史上最實用教程：惡性胸腔積液的處理

惡性胸腔積液，又稱癌性胸腔積液、惡性胸水，是腫瘤常見且難以控制的併發症，是疾病晚期的標誌。臨床上一旦出現惡性胸腔積液，則意味著疾病已到晚期，患者生活質量將顯著下降，中位生存時間不超 3 月。

因此，治療的目的主要在於有效地控制積液，緩解呼吸困難，提高患者生存質量治療，延長生存期。

大部分實體瘤胸水需要局部治療才能改善癥狀，控制胸水以達到緩解病情，提高生活質量的目的。

排液＋胸腔內藥物治療：最常用及首選方法。

（1）胸腔穿刺抽液

為緩解癥狀的有效方法，但單純抽液胸水控制率低，大多數在 1～3 天內複發，且反覆抽液致蛋白質大量丟失（4 g/100 mL）。首次抽液量可在密切觀察下適當增加，為配合胸腔注葯，應儘可能抽盡液體。

（2）內置胸腔引流管

既往胸腔粗管引流操作較複雜，損傷較大，癌性胸水者拔管後傷口難癒合，現已不提倡採用。細管引流（外徑 3～5 mm）操作簡便，損傷小，易注葯，現在較廣泛使用，拔管指征：引流量 < 150 mL/天，胸片顯示肺復張。

穿刺或抽液過程中，如患者發生咳嗽、氣短，除了警惕氣胸外，還應注意因胸腔內壓力減低、壓縮肺重新膨脹，功能未恢復的肺血管充血、通透性增強導致的肺水腫。

此時，應停止引流或抽液，上吸氧、用利尿劑，患者癥狀緩解後的第 2 天再次引流或針刺抽液直至將胸水盡量引流乾淨。

由於長期置管引流導致大量蛋白丟失，促進全身情況惡化，增加氣胸、胸腔感染和多房積液的危險，故應該配合胸腔用藥。

常用硬化劑或化療葯治療惡性胸腔積液，機製為抗腫瘤及抗胸膜粘連。

化療敏感的腫瘤包括乳腺癌、SCLC、精原細胞瘤及淋巴瘤的胸腔積液全身化療有效，大量胸水患者可單純抽液後行全身化療。如果患者 KPS 評分低，用單純內置胸腔引流管引流，同時避免一次引流過多胸水，致縱隔擺動和復張後肺水腫。

（1）化療葯：常用博來黴素、多柔比星、米托蒽醌、順鉑、阿糖胞苷、依託泊苷、氟尿嘧啶、絲裂黴素，可配合熱療，毒性小，一般為發熱、噁心、骨髓抑制。

（2）胸膜硬化劑：如四環素、滑石粉、強力黴素等，有效率高，但副作用大，藥物來源有限。

（3）生物製劑：如 IL-2、INF、TNF 等，副作用小。

博來黴素是治療惡性胸腔積液最有效的藥物之一，有效率 83% 左右。其無骨髓抑制和免疫抑制作用，緩解期長，局部刺激性小，對肺組織無毒性，患者耐受性良好，不影響患者同時接受聯合化療。

用藥方法：30～40 mg/m2 IP，用靜脈穿刺置管技術，首先將靜脈用管置入胸腔內引流，盡量將胸水引流乾淨，然後將 50～60 mg 博來黴素溶於 50～60 mL 注射用水或生理鹽水注入胸腔內，用肝素帽將封閉導管。

囑患者每 5 分鐘變換一次體位，持續 20 分鐘以上，以使藥物與胸膜腔均勻接觸。

觀察 5～7 天后如胸水不再產生可拔掉導管，如胸水又產生或增多，可再次抽胸水並注葯 1 次 。該技術在臨床上使用即簡單又安全，可以較長時間留置、反覆引流及治療，具有臨床推廣價值。

IL-2 治療的有效率為21%～95%，與癌腫有關。非小細胞肺癌患者惡性胸腔積液控制率約為 62%。

用法：100～300 萬 IU/次，每周注射 1 次，連用 2～4 周。選用胸腔穿刺或胸腔導管閉式引流盡量抽盡胸水後，將 IL-2 溶於 10～20 mL 生理鹽水中，然後將藥物注入胸腔內。

胸腔內給葯前半小時可給予非那根 25 mg 肌注、解熱鎮痛葯如消炎痛 25 mg 口服以減輕胸腔給葯後引起的寒戰、發熱不良反應。

關注「腫瘤時間」，對話框回復「胸水」可下載《精品教程：胸水診斷治療 PPT》。

編輯：張小熊

圖片作者 ：Jagijt Khosla

轉載和投稿聯繫：zhangying@dxy.cn