烏丹星：醫養結合與老年長期照護的中國探索之路

2017清華養老產業高端論壇於4月21日-23日在清華大學成功舉辦，來自政、學、研、產的各界領導和專家60餘位，百餘名媒體記者，來自全國各地、港澳台地區以及美、英、日、新加坡等國家的兩千餘位嘉賓，共同探討養老行業發展趨勢、解讀產業政策、金融對養老的助力與變革，以及養老服務產業如何通過與健康、養生、旅遊、文化、健身等產業融合得到良性發展。

2017.04.21

主論壇：最權威的解讀

地 點：清華大學大禮堂

演講嘉賓：烏丹星

烏丹星

澳大利亞Monash大學 醫學博士

民政部養老服務業專家委員會 委員

中國社工聯合會職業技能認證中心 主任

醫養結合與老年長期照護的中國探索之路

要點

大健康產業發展模式

醫養結合發展現狀及問題

老年長期照護的中國之路

各位上午好

剛才清華大學—蓋洛普聯合發布的數據非常有意思，既然老年人最關心的問題，76%-77%是醫療問題，我今天就回歸自己的本行，我是學醫出身的，所以今年的選題就選了醫養結合與老年長期照護問題。這個問題之所以這麼受關注，跟中國老人的特點有關係，或者說亞洲的長者特別怕死，不是一般的怕死。我們家住在4樓，它寫著3A，不能有「4」這個字，對生死觀、死亡教育，這是中國的空白點。過去沒有，未來能不能有？不知道。這個問題跟未來的產業發展方向有直接關係。

首先，我作為醫學院畢業的學生，這麼多年對醫學的理解，希望可以把醫學的脈絡跟今天要談的醫養結合和長期照護進行梳理。

二十一世紀的醫學面臨非常大的挑戰，第一個就是老百姓對醫學的不信任，為什麼檢查、為什麼開這麼多的葯，他不信任，也避免不了一定要去。作為醫學工作者、研究者和醫生，我們的思考也是非常複雜的。我們怎麼樣讓老百姓滿意？這是巨大的社會問題，不是醫和養的問題。

在我上大學讀書的時候，我們對人類死亡的原因有這樣的歸納：人無疾而終是非常小的比例，絕大多數人都是得病而死的。所以，我們對疾病這件事，對細菌、病毒有非常強的抗議，有非常強的排斥感。事實上，從人類歷史發展的脈絡來看，最開始人類確實是由於傳染病而導致大片死亡。自從發現了青黴素、抗生素之後，這樣的傳染病得到了控制。1969年，在小兒麻痹疫苗產生之後，美國的衛生署長說這個時候可以把傳染病的書合上了。但是，不到半個世紀，愛滋病、瘋牛病、非典、禽流感瘋狂的肆虐，人類對它束手無策。現在人類死亡的三大原因並沒有感染性、傳染性的疾病，而是癌症、心血管和腦血管疾病。

這個人類歷史發展脈絡告訴我們，把看病吃藥、殺死細菌病毒作為醫學的核心內容，產生了非常大的問題，或者說進入了永遠無法解開的陷阱。因為任何一個微生物、病原體在我們身上寄存，本身它並不對人類產生任何危害。它從一個正常的微生物轉為致病微生物的過程是有條件的，是由於環境和很多因素所造成的。這個因素跟我們人類自身的生活方式是息息相關的。所以，當它跟我們共生的時候，吃一點我們消化剩下的殘渣來生存，跟我們形成共同體，而我們的目標就是殺死、殺死、殺死。它為了抗爭人類對它種族滅絕式的殺，它要為自己的生存而戰鬥，所以它在人體，包括在自然環境當中和人類展開了一場艱苦卓絕的戰鬥。

在這個戰鬥當中，我們的手段方法就是葯。我在2001年剛剛回國的時候就在生物製藥的企業做了五年。在藥物研發當中面臨一個問題，我們研究出一代，它就變異。然後我們生產二代，然後繼續生產三代。作為醫藥的研發，我們研發一個新葯，耗費12年的時間、10億美金，一個變異可以在12秒發生。所以，終有一天，人類將無葯可用。

作為人類，我們的醫學發展出路到底在哪裡？一個方面，我們是加大研發，加大高端設備，加大新葯的研發，繼續抗爭。另一條選擇，我們跟自己身體內以及環境內的微生物和諧共處，好說好商量，你不要讓我致病，我也不殺死你。這是人類必須面臨的選擇。

