汪芳教授：舒張性心衰的診斷與治療

舒張性心力衰竭（diastolic heart failure，DHF），目前稱為EF值正常的心衰（HFpEF）。其主要內涵為收縮功能正常（即左心室收縮末壓力和容量負荷正常），鬆弛性和順應性明顯減低，為維持正常的左心室充盈，左心房平均壓明顯升高，並導致肺淤血、水腫，出現了典型的充血性心衰癥狀和體征。舒張性心衰可與收縮功能障礙可同時出現，亦可單獨存在。

一、舒張功能的生理與病理生理

舒張功能可以保障心臟接受足夠的靜脈迴流，收縮功能可使足夠血液攝入動脈以滿足機體需要。收縮/舒張功能的正常運行還需要各部分的協調一致。近半數新診斷心力衰竭的患者LV整體EF值正常或接近正常。這類患者被診斷為「舒張性心力衰竭」或「EF值正常的心力衰竭」（HFeEF）。

1、舒張功能的生理

舒張期為主動脈瓣關閉（收縮末期）至二尖瓣關閉（舒張末期）的過程，可分為4個時相，對應心電圖T波的終點到QRS波起始處，期間左心室壓力迅速降低。

舒張功能正常時，舒張早期心室迅速主動鬆弛抽吸血液，完成60%~70%的充盈量；舒張中晚期在正常心室充盈壓（主要指心房平均壓）狀態下心室能充分被動舒展，接受容納其餘30%~40%的充盈量。而且隨運動負荷增加，上述充盈量能隨之增加。舒張功能主要取決於鬆弛性（主動）與順應性（被動）兩個因素，還與心房和心室收縮功能、左右心室相互作用、心包限制、胸腔內壓等多種因素有關。

鬆弛性是指心肌纖維恢復至收縮前長度和張力的性能，需要耗能（占心肌能耗15%）。鬆弛性異常的原因包括左心室後負荷升高、心肌缺血及心肌運動不同步，表現為左心室壓下降減緩及左心室壓下降曲線斜率變小。順應性是指舒張中晚期心肌（心室腔）在血流慣性和心房收縮作用下被動伸展（充盈）的性能。順應性減退的原因包括左心室肥厚與心肌纖維化，表現為心室壓力較快上升及左心房壓相應增高。

2、舒張功能障礙相關的心室形態及功能

LV肥厚是引起舒張功能障礙的重要原因之一。通過測量LV壁厚度可判斷LV舒張功能及充盈壓，病理性肥厚的心肌會引起LV鬆弛減慢。舒張功能障礙時還會出現LA壓力增高及內徑擴大。

3、舒張功能減退臨床癥狀的發生機制

左心室充盈受限，左心房壓力升高引發肺淤血/肺水腫；心室迴流減少導致心輸出量下降；心室僵硬度增加妨礙CA灌注，導致心肌缺血缺氧。總之，舒張功能減退到一定程度，可以引起與收縮功能減退相同的臨床表現——充血性心力衰竭。

二、舒張功能的超聲評價方法

1、二尖瓣血流頻譜

在二尖瓣血流頻譜中，E峰代表快速充盈期，A峰代表緩慢舒張期，正常E/A值＞1。心肌鬆弛功能異常時，E峰減速時間（DT）延長（正常值：160~240 ms）。E/A將左室舒張功能損害的程度分為4型3級：正常型；左室鬆弛性減低型稱為I級，E/A＞1,DT延長，NYHA分級相當於I、II級，左房壓正常或輕度升高；假性正常化型稱為II級，E/A＜1，DT正常，但NYHA分級II到III級，左房壓中度升高，這時就需要其他的超聲指標幫助判定；限制性血流頻譜型相當於左室舒張功能障礙III級，E速度顯著快於A速度且DT縮短，這是由於左室僵硬度增加，左房壓升高，舒張早期房室間跨瓣壓差迅速急劇減低所致。

50歲後隨年齡增加室壁鬆弛和順應性自然減退而導致E/A比值價下降，55歲後E/A多＜1。為提高診斷特異性，可採取E/A＜0.75作為正常下限。反之，當高齡出現大於1或接近2時應高度警惕舒張功能異常。

二尖瓣血流頻譜受心率和心律影響，心率明顯增快或房顫心律時可能出現單峰。若二尖瓣本身存在不同程度的狹窄和反流等瓣膜病變，則無法得出確診的血流頻譜改變。

2、組織多普勒成像

組織多普勒成像是目前最常用的檢測手段。E』可用來校正二尖瓣口血流頻譜的假性正常化。E/e』可預測LV充盈壓，＞15時，LV充盈壓增高；8~15時應結合超聲其他指標；＜8時LV充盈壓正常。但瓣環鈣化、外科成形環、二尖瓣狹窄、人工瓣膜置換的患者E』速度通常減低，不宜採用E/E』。

舒張功能異常的患者用力時需提高LV充盈壓以維持足夠的LV充盈和每搏輸出量。鬆弛性正常時，E和E』速度成比例升高，E/E』比值不變或降低。鬆弛性受損時，E』值顯著低於E值，E/E』比值升高。該診斷標準尤其適用於靜息狀態下舒張功能輕度異常伴LV充盈壓正常，但卻出現難以解釋的勞力性呼吸困難的患者。

對此類患者檢查思路可總結為：①了解患者年齡、性別與基礎疾病；②二維超聲觀察左室肥厚及左房大小（面積及腔徑）；③二尖瓣前向血流頻譜檢查；④E/A大於1時可懷疑假性正常化，行組織多普勒檢查；⑤疑難病例結合肺靜脈血流頻譜和二尖瓣彩色M型血流傳播速度。

三、舒張性心力衰竭的診斷

2013年ESC指南及2014年中國指南推薦舒張性心衰診斷標準為，患者應有典型的心衰癥狀與典型的心衰體征；LVEF正常或僅輕度降低（＞45%），且左心室未擴大；存在相關的結構性心臟病（如左室肥厚、左房增大）和/或舒張性心功能障礙；無心瓣膜病，並可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型心肌病等。

EF值正常心衰的診斷模式可簡單歸納為1+1+1：第一個1是指患者確有心衰癥狀或體征（排除心臟瓣膜病、縮窄性心包炎和其他非心臟疾病）；第二個1 是患者左室射血分數（EF）＞45%，左室舒張末期容積指數（LVEDI）＜97 ml/m²；第三個1指需有客觀的實驗室診斷依據而且診斷依據的積分需要達到1分。舒張性心衰的實驗室診斷分為有創和無創兩種。

四、舒張性心力衰竭的治療

舒張性心衰的治療與收縮性心衰治療相似，但禁用正性肌力藥物。

此外，還可採取IABP、機械通氣、血液凈化治療與心室機械輔助裝置的非藥物治療手段。