【分享】乳腺癌治療研究綜述

07-23

據權威資料統計：乳腺癌是全球女性第二位癌症致死原因，全球每年120萬婦女罹患乳腺癌，有50萬死於該病。而處於相對低發區的中國，該病發病率正逐年上升。中國女性乳腺癌的發病呈現的特點是：發病年齡從三十歲開始增加，發病高峰年齡為四十至四十九歲，比西方婦女早十到十五年。而發病後就診病期相對比較晚，約有百分之三十五的患者就診時已經是中晚期。在過去的20年中，乳腺癌的病死率一直沒有改變。20世紀90年代，在北美共有200萬婦女被確診為乳腺癌，有50多萬，或者說每10分鐘一個將會因此而死亡。乳腺癌的病因是不明確的，目前研究的比較多的危險因素有：婚姻月經因素、遺傳、生活方式、乳腺的良性疾病、飲食等等。乳腺癌的治療手段是多種多樣的，其中手術、內分泌、化療、放療是治療方法的四大主體。手手術治療：手術治療是乳腺癌的主要治療方法之一，對病灶仍限於局部或區域淋巴結者的首選治療方法是手術。對可治癒的乳腺癌手術治療仍應該是局部及區域淋巴結得到最大程度的控制，提高生存率，然後再考慮外形及功能越接近正常越好。自1894年Halsted提出乳腺癌根治術以來，一直是治療乳腺癌的標準術式。上世紀50年代進而有擴大根治術問世。但隨著手術範圍的擴大，發現術後生存率並無明顯改善。這一發現促使不少學者採取縮小手術範圍以治療乳腺癌。近20年來Fisher對乳腺癌的生物行為作了大量研究，提出乳腺癌自發病開始即是一個全身性疾病。因而力主縮小手術範圍同時加強術後綜合輔助治療。目前常用的手術方式有乳腺癌根治術、乳腺癌改良根治術、乳腺癌擴大根治術、全乳房切除以及小於全乳房切除的部分乳房切除等方式。內分泌治療：其作用較化療慢，要獲得緩解常需數周。內分泌治療的療效與內分泌功能狀態無關，但與腫瘤細胞的分化及激素受體情況有關，主要方式有（1）雙側卵巢切除術：是絕經期前晚期乳腺癌常用的治療方法；（2）腎上腺切除及腦垂體切除術。此兩種手術均用於絕經後或已去除卵巢的婦女，以進一步去除體內雌激素的來源。內分泌藥物治療主要有雌激素、雄激素、黃體酮類藥物、腎上腺皮質激素、抗雌激素藥物、雌激素合成抑製劑等。1971年發現ER(+)者內分泌治療效果好，2年後三笨氧胺逐步成為內分泌治療的標準，臨床應用表明該葯可降低乳癌術後複發和轉移，對ER（＋）、PgR（＋）的絕經後婦女效果尤為明顯。同時可減少對側乳癌的發生率。81年第一代芳香化酶抑製劑用於絕經後婦女取得良好效果，92年新一代芳香化酶抑製劑向標準治療挑戰，2003年：MA-17臨床研究發表中期報告揭示新一代芳香化酶抑製劑更多喜人結果。化學治療：乳腺癌是實體瘤中應用化療最有效的腫瘤之一，化療在整個治療中佔有重要的地位。已有大量的病例觀察證明侵潤性乳腺癌術後應用化學藥物輔助治療可以改善生存率。　　（1）單一藥物治療：目前對乳腺癌較有效的藥物有環磷醯胺（CTX）、5-氟尿嘧啶（5-Fu）、甲氨蝶呤（MTX）、阿黴素（ADM）、絲裂黴素（MMC）、長春新鹼（VCR）、長春花鹼（VLB）、長春花鹼醯胺（VDS）及環基亞硝脲（BCNU）等，單一藥物的平均有效率約20％～30％。　　（2）晚期乳腺癌的聯合化療：由於聯合化療成功地用於白血病、淋巴瘤的治療，因而對乳腺癌亦陸續開展了多葯聯合化療。單一藥物的有效率一般約30％，聯合化療則可以明顯地提高療效，並不增加毒性。目前常用的化療方案有CMFVP、CMF、CMFP等。阿黴素是單一藥物中有效率最高的，目前也應用於聯合化療中，其有效率比單一應用時有提高，顯效快，但是否能延長生存期尚不清楚。但阿黴素的毒性反應較大，其對心臟的影響與劑量有關，因而其臨床應用常受到一定的限制。晚期乳腺癌聯合化療的有效率約30％～80％，可使生存期延長，完全緩解者中位生存期可達2年以上，但大多數病人最終還是出現複發和產生耐藥性放射治療：近年來，隨著放射設備和技術的改進提高以及放射生物學研究的進展，放射可使局部腫瘤獲較高劑量，而周圍正常組織損傷較少，放射治療效果明顯提高。