就這兩者來講，跟體內以及周遭的微生物和諧，這是健康管理。而力求通過殺死病毒，這是疾病管理。所以，我們現在做的是疾病管理，不是真正的健康管理。

2017清華養老產業高端論壇 烏丹星博士作主旨報告

疾病管理的目標是病。通過什麼找病？體檢，哪個符號上了下了，就認為有病。有病就吃藥，中國的葯吃不了就找進口葯，最後什麼葯都不好使，燒香拜佛。

這個時候，我們要解決的問題是怎麼樣不得病、得病以後怎麼樣治，我們對自身沒有任何深刻的了解。而健康管理針對的不是疾病，而是衰老。一個人，隨著年齡的發展，生理、心理、病理方面的衰老，吃藥以後，人體和病原體之間的戰鬥，這是我們要重點關注的。我們要研究的問題是怎麼樣延長中年期，縮短衰老期。也就是，最後不行的時候，直線下來，結束生命是最簡單、最好、最科學、最完美的。這是我們人類需要追求的目標。

現在的疾病管理，全民體檢，一個方法，自己不懂，醫生說什麼是什麼，盲目跟風，而真正的健康管理一定是研究個性化的問題，自己器官到底能用多少年。人類生命設計了120年，我們用70多年，未來可能有80年、90年，剩下那些年哪兒去了？是因為器官功能維護出現了問題，跟汽車的保養是一個道理，造得狠就早報廢。這是真正健康管理要解決的問題。

傳統觀念必須徹底改變——提高健康素養迫在眉睫

所以，傳統的觀念必須改變，全面提高健康素養是中華民族面臨的問題。美國是用100塊錢養生，50塊錢買保險，10塊錢看病，1塊錢搶救。中國是1塊錢養生，10塊錢吃藥，50塊錢看病，100塊錢搶救。在生命最後的18個月，把一生所有的積蓄全部花掉。

美國上世紀中葉，由於經濟高度發達，美國的慢病高發，大量的醫療設備研發、新葯層出不窮，也是這樣一些製藥公司來遊說政府進行高端研發，最後的結果是老百姓看不起病、買不起葯，跟今天的中國是一樣的。後來是因為保險機構，為了保險客戶減少理賠，請專業醫生為客戶做健康管理、做諮詢，慢慢的開創了健康管理的先河。美國政府發現是很好用的，從保險機構的客戶健康管理模式進入全民健康管理模式。經過三十年的努力取得巨大的成功，全美有超過1000多家健康管理公司，美國3億多人，一半多是在健康管理機構當中享受健康管理服務。

健康管理1:9原則

美國經驗告訴我們，90%的企業或個人通過健康管理醫療費用降到原來的10%，相反就是醫療費用上升90%，所以健康管理的一九原則就是這樣出來的。

健康管理對於任何企業或個人都是一成和九成的關係

90%的企業或個人通過健康管理，醫療費用可以降到原來的10%

10%的企業或個人沒有進行健康管理，醫療費用比原來上升90%

中國處於上個世紀中葉美國：不得不面對的現實

我們現在面臨的形勢和美國上世紀中葉一樣。由於經濟發達、生活富裕，我們的富貴病，很多問題都出來了。中國的解決辦法到底是什麼？我們是一個全球濫用抗生素最高的國家，每個人每年感冒一兩次，每次花100塊錢，感冒經濟每年是3000億。

中國的醫患關係，大家非常清楚，是面臨巨大挑戰的。中國的出路必將走的是保健革命。什麼是保健革命？醫院之外一定有第三方的管理機構和公司，醫生之外一定有綜合性的管理專業人才，護士之外有各種養護、照護、營養，藥物之外有各種食療等等，一定是走保健革命之路。

中國：必定走「保健革命」之路

1、醫院之外

——第三方管理公司或機構

2、醫生之外

——具有綜合知識專業人才

3、護士之外

——各種養護、照料、營養

4、藥物之外

——各種食療、葯膳、體療

醫學模式轉變與健康產業

回顧醫學模式的轉變，從十九世紀的傳染病，到二十世紀的疾病醫學，到二十一世紀的全人醫學。在全人醫學的時代，我們做的是從出生到死亡的整體的全生命周期的健康管理，由此產生了我們今天所說的大健康產業。

生命周期與健康產業

醫療需求和康復需求，是老年人需求圖譜中需求頻次高、剛性程度高、且容易形成入口效應的需求，是養老產業必要補充。 ①②③：醫療板塊、康復板塊、養老闆塊，三者互動，既能實現用戶資源及醫療相關資源共享，又能提升用戶體驗，並能提升資源效用（如，共用病例等醫療檔案，既能完整了解用戶，又具備提升診斷治療準確性的可能，且提高了診療效率。 ④：教育板塊，作為醫療、康復、養老闆塊的前端人才資源供給，為三大板塊緩解行業緊缺資源，未來可能成為三大板塊發展的重要競爭力。

一、大健康產業發展模式

大健康產業是二十一世紀中國非常重要的，在國民經濟發展當中將會佔有一席之地的重大的產業。總理說到2020年的健康產業要達到8萬億，現在是5萬多億。

大健康產業——構成

大健康產業——產業鏈

健康產業到底包括什麼？傳統的健康養生「老三樣」，醫院醫療、藥品、保健品和醫療器械。大健康產業又增加了「新三樣」，旅遊養生、健康管理和康復護理。大健康產業的維度從狹窄擴大到更廣、更深的範圍。它的產業鏈關係，前端健康體檢、健康管理、健康教育，中端急性醫療、治病，後端是養生、美容、康復管理、健身等等。

