寒涼之氣，而是原本虛弱的足部肌肉得不到休息而產生足跟痛。跟骨骨骺炎，該病多見於6～14歲的少年兒童，由於過多跑跳或運動不當所致。跟骨高壓症，多見於中老年人，由於跟骨內壓力增高而產生的跟骨疼痛。

小小講師：錢鑫

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