對沒有手術指征的局部晚期乳腺癌，放射治療也能比其他方法獲得較好的局部控制及提高生存率。放射治療正成為乳腺癌局部治療的手段之一。除此以外還有很多治療方法，比如中醫中藥、超聲波、基因治療等，其中值得一提的還有「偉達慈丹抗癌四位一體療法」以心療為前提、葯療為核心、食療為基礎、體療為補充。將葯療、心療、食療、體療貫穿腫瘤治療全過程，各療法整體協同、優勢互補、各施所長、整合治療，是中醫整體觀念與辨證論治在臨床治療中的具體化，是每一個具體的康復療法獨立性與整體性的完美結合。目前研究較深入而且很有發展的就是生物靶向治療。美國研發的單克隆抗體藥物赫賽汀（曲妥珠單抗，trastuzumab）可以降低乳腺癌複發率和提高總生存率，並有望用於乳癌的新的輔助治療中。如今乳癌的治療仍是以手術為主，其他治療大多作為輔助治療手段。乳癌的治療理念已經開始從應用「可耐受的最大量治療」嚮應用「有效的最小量治療」轉變，外科治療方式的變遷是這一轉變的最好寫照。保乳術是早期乳癌治療的發展趨勢，「保留乳房治療」已經成為目前乳腺癌外科治療的主流方式。保乳術減少創傷，縮小了手術範圍，規範的保乳治療是手術加放療，小手術大放療，當然還要加以輔助化療、內分泌等治療。綜合治療是乳腺癌治療的方向，外科「單打一」的狀況已成為過去，片面宣揚外科手術的作用和一味崇拜「一把刀主義」的思想都是錯誤的應用手術治療乳腺癌已有很長的歷史，手術範圍有各種變化。近年來，由於對乳腺癌的發展有了新的概念，有認為乳腺癌自發病起即是一全身性疾病，同時為了保存乳房的外形和上肢功能，開展了多種小於全乳切除的手術並綜合應用放療及化療。規範化治療是乳腺癌治療成敗的關鍵，在我國應大力提倡和加強。歐美國家各期乳腺癌都有相應的綜合治療指導原則（Guide line）。規範化方案的提出是建立在「循證醫學」基礎上的，是以前瞻性隨機臨床試驗的結果為依據的。我國乳腺癌的治療水平落後於歐美國家，原因之一就是不規範。治療方法極不一致，治療效果差異較大，國外摒棄的手術國內還有人做，國外普及的技術國內僅少數醫院開展。乳腺癌治療的規範與社會經濟狀況、國家醫療設施、種族等因素密切相關。保乳手術在歐美國家是早期乳腺癌的首選術式，但在美國鄉村，由於一些病人不能完成所有的常規治療，外科醫生並沒有按照NSABP提出的保乳治療原則，而傾向行全乳房切除。Paik等在21屆聖安東尼奧國際乳腺癌會議和第3屆亞洲乳腺癌會議上分別報道了朝鮮婦女乳腺癌行保乳治療的療效優於歐美同期乳腺癌保乳治療組。亞洲婦女乳腺癌是否具有不同於西方婦女的特點有待研究。保乳手術需要較高的醫療技術、放療設備和治療費用，在我國一些條件不具備的醫院不要勉強開展。總之，乳腺癌治療的規範化不應完全照搬歐美國家的治療模式，而應結合我國醫療資源和需求制訂相應的治療規範。迄今為止沒有一種手術能適用於各期、各部位的乳腺癌。所以，在強調規範化治療的同時，還要遵循個體化的治療原則。乳腺癌患者可以在外科醫生指導下，從不同治療方案中選擇最理想的方案，多學科組成的綜合治療組將在乳腺癌個體化治療中發揮重要的作用在歐美等國，根治術或改良根治術的應用正不斷減少，作局部切除手術及放射治療的病例已達乳腺癌患者的20％～30％，並同時考慮作乳房重建術。當前在乳腺癌的診治方面，已不僅僅是滿足於是否為惡性腫瘤及有無淋巴結轉移，而是要求為術後治療及估計預後提供參考數據，如觀察血管、淋巴管浸潤，受體測定，流式細胞儀檢測DNA含量及細胞周期中各時相的分布，應用單克隆抗體進行診斷和治療等。近年來隨著癌基因研究的不斷深入，發現不少與乳腺癌的預後有關的基因。預計在不久的將來，人們可以通過各項檢測來判斷病人的預後，進而對有高度複發危險的病例選擇適當的輔助治療，以提高治癒率。由此可預見未來一段時間，乳腺癌的治療將出現幾種手術並存，治癒與生活質量兼顧的個體化綜合治療模式。保乳手術加前哨淋巴結活檢已成為歐美國家治療早期乳腺癌的首選術式，在我國由於放療設備和技術尚不普及，僅在少數醫院開展，但將成為今後的發展趨勢.