大健康產業——10大發展模式

大健康產業，可以歸納十種發展模式：

1、健康產業集群—健康城

國外比較典型的案例是迪拜、日本的神木、美國波士頓。所謂的健康城的概念是一個健康集群。從這樣一個數據看一下波士頓的健康城有醫院635家，診所和醫療中心1141家。每一年有三四百萬人參觀，有這麼多醫護人員和學生，為波士頓的醫療健康產業貢獻超過70%。

中國未來也有很多波瀾壯闊的「健康城」。但我們看到的只有「城」，沒有「健康」。健康城最核心的業態是研發機構、醫療機構和全方位的輔助配套。所以，不要輕易冠健康城這個名。因為你只有城，沒有健康。

2、傳統葯業（保健品、醫療器械）延伸

模式特徵：該模式往往適用於有核心技術優勢或者在某健康產業細分行業具有強勁競爭力的企業，他們以醫藥、保健品、醫療器械或健康服務等為載體，依託企業的技術優勢形成核心競爭力，根據產業的關聯性向產業鏈的上下游進行產品的延伸或擴散式延伸形成系列產品；或者使品牌裂變，採取多元化的品牌延伸，構建一種全方位立體化的健康產業延伸模式。比如雲南白藥、慈銘體檢等健康企業均採用此模式。

3、旅遊合作模式

4、商業地產合作模式

嫁接養生養老。現在的特色小鎮，包括綠城的，一定要有一塊養老，這也是商業地產當中要配的。

模式特徵：該模式是在地產開發中，嫁接了康體產業或者養生、養老、康復等理念，增加了商業地產的賣點，此類地產或賣或租，往往面向中、高收入人群。這些地產項目往往會選擇在環境優美的自然景區或者具有特色度假資源的地區；有時會依託城市中心的核心醫療資源，在大城市的中心地段進行嵌入性的地產開發，興建高端養老社區。目前北京澳洲康都療養健身地產項目、北京燕達國際健康城、烏鎮雅達國際健康產業園都採用這種模式。

5、政府合作模式

6、電子商務模式

7、醫養結合模式

8、社區綜合健康服務模式

過去這些服務都在醫院，現在只把高端技術留在醫院，現在全部分出來。牙醫出來了，分娩出來了，將來檢查出來了，化驗出來了，X光出來了。未來這些小的，在社區層面是可以落的，而不都是在大醫院。社區健康綜合服務模式應該是未來的一個趨勢。

現在的藥店已經不是傳統的藥店，葯妝店裡30%-40%都是在賣日用品，很敞亮，有喝咖啡的地方，有閑聊的地方。徹底改變了傳統模式。

9、健康服務組織模式

健康管理公司+保險公司

通過會員制，我的健康歸你管，我沒生病的時候進行健康管理，我生病的時候你安排去醫院，我病後你安排我去康復護理，一直到社區和回家，有問題再返回來。支付健康組織和保險公司轉結，我並不管任何事情。這是中國未來健康管理的重要模式。健康管理不是單純的體檢，體檢僅僅是它其中非常小的一個範圍。

商業模式——「三位一體」服務鏈構建

10、醫療不動產模式

醫生要出來，化驗要出來了，體檢要出來了，它需要特殊的建築。這個建築不是普通商業地產能解決的。我們剛從新加坡回來，新加坡的百麗宮有上百家的醫療診所，那是未來的醫療不動產的模式，具有非常重要的投資價值，它跟一般的商業地產是不一樣的，價值非常高。

醫療辦公樓（Medical Office Buildings，MOB）

醫療辦公樓, 一個提供全面，便捷的醫療，診斷和治療服務的場所。在這裡可進行血液化驗、心臟檢查、影像學（CT、X光、B超等）醫療服務。

美國這麼多醫療不動產的投資信託公司，前五名占整個市值的68%，說明高度壟斷、高度集中。這一類投的主要是五個方面，醫院、養老地產、專業護理院、醫療辦公樓和生命科學園區。

「醫療不動產投資信託」主要經營的項目包括:

1、養老地產(Senior housing)：

包括提供醫療服務的互助型養老和獨立養老

2、醫院項目(Hospital project)：

大部分醫院項目是長期護理院以及長期持續醫療護理院

3、高技能護理院(Skilled nursing home)：

主要為老年患者提供提供長期護理，不需要急症醫院支持和服務的項目

4、醫療辦公樓(Medical Office Building)：

醫療辦公樓是「醫療不動產投資信託」投資的為數不多的純醫療密切相關資產，包括醫生診所，日間手術中心等

5、生物科技園區(Life Science Lab)：

還有極為少數的醫療不動產信託經營生命科學園區實驗室項目，並非醫療地產主流

二、醫養結合發展現狀及問題

大健康下的醫養結合，首先我們現在的醫養結合可以看到的七種模式：

醫院辦養老院

醫養結合，醫在前面

養老院-對接醫院

養醫結合，養老為主，醫療為輔

康復醫院+養老院

康養結合

護理機構+養老

護養結合

安寧照護/臨終關懷機構

終養結合，臨終關懷

互聯網+醫養結合-居家照護/居家護理

線上線下結合

大型養老綜合社區

醫、養、康、護、療、健、終/一體化，從搖籃到天堂，在社區一站式的解決

對醫養結合的理解？

我們對醫養結合的理解是建養老院和醫院。事實上醫養結合的醫和醫院的醫、養、康、護的概念、內涵和外延是不一樣的。

1、醫養結合的「醫」VS 醫院中的「醫」？

醫養結合的醫，對養老來講，它是滅火器，緊急救治的問題，醫院是常態化，天天就是看病。

從作用，醫只是我生活方式的輔助。在醫院住院是完全的生活方式。從角色，我是主動可選擇的，我在這兒可以，那兒也可以，進了醫院是沒藥可以選擇。從時間，醫始終伴隨著我，你是滅火器，不能沒有，跟消防一樣，而在醫院裡真正的醫是短時、短期的，沒有人把它當做家。

2、醫養結合的「護」VS 醫院中的「護」？

醫院的護理目標是疾病徹底治癒，老年照護的目標是爭取生活自理。醫院護理是以病人好轉出院為目標，老年照護是以生活獨立、剩餘功能還剩多少、維持多長時間為目標。

3、醫養結合的「康」VS 醫院中的「康」？

醫養結合的康指的是退行性病變的訓練、認知的訓練、生活能力加強的訓練、生活型康復。而醫院的康是術後疾病醫療導向的康復訓練。

4、醫養結合的「養」VS 醫院中的「養」？

醫養結合的養是安度晚年，躺著不走了，在養老院待下去，一直到終老。醫院的養是養病，心裡焦慮，趕緊回家。它在本質上是不同的，一個是生活方式，一個是短暫不得已的選擇。

醫養結合現在存在的問題和困難：體制機制、整合照護系統和支付系統

1、體制/機制——醫養難結合

長期護理屬於醫學範疇，衛計委。長期照料屬於社會學範疇，民政。我們提的是長期照護。照和護是兩個字，照是照料，護是專業護理，是融合於兩家為一體的，我們並沒有專門的部門來管，它的融合就非常困難。

國際上常用解決辦法——增設獨立部門

國際上常用的解決辦法就是成立國家衛生福利部（署）或者國家長期照護管理部（中心）。衛生福利部當中的衛生不是醫療，是跟照護相關的衛生方面的服務，它不是醫療。所以，通過衛生福利部或者成立國家長照中心來解決，它必須是一個獨立的部門，不能硬讓它們兩個融合，它們兩個沒法融合。當4000萬、8000萬，最後1個億的群體成立的時候，這個照護職能一定要獨立出來，各方配合。

如果是這樣的構思，一個部門、一套人馬、一套規則、一致行動、協商各方、全面推進，才有可能解決。

2、整合照護服務體系構建——重在「整合」

現在醫療、護理、康復、照護什麼都有，但是我們沒有整合。什麼是整合？服務人員整合、場所的整合、傳遞的整合、標準的整合、評價體系的整合，沒有整合就變成兩張皮、三張皮，人社一張皮，衛計一張皮，民政一張皮，沒有辦法整合到一起，對被照護者來講就是非常大的困難。

現在的老百姓出了院就直接回家，中間缺少專業護理院、專業的照護機構、社區衛生服務中心等橋樑機構。當一個人從醫院往家裡走的時候，隨著他的場所移動、服務人員在轉換、內容在轉換、方式在轉換，由醫院轉為社區家庭、由治療轉為生活照護、由被動轉為主動，我們強調的是服務的連續性、專業性和可持續性。

老年長期照護的基本特徵

非醫性、階段性、持續性。

非醫生性是指沒有治療價值的退行性疾病轉為長照者。如果有，他就是病人。如果沒有，就不應該占醫院的床位；

階段性，住了院、出了院，他還可以回來；

持續性，始終對這個過程有監管。它的定位應該指的是失能、半失能、失智，介於醫院護理和家庭照護之間的綜合照護服務。它的特徵就是長期性、專業性、完整性、持續性、發展性，它需要所有資源的整合。

