真實病例，臨床容易忽視的問題之一：圍術期心梗

作者：一葉飄零

來源：掌上醫訊

患者術後即刻突發心梗進而心跳驟停，是圍術期的延續還是術後新發？

最近我們院一個87歲的老年女性，由於外傷導致下肢骨折，卧床10多天後，行雙髖關節置換，術前肺部炎症嚴重，肺儲備率差，平時有不穩定心絞痛的癥狀。

由於該患者腰間盤癥狀突出明顯，平時自述腰痛，因此儘管肺部炎症嚴重，還是考慮採用全麻，由於全麻後可以維持一個理想的心臟負荷以及氧供，對於心臟是有好處的，但是術後預計拔管困難，決定帶管送往ICU繼續後期治療。

術中生命體征比較平穩，但是臨近手術結束時刻，血壓開始急劇下降，心率上升，在補液，大劑量血管活性藥物的維持下好轉穩定，監護儀上的心電圖一直保持正常，未發現異常，於是緊急轉往ICU。

轉入ICU即刻，生命體征平穩，之後開始急劇血壓下降，心率出現劇烈波動，20分鐘後出現心跳驟停，經過心肺復甦生命體征恢復後，心電圖出現心梗的跡象，遂急查心損標記物，12導聯心電圖，證實了心梗的發生，於是急診行支架治療，避免心肌細胞進一步大面積壞死，在導管室患者又一次心跳驟停，再次心肺復甦成功，最後患者在經過近半個月的治療後，康復出院，這個一波三折的病例，還是給我們留下了不小的疑問！

患者術後即刻突發心梗進而心跳驟停，是圍術期的延續還是術後新發？

經過諮詢多位心內科同事後，認為這例患者應該是術中就發生了心梗，這類患者屬於圍術期心梗，今天，我們就來講講這個「圍術期心梗」和我們常見的臨床上的心梗有何區別。

什麼是圍術期心肌梗死

圍術期心梗(PMI)最容易發生於術後前三天，這幾天也是血栓最容易形成的，相關可能機制有

①粥樣硬化斑塊破裂而致血小板活化、血管活性物質釋放、血栓形成以及部分或完全阻塞所造成的管狀動脈血流減少

②穩定斑塊能急性轉化為不穩定斑塊，不穩定斑塊由於炎症或交感神經興奮所導致的應激而脆弱易於破裂。

③外科手術中的多種應激反應，有大面積冠狀動脈斑塊的患者更可能發生急性冠脈綜合征。

圍術期心梗與我們平時的心梗有什麼區別？

根據世界衛生組織（WHO）制定的診斷標準，對於外科手術患者，PMI的診斷要求至少符合下列3個條件中的2項：

①缺血性胸痛：

平時的心梗患者，劇烈的胸痛往往伴隨著劇烈的循環波動，在高血壓、心率增快的情況下發生，而PMI不僅相當一部分心肌缺血/心肌梗死發生在正常的血壓和心率水平，而且胸痛發生率低，且疼痛常被鎮痛藥物和麻醉藥物所掩蓋。因此使得準確判斷圍術期心梗困難重重。

②心電圖動態改變：

常規重症監測導聯ST段變化趨勢與12導聯心電圖相比，僅能在3％的高危術後患者中檢測出存在缺血。多數缺血事件發生於V2~V4導聯，而非監測導聯。這也就是即使術中發生心梗，我們在監護儀上也未必能發現，因此病房中患者劇烈胸痛，我們及時查一個12導聯的心電圖也許就能發現心梗的苗頭，而術中的心電監測卻往往難以發現心梗的苗頭。

③血清心臟標記物升高：

CK-MB在非外科手術患者中的敏感度為77％~92％，特異度為100％；在外科手術患者中的敏感度為60％~75％，特異度為80％~95％。肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白I特異性高，但是由於不能及時檢測，因此術中容易漏診。

正是由於和我們平時的心梗有著種種不同，不注意判斷便有出現誤診的可能，同時加上對於圍術期心梗（PMI）的認識不足，有可能導致嚴重的後果之一，文獻中就有報道將圍術期心肌梗死誤診為急腹症，由於對圍術期心肌梗死經驗不夠，將腹痛為主要表現的急性心肌梗死誤診為急腹症，結果雪上加霜，導致患者死亡。

發生圍術期心梗的高危險因素有哪些

①高危手術類型：較大腹胸部和頭頸部手術，血管外科手術和老年人的手術，尤其是主動脈與其他大血管手術，外周血管手術，預計時間較長、涉及大量體液丟失或失血的手術。

②高危的手術時機：心肌梗死6～8周內手術危險性大，3個月內大手術死亡率約40％。心絞痛發作愈頻繁，手術危險愈大。不穩定型心絞痛PMI發生率為25％~35％。

防治圍術期心梗應用哪些藥物更加有效？

①抗血小板藥物

無論是接受急診PCI治療、溶栓治療，還是未接受任何再灌注治療，阿司匹林聯合ADP受體阻滯劑的雙聯抗血小板治療是所有STEMI患者抗栓治療的基石，但是雙抗藥物應用時間的長短還存在爭議

②抗凝藥物

對於PMI，普通肝素為最佳選擇，因為它容易被魚精蛋白拮抗。但是治療時要根據ACT調整劑量，特別是PCI手術操作時間長並且需要追加劑量時。而無論在動脈鞘管拔除前還是拔除後，均不建議術後繼續肝素化。

③他汀類藥物與β受體阻滯劑

應用β-受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)和他汀類等藥物對於PCI患者的治療也是一個很好的選擇。

他汀類藥物對接受PCI的患者具有心臟保護作用，可有效降低PCI術後不良心臟事件的發生率。而PCI術前應用β受體阻滯劑能夠減少PCI術後心肌型肌酸激酶同工酶的釋放而保護心臟，降低術後胸痛癥狀複發率及術後中期病死率，改善患者預後。

參考文獻

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