心臟瓣膜置換術後抗凝治療須知

由於人工瓣膜與血液接觸容易引起血小板凝聚,形成血栓,嚴重者可能發生血栓脫落,造成各臟器血管栓塞,導致偏癱、失語、下肢動脈栓塞等,甚至會卡住人工瓣葉,使瓣膜不能開啟,導致心衰或猝死。故換瓣術後非常重要的環節就是恰當的抗凝。抗凝不足易引起血栓栓塞等惡果,抗凝過量,則導致出血,主要有鼻出血、牙銀出血、胃出血、血尿、月經不止等。所以抗凝是關係生命的大事,一定要與醫護人員密切合作處理好。1.抗凝葯及其使用:(1)目前抗凝葯主要有華法林。華法林口服抗凝,60kg體重患者,一般需要每日1次3mg左右的華法林(國產每片為2.5mg,進口每片為3mg)。但不同的患者對抗凝葯的靈敏度不一樣,故需要定期抽血化驗凝血酶原時間及活動度。(2)華法林經胃腸道吸收，90%以上與血漿蛋白結合,經肝臟代謝,服藥後12小時開始發揮作用，48小時達到高峰作用,血漿半衰期為44小時。每天服用1次抗凝葯經5-7天方可達到穩態,所以應每隔5-7天再改變維持劑量。停葯後5-6天凝血酶原時間恢復正常。嚴重出血時,可使用維生素K對抗華法林作用。口服維生素K後經12-24小時凝血酶原時間恢復正常,靜脈注射維生素K後只需3-5小時凝血酶原時間恢復正常。(3)華法林首次使用應於術後24-48小時拔除心包、縱隔引流管後,一般首次劑量為2片(5mg),以後根據凝血酶原時間及活動度的動態變化調整劑量。(4)凝血酶原時間正常值為12-14秒,活動度在80%以上。瓣膜置換術後，應維持凝血酶原時間為正常值的1.5-2.0倍(一般在18-24秒)或活動度為35%-45%。現在WHO(世界衛生組織)提倡口服抗凝劑檢測的國際化標準,即國際標準比值比(INR)。瓣膜置換術後應控制INR在2-2.5之間。(5)如凝血酶原時間超過正常的2倍或活動度低於30%，可減少用量的1/4或1/8；如活動度低於25%或凝血酶原時間高於30秒，可停用1次，第二天化驗後再調整。每次調整劑量後4-5天要測凝血酶原時間或活動度。(6)如服藥劑量過大，要注意密切觀察。如出現鼻阻、牙眼出血、血尿、黑便、腹內出血表現(腹痛)、顱內出血表現(昏迷)等出血徵象,要立即到醫院化驗,減量或停服華法林,必要時可注射維生素K對抗,或輸血、血漿、血小板等。(7)如出現瓣膜音質變鈍,出現心功能衰竭、偏癱、失語、肢體動脈栓塞疼痛等症,要複查凝血酶原時間及活動度,如確診有血栓形成,要增加抗凝藥劑量。(8)一般華法林維持劑量在3mg左右,但個體差異很大,如使用6mg華法林後還不能達到滿意的抗凝效果,表明患者對華法林不敏感,應加用其他抗凝劑,如使用阿司匹林等,每天加用1-2片,同時應監測凝血酶原時間及活動度。(9)患者在住院期間，可根據需要由醫生決定測定凝血酶原的時間或活動度,經一段時間摸索找到適宜的維持量,可改為3-5日測1次;如再經3-4次測定仍穩定,可改為每周1次;如3-4次測定很穩定,可延長為半月1次。依次類推改為1月、3月或半年。即使條件差,也應每半年測1次,防止出現血栓栓塞或出血現象。如調整劑量後，應在4-5天內再測1次，至穩定後，再適當延長測定的間隔時間。2.食物、藥物及其他疾病對抗凝效果的影響：（1）食物的影響：富含維生素k的食物能降低抗凝葯的效果。以下為富含維生素k的食物，每100g乾燥食物中維生素k的含量為，菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、豌豆2.8mg、胡蘿蔔0.8mg、番茄0.6mg、馬鈴薯0.16mg、豬肝0.8mg、蛋0.8mg。雖然以上食物富含維生素K,只要平衡飲食,定期有規律地測定凝血酶原時間及活動度,是可以調整好抗凝藥劑量的,不必特意地偏食或禁食某種食物。（2）藥物的影響:增強抗凝藥物作用的藥物有:①廣譜抗生素,可減少腸道產生的維生素K,②阿司匹林、安妥明、磺膠葯、丙磺舒等可以與華法林競爭血漿蛋白結合點,使後者的遊離血葯濃度增加;③液體石蠟可以減少維生素K的吸收;④氯黴素、甲硝唑、甲氫米呱、乙醇等可抑制降解華法林的酶類,使華法林濃度相對增加;⑤苯妥英鈉、甲苯、磺丁脲具有相同的代謝途徑;⑥阿司匹林和醋氨酚具有抗凝協同作用;⑦水楊酸類、保泰松、氯丙嗪、苯海拉明等具有干擾血小板功能作用;③奎尼丁、甲狀腺素、苯乙雙胍、安妥明具有加強抗凝葯作用。降低抗凝作用的藥物:①消膽胺在腸道可與抗凝葯結合;②催眠葯、利福平、灰黃素具有提高肝內酶類活性,加快華法林代謝的作用;③雌激素和口服避孕藥可使血中凝血因子含量增加。（3）其他疾病的影響:腹瀉、嘔吐可影響藥物吸收,心功能衰竭或原發性肝臟疾病均可減少維生素K合成,同時降低華法林的代謝率,華法林的用量應減少。3.換瓣術後出血和血栓栓塞的處理:(1)輕度出血,如皮膚淤斑、牙跟出血,可根據凝血酶原時間及活動度的測定結果減少華法林用量(減少1/4或1/8)。(2)明顯出血,如鼻出血,血尿,可停用華法林1~2天,同時立即到醫院測定凝血酶原時間及活動度,逐漸調整。(3)嚴重出血,如咯血、嘔血、顱內出血,要立即靜脈注射維生素K120mg,待出血停止後觀察1~2天,再重新抗凝。(4)危重患者出現貧血，應使用全血、新鮮血漿或凝血因子,以增強凝血功能。(5)正常女性在月經期,經量不多,抗凝葯不變;如月經量輕度增多,可減少華法林用量;如出血量很多,可靜注維生素K止血；如月經失調,持續不斷,應服用調經藥物;極少數大量出血者,需作子宮切除。4.換瓣術後能否生育:風濕性心臟病患者換瓣術後心功能和體力恢復很好,可以結婚。婚後要注意維護好心功能。女性患者婚後應該避孕,因為妊娠和分娩會加重其心臟負擔,而且在分娩時可能由於抗凝而引起大出血,造成生命危險。但因堅持生育等原因導致懷孕後,要及時到有心外科的中心醫院就診,在醫生的指導下根據情況決定是否繼續妊娠。肝素分子量大,動物實驗及體內實驗均顯示其不能通過胎盤,沒有致畸作用,而其他口服抗凝劑可能通過胎盤,導致嬰兒畸形,因此,肝素應作為娃振時抗凝的首選藥物