1、非醫性

沒有治療價值的退行性疾病

轉為長期照護接受者

2、階段性

住院-出院-康復-回家-再住院

減少醫療技術和濫用藥的巨大成本

3、持續性

對有失能風險持續關注和照護

使其儘可能維持在穩定健康狀態

3、老年長期照護的定位

目標客戶：失能、半失能、失智老人

服務定位：介於醫院護理與家庭照料之間的綜合照護服務

服務特徵：持續性、長期性、完整性、專業性、發展性

資源需求：醫療、護理、康復、急救、健康管理、信息共享、社區網路等

可以看到，醫養結合就是針對60歲以上所有老人。長期照護針對的是剛需、失能老人。醫養結合強調的是醫院、養老院。長期照護強調的是各個維度的社會支撐和社會服務。醫養結合的工作模式是醫生、護士、護理員，長期照護的模式是團隊合作和個案管理。醫養結合的工作重心是健康管理急性救治、綠色通道，長期照護的工作重心是慢病管理、康復護理和剩餘功能維護。醫養結合的支付主體是醫保加個人支付，長期照護的支付主體是長照險加個人支付。在本質上有很多區別。

目標人群

醫養結合——針對60歲以上所有老年人

老年長照——針對失能等需要照護的老年人（剛需）

服務資源

醫養結合——醫院+養老院

老年長照——多維度（護理、康復、心理、營養、社工）

工作模式

醫養結合——醫生護士+護理員

老年長照——團隊合作（Team work）/個案管理

工作重心

醫養結合——健康管理+急性救治（綠色通道）

老年長照——慢病管理+康復護理+殘餘功能維護

支付主體

醫養結合——醫療保險+個人支付

老年長照——長期照護保險+個人支付

三、老年長期照護的中國之路

首先回歸這個概念。世衛組織對老年長期照護的基本概念和原則，無論是Long Term Care，還是Age Care，整合到一起，這是一個標準的世衛的概念。在國際上，找不出任何一個英文詞對接「醫養結合」。

老年長期照護的基本概念及原則

世界衛生組織認為：長照是指由正式照料者（包括醫護人員、社會性的服務人員和其它工作者）、非正式照料者（家庭、朋友、鄰居等）以及志願者提供的為因健康問題而長期需要照料者提供健康和社會生活服務以保證那些不具備完全自我照料的人能夠繼續得到其個人喜歡的以及較高的生活質量，獲得最大可能的獨立程度、自主、參與、個人滿足以及人格尊嚴。

對幫助和服務提出了最重要的五項基本原則：個人喜歡、較高生活質量、獨立自主、個人滿足、人格尊嚴。

各位想一下養老機構的服務，從這五項來講還有多大的差距？我們是都弄好了，你來用吧，至於適不適合你的東西，我不知道，反正自理的、半自理的、完全失能、失智的、臨終關懷的，都準備好了，你需要哪兒就放在哪兒。但事實上，對客戶的多維度的評價和需求分析不是這樣做的。

老年失能主要體現在三個方面：

日常活動受限（如：洗澡、吃飯、如廁、穿衣、上下床等）

移動能力受限（如：行走、提東西、爬樓等）

家務活動受限（如：做飯、打掃衛生、洗衣等）

什麼是長期照護？相對長的，一定是短。這個長度多少，全世界沒有一個統一的標準。一般的來講，90天以上的，這是美國的標準。還有超過6個月就是Long Term Care，短期的都不屬於。

美國國家老年長期照料調查的長照定義：65歲以上老人，存在至少1項ADL（日常生活自理能力）或IADL（日常活動能力）指標的完成需要他人幫助，並且這種狀態持續會預期會持續90天以上，即：判定為需要長照的老人。

老年長期照護——五大目標

1、病後生理功能維護

2、維持現有功能穩定

3、減少痛苦增加舒適度

4、減少恐懼增加安全感

5、有尊嚴的獨立生活

老年長期照護的主要內容

「長照服務鏈」構建是關鍵

長照最核心的問題是服務鏈的構建，由點到面、到線、到鏈，每一個環節都能保持長期性、完整性、發展性、持續性、專業性，這就是服務體系構建的最基本的原則。把點、面、線、鏈連起來之後，在每一個維度上考慮這幾個指標。

「預判性照護」的5個維度

我們現在做的是，這些我都有，你失能，我肯定有辦法。但是，真正的照護不是等你失能發生了再去想，也不是發生了我又不能及時的應對，應對又用最簡單粗略的辦法，自理區、非自理區、完全失能區、臨終關懷，或者直接推走。不是這樣的。

對於真正的具備專業的照護一定有五個維度：預期性的照護、預防性的照護、監管性的照護、工具性的照護和保護性的照護。我不是等你失能了，說我有辦法，而是怎麼樣避免失獨的發生以及在他失能的情況下不出現跌倒等等更多的風險，這些預防、預測、預期是照護最核心的問題。

