中國腎性高血壓管理指南

腎臟是調節血壓的重要器官，腎臟實質性病變和腎動脈病變引起血壓升高稱為腎性高血壓。腎性高血壓的病理生理機制、臨床表現和治療與普通高血壓人群有所差異。

治療時機和控制目標

1、啟動降壓治療時機

一旦高血壓診斷確立（即血壓> 140/90 mmHg)，推薦CKD（慢性腎病）患者無論是否合併糖尿病，應在生活方式調節的同時啟動降壓藥物治療。60～79歲老年人血壓> 150/90 mmHg應開始降壓藥物治療；≥80歲高齡老人血壓> 150/90 mmHg，可開始降壓藥物治療。

2、血壓控制目標

總體控制目標

建議CKD患者血壓控制目標為<140/90 mmHg，合併顯性蛋白尿（即尿白蛋白排泄率> 300 mg/24 h)時血壓可控制在≤130/80 mmHg。

在患者能耐受的情況下，推薦儘早血壓達標，並堅持長期達標。評估血壓是否達標的治療時間為2～4周，達標則維持治療；未達標需評估患者治療依從性和可能影響血壓控制的合併用藥，並及時調整降壓用藥方案。當時用降壓藥物治療CKD患者時，應定期評估和檢測以預防體位性頭暈和體位性低血壓。

特殊人群血壓控制目標

1） 糖尿病：建議合併糖尿病的CKD患者血壓控制在< 140/90 mmHg，如耐受，患者血壓目標可以再適當降低為< 130/80 mmHg。尿白蛋白≥30 mg/24 h時血壓控制在≤130/80 mmHg。

2） 老年患者：建議60～79歲老年CKD患者血壓目標值< 150/90 mmHg；如能夠耐受，血壓目標< 140/90 mmHg。≥80歲老年人血壓目標值< 150/90 mmHg，如果可以耐受，可以降至更低，避免血壓<130/60 mmHg。

3） 兒童患者：間隔2-4周、不同時間3次以上測量收縮壓和（或）舒張壓大於等於同年齡、性別及身高兒童青少年血壓的第95百分位數(P95)可診斷為兒童高血壓。

4）血液透析患者：全球腎臟病預後組織（KD0QI）指南提出透析患者血壓控制靶目標為透析前血壓< 140/90 mmHg，透析後血壓< 130/80 mmHg。

5）腹膜透析患者：建議腹膜透析患者控制血壓於140/90 mmHg以下，年齡>60歲的患者血壓控制目標可放寬至150/90 mmHg以下。

6） 腎移植受者：KDIGO建議腎移植受者控制血壓≤130/80 mmHg。

降壓治療

1、非藥物治療

CKD患者高血壓的非藥物干預包括：

1）低鹽飲食：推薦非透析患者鈉鹽（氯化鈉）的攝入量為5～6 g/d，透析患者鈉鹽攝入量<5 g/d

2）控制體重：維持健康體重 (BMI 20～24 kg/m2)，應避免體重過低和肥胖

3）適當運動：推薦非透析CKD患者在心血管狀況和整體可以耐受的情況下，每周運動 5次，每次至少30 min

4） 飲食多樣：根據蛋白尿、腎功能、血鉀、鈣磷代謝等情況具體調整飲食，適當攝入蔬菜、水果，減少飽和脂肪及總脂肪攝入

5） 限制飲酒量或不飲酒

6） 戒煙：明確建議患者戒煙，提供戒煙諮詢

7）調整心理狀態：如確診心理疾病，應專科正規治療

2、降壓藥物治療

降壓藥物治療目的是通過藥物降低血壓，延緩腎功能減退和終末期腎臟病的發生，預防或延緩心腦血管疾病（腦卒中，心肌梗死、心力衰竭等）以及心血管死亡。

降壓藥物使用的基本原則如下：

1）標準劑量起始

2）根據血壓分級和心血管風險分層決定單葯或聯合藥物起始

3）優選長效製劑

4）個性化制定治療方案

常用降壓藥物的應用原則

1）RAAS阻斷劑：RAAS阻斷劑包括ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑（AA )和直接腎素抑製劑 (DRI)。

①ACEI和ARB: CKD患者無論是否合併糖尿病，推薦ACEI和ARB作為優選降壓藥物，尤其出現蛋白尿後更加推薦。

②AA：難治性高血壓患者聯合降壓藥物治療時可以考慮使用AA，可以改善降壓效果。

2）CCB ：CCB分為二氫吡啶類與非二氫吡啶類，臨床上常用於降壓的為二氫吡啶類CCB。二氫吡啶類CCB降壓療效強，主要由肝臟排泄，不為血液透析所清除，治療腎性高血壓沒有絕對禁忌證。

3）利尿劑：特別適用於容量負荷過重的CKD患者，與ACEI或ARB聯用可以降低高鉀血症的風險，因此，利尿劑常作為聯合降壓治療藥物。

4）β受體阻滯劑：臨床上適用於伴快速性心律失常、交感神經活性增高、冠心病、心功能不全者。

5）α受體阻滯劑：α受體阻滯劑一般不作為降壓治療的首選藥物，多用於難治性高血壓患者的聯合降壓治療。

腎性高血壓的發生涉及多個發病機制，往往需要聯合使用兩種或兩種以上降壓藥物。常用的兩葯聯合降壓治療方案包括ACEI或ARB 二氫吡啶類CCB、ACEI或ARB 噻嗪類利尿劑、二氫吡啶類CCB 噻嗪類利尿劑。ACEI或ARB可抑制二氫吡啶類CCB引起的RAAS激活和下肢水腫等不良反應，二者聯合降壓效果增強，不良反應減少。

參考文獻：

[1]中國醫師協會腎內科醫師分會,中國中西醫結合學會腎臟疾病專業委員會.中國腎性高血壓管理指南2016（簡版）.中華醫學雜誌.2017,97(20):1547-1555

[2]商悅軍，李傑，張娜，呂東陽. 腎性高血壓患者首劑應用降壓藥的臨床護理體會[J].實用臨床醫藥雜誌，2014,20（18）:114-118.

[3]Meyers K E, Cahill A M ,Sethna C .Interventions for pediatric renovascular hypertension [J]. Curr Hypertens Rep,2014,16(4):422

說明

作者：徐艷朵（河南宏力醫院）