目前長照模式——家庭照料型（98%）

目前的長照模式：家庭佔98%，配偶、子女、保姆，然後在醫院過世。

目前長照提供者——子女（80%）

社會文化——「代際互惠型」關係

主要的照護提供者是子女，因為我們亞洲是一個代際互惠的文化，我把你養大，你為我終老，法律規定子女有贍養父母的義務。所以，國家對失能沒有制度安排。這就有非常重要的問題，我是60歲的兒女，照顧80歲的老人。雖然我必須做這件事，但從我的生活質量來講，從公平的角度來講，由於照顧父母已經剝奪我的生活質量的權利。這個是國家制度不應該出現的，我們之所以講這個是我們東方文化當中忽略了每一個人的最基本的公共服務的享受和基本的權利。我照顧我父母，耗盡十年，什麼都不能幹，沒有朋友，沒有社交，什麼都不能幹，這是我們的傳統。從國家的制度性安排來講，對這樣的子女，對這個群體是不公平的。

長期照護應該是一種制度性的安排。

長照提供者——面臨著角色衝突與矛盾

這種長期照護的子女面臨的衝突可想而知。中國的長期照護是沒有主管部門，沒有法律，沒有長期照護險，長期照護機構不足，人員嚴重缺少。沒人管，沒法依，沒錢花，沒處去，沒人用。

1、沒有專門主管部門？

無人可管

2、沒有長照法律法規？

無法可依

3、沒有長期照護保險？

無錢可花

4、長照機構嚴重不足？

無處可去

5、專業照護人員嚴重匱乏？

無人可用

中國老年長期照護的市場規模

但這個市場又非常龐大，8500多萬殘疾人裡面，有一半以上是中老年人，真正卧床的，按老人10%的來計算，2000多萬。失智的超過1000萬，每一年腦卒中後遺症留下200萬。平均每年花費6-8萬，中國長期照護的市場一定是萬億的市場規模，這一點毋庸置疑。

長照體系——基本框架

長照體系的構架基本要解決三個問題：錢從哪兒來？在哪兒接受照護？誰來照護？全球解決的都是三個問題。

長照體系——頂層設計（制度性建設）

在頂層設計，制度建設方面要做的三件事，長照險，什麼性質、怎麼繳費、怎麼保障；長照服務網路，家庭第一位的，社區、機構、長照監管評估、監管、諮詢。

關於長照險的問題為什麼要出台

它是西方發達國家從最開始的人的壽命延長之後出台的養老金、到醫療保險，再到照護保險，道理很清楚，把沒有治療價值的這群人從醫院挪出來，成為長照對象，否則佔用醫院資源，太昂貴。

為什麼只有極少數國家出台？

只有德國、日本。最早應該是以色列，也推廣了。台灣做了十年，現在長期照護沒出來，為什麼？如果大家想像說長照險是非常簡單的事情，為什麼這麼多國家涉及到這麼大的養老問題、照護問題，為什麼沒有長照險？長照險是一個非常複雜的問題。籌資的可持續性，錢夠嗎？代際之間，這一代夠了，下一代夠嗎？需求到底是多少？給誰？怎麼樣支付？它一定是精算為基礎的百年大計的制度設計，細節決定成敗。沒聽到哪一個國家說長期照護沒問題，錢有的是，花不完，照護的非常好，全球這個問題就是一個巨大的難題。後面我會講台灣的長照給我們的教訓。

1、籌資的可持續（繳費）？

2、代際之間的可持續（未來預判）？

3、精準評估（需求程度-數量）？

4、精準服務（供給程度-數量）？

5、精準支付（支付程度-數量）？

長照服務網路—商業模式？

在哪兒照護？

家庭、社區、機構，它的商業模式是什麼、怎麼活下來？

從長期照護的角度來講，非常確定的一句話就是有床就有商業模式，沒床有沒有商業模式。床在哪兒？在家裡、在機構里。社區這個角色就是一個過渡。過渡性的照護，要麼你在家，要麼往下一站轉移。這與剛才公布的調研（景軍、吳濤 清華大學—蓋洛普聯合發布：中國適老社會服務研究(CESS)-七大主要發現）非常吻合，有多少人用社區服務？比例很低。儘管把它描繪得無限好，儘管建立了日間照料、驛站，有多少用著的？全空著。為什麼？它的功能不足以支撐我來照護老人。我送到日間照料，又沒有車，早上得像送幼兒園一樣，晚上6點接回來，還不如找一個全職保姆在家，24小時看護。真正做長期照護最核心的是兩類人，一是居家上門做24小時全護理的專業人士，保證是搶手的。二是護理機構。我們認為中間模式是一個過渡銜接的問題，不是長期客流量穩定的商業模式。那麼小的規模，沒有幾張床，再住滿又怎樣？

分級管理、無縫對接

對於社區來講，真正社區長期照護模式成立長照中心家庭照護有問題了。評估輪轉，協助服務。服務不能滿足，繼續流轉，繼續評估。再送到日照。日托不能解決，再送到機構。始終有這樣一個機構把需求和供給方面進行非常好的對接，這是全球公認的模式。

所有這些概念在現在的體系中根本沒有，但它的整體設計應該是這樣的概念所支撐的。

台灣「長照十年」計劃1.0 （2008-2018）

台灣十年長照計劃的1.0版，失能覆蓋率從2.3%提升到36.2%，提升了15.7倍，這是非常龐大的數據，做的是非常好的。八項服務，四類人群。

存在的問題

供給側

1、預算嚴重不足；

2、服務人員人力嚴重不足；

3、照管人員人數及功能待加強；

4、機構照護品質差異較大；

5、居家/社區式服務方案嚴重不足；

6、長照服務宣傳需要普及；

7、行政作業繁瑣耗費人力；

8、城鄉資源發展嚴重落差；

9、長照諮詢及相關服務資源待整合。

需求側

1、僅有近4成需求者使用了正式服務；

2、既有補助與核定額度尚未能回應使用者期待；

3、服務申請資格、項目與時段僵化，缺乏彈性；

4、家庭照顧者支持與服務體系待加強；

5、喘息服務未能滿足照顧者需求。

台灣「新長照十年」計劃2.0

它的需求側就是僅僅40%失能人，用的很好服務，那60%呢？台灣做了十年，得出的經驗還是人也不夠，錢也不夠，還要繼續做。所以台灣新的2.0版，新的長照擴大了失能覆蓋率，增加了一些項目，從由8項到17項。支付形式做了改變，最重要的是它的整合照護模式，也就是說過去你失能了我來照護你，現在往前移，沒失能之前我應該做什麼，往後移，你失能了我還能做什麼更多的。這是台灣的新的2.0版提出的概念。

台灣設計了一個「三級網路」做了一個模型，A、B、C級，大的社區服務站，符合型日間照料服務和巷弄長照站。這三級服務，一個帶一個，一個帶一個，往下延伸。在2.0版體現得非常好。

所以，台灣長照十年告訴我們，長期照護你可以用很多不同的視覺在頂層設計上下工夫，從服務產品包括公共，准公共、私人，從專業包括專業、准專業，非專業，從場所包括社區、居家、機構，從支付包括了社會保障、私人商業保險和個人付費，如果3x3x3x3，我們可以得出多少種個案需要的模式？

我們社會有這麼多的照護資源，最終是要把它整合在臨床護理、社區護理、家庭照護和機構照護之中，他們之間整合的最核心的機能或者原則或者標準就是Care Assessment，照護評估。離開評估，長照體系等於零。所有的服務配置首選是以評估為基礎和為框架的。長照的構架可以由社區衛生服務中心也可以由社區服務中心，或者他們倆成立長照服務中心來完成。中國社區有衛生服務中心也有，社區服務中心。他們就沒結合做一個長照中心。所以在社區層面，都管也都不管，社區衛生服務中心管不過來，社區服務中心不知道怎麼管。

「中國長照十年」——體系構建九大基本原則

所以，我提出「中國長照十年」九大基本原則，我們也可以做一個長照十年，從現在開始。從現在到未來的十年，正是老齡化速度上升的十年：

第一，縮小範圍。聚焦失能、80歲前「無戰事」，跳廣場舞的—歸屬正常群體。

第二，降低成本。空巢/獨居/高齡「社區支持」，失能/失智/中重度「進機構」。

第三，明確職責。政府建長照管理中心，企業提供長照服務。

第四，構建評估。這是政府和市場之間的連接紐帶，需求評估、資源、整合評估、服務評估、績效評估、支付評估等等。

第五，分層服務。只要失能，全部進入照護視野。

按照剛才提供的數據（景軍、吳濤 清華大學—蓋洛普聯合發布：中國適老社會服務研究(CESS)-七大主要發現），中國如果有10%的老年人是真正屬於失獨照護的人，我們也就是2300萬人左右。2000多萬真正失能的老人，無論是高端、中端、低端，只要失能，全部進入政府管理範圍，高端上高端，中端上中端，低端上低端，不夠的政府出，這個問題就解決了。聚焦範圍，明確職責，聚焦產業。

第六，便捷支付。社保、個人、家庭，線上線下。

第七，保險介入。長照險的建立，商業長照險，包括職工健康險等等，保險介入對於下一代可支付非常重要。這個在分論壇或者下午楊教授會講。商業保險我認為是非常重要的補充，既然有能力，為什麼不多買點長照險呢。

第八、獨立管理。獨立的部門，獨立的制度。統一管理下的長照整合服務體系。

第九，儘早立法。我們知道立法是滯後的，一定是事情先發生以後才立法，但是中國的長期照護已經到了這種局面，在未來十年這樣高速失能人口增加的情況下，立法就變成了非常迫切。

以上是我給中國長期照護十年開的九劑藥方。

長期照護人才隊伍建設

長照人才隊伍建設，其實除了衛計和民政，護士和養老護理員之外，最重要我們是把一大群人排斥在這個體系外，營養師、健康管理師，社區康復師，心理諮詢師等等。他們既不屬於民政也不屬於衛計，屬於誰也不知道，反正好幾千萬拿證的人遊離在這個範圍之外，他們恰恰是長期照護服務體系最重要的團隊成員。所以解決辦法，要把這些人整合到一個平台上，用一個職業規劃，一個職業體系，一個薪酬體系把他們整合為長期照護的隊伍，既不是單純的醫生護士，不是單純的養老護理員，不是單純的心理諮詢師，也不是單純的社工，只有這樣才能變成一個整合的teamwork，這件事才靠譜。

長照人才隊伍——獨立平台

1、延伸衛計委「醫療技術人員」範疇

假設不能建新的部門，現在的衛計委除了醫生、護士、醫技屬於衛計委管的範圍之外，能否把營養、心理、社工包含過去把衛計委的人員範圍擴大一點？

2、延伸民政系統「老年照護」人才體系

或者給民政一個體系，醫療組織，單獨獨立，你高大上沒關係，但是我民政可以有自己的體系，擴大到營養保健等等人才。要給遊離之外的人找個家，找個組織，找個歸宿。讓他們進入到這個體系當中來。

中國長期照護——三級網路構建

最終，我們是要搭建這樣一個三級網路的長期照護體系，家庭、社區和機構。

長期照護的制度性

一個人一生需要很多的制度性的設計，養老、醫療、長照，這是按先後順序出來的，先是養老，後來醫療，然後是長期照護。全球如此。所以長期照護的制度建設，是國家制度安排，不是補貼，是一個需要認認真真去研究的事情，研究十年都不為過，而不是我們三天出一個政策，立刻全國開始長期照護保險。你測算了嗎？這代花完，下一代有錢花嗎？誰交費呢？怎麼支付？怎麼評估呢？

長期照護的公平性

長照屬於社會公共服務體系中的一項服務產品，每個公民都有同等的享受權利，而不是只有有錢人才可以享受的奢飾品。

長期照護的專業性

長期照護不是一個簡單的家政生活照料或醫院專業護理，而是一個完整的專業群系統。除公益屬性之外，還是有成本和價值、可用於交換的商品。

長期照護的綜合性

長照服務提供的條件不一定是醫院或護理院，可以通過多途徑多方式實現價值。長照是一個產業。

我們可以看美國的這些公司，最大的護理運營商看他所管理的範圍，在46州，建立2000多個居點。最大的居家護理服務商，最大的非醫療性的居家照護的服務商。

康復護理的服務商，臨終關懷的服務商等等，全都是上市公司，都做得非常大。它是一個真正的照護產業，對我們國家目前現在的老人來講，真的只是活著，沒有真正意義上的長照體系，更談不上照護產業。

未來到我們這一代，50後、60後，我們的晚年將會更加孤獨，30年的計劃生育，留下了一代孤零的80後孩子和一代80後的父母，就是50後、60後的父母，我們這一代人經歷了很多很多事情，也積累了一定的財富，我們需要很早的規劃我們的生活，我們知道我們必將孤獨，我們學會自立，所以我們學會接受不完美，我們要安排我們自己的長期照護的問題，包括失能。美國是靠「4664」推動了美國養老產業的發展，46年到64年出生的嬰兒潮，7700萬，是真正美國養老產業發動最重要的推動者和消費者。同樣，中國「6275」也是養老產業的參與者、設計者、推動者、消費者。這個群體有3.6億，從今年開始55歲進入退休年齡，我們今天的老人，我們要照顧，但是他們還是多子女的老人群體，他們有照顧能力。到未來是真的沒有人照顧了，所以現在好好練兵，等著富人變老。尤其等著富人不但變老，老到失能，那是商業模式一定成立。

最後想作為一個50後，發一下感慨。人的一生有兩個命題無法選擇，出生在什麼樣的家庭，出生在什麼年代，我們就趕上了計劃生育30年，從頭到尾都趕上了，現在要二胎我們沒能力要，失獨的家庭孩子已經沒有了。當然人生也有兩個可以選擇的命題，做什麼樣的人，走什麼樣的路，我們就堅定的站在中國養老產業的前列推動這個產業的發展，為我們自己的明天，也是為今天的老人。承載歷史，是我們的宿命，沒有辦法改變，但是，承擔責任也是我們的義務。人的一生無論曾經多麼輝煌，多麼富有，能有一個晚年幸福才是一個真正的贏家。

中國長期照護體系，長期照護建設的路還很遠、很長，需要全社會的共同努力，謝謝大家。

特邀主持人

袁牧

清華同衡規劃設計研究院 總規劃師、副院長

清華大健康（養老）產業聯盟 秘書長

袁牧：感謝烏老師的精彩報告同時也感謝我們今天上午所有在這裡做報告的嘉賓，我們渡過了一個非常充實的上午。今天上午我們以布局為主題的上半場的論壇到這兒已經接近尾聲了。我也把我們的白髮摘下來了，雖然戴著白髮顯得像個好人。

烏丹星演講實錄內容根據「2017清華養老高端產業論壇」現場中文同傳整理（有刪減），已經演講者本人核實。僅供參考，轉載請註明來源。【整理編輯；時英平】