雷新軍:導絲性能及臨床常用一線主力導絲選擇·365醫學網

導絲性能及臨床常用一線主力導絲選擇作者：雷新軍[1]烏宇亮[1]單位：西安交通大學第一附屬醫院[1]導引導絲是冠脈介入的基本器械。熟悉各種導引導絲的特性，將有助於術者在面臨不同解剖特點的冠脈病變時能夠選擇合適的導絲順利進行介入操作，縮短介入手術時間和減少曝光量。一、導引導絲的物理特性目前臨床常用的標準導引導絲的直徑均為0.014」，長度180-190 cm。此外，還有一類導絲主要用於器械交換，長度可達300 cm，如RG3交換導絲。導絲在冠狀動脈內前行，通過簡單或瀰漫、迂曲、鈣化、成角的靶病變到達血管的遠端，成功建立介入操作的軌道是整個手術過程中最為關鍵的環節。在導絲的指引和必要的支撐下，球囊、支架等器械得以順利交換，最終得以完成各類冠脈手術。為滿足臨床介入操作的要求，導引導絲需要滿足以下物理特性：1. 易操控性（steerability） 指導絲頭端通過術者的操控在血管內前行或通過靶病變的能力，是評價導絲性能及術者技能的一項重要指標。2. 柔韌性（flexibility） 指導絲頭端在血管內前行過程中遇到阻力時與血管的貼合能力，如遇到阻力或拐彎時彎曲的能力；或指導絲順應血管自然狀態通過病變的能力。取決於導絲的核芯直徑和材料、過渡段的形態以及導絲核芯與導絲尖端的連接方式。柔韌性好的導絲對血管的損傷小。3. 支撐性（support） 指導絲作為PTCA術中器械的輸送軌道在病變血管的支撐力，尤其是在複雜、迂曲及成角病變中的支撐力和穩定性，與導絲的核芯直徑和材料有關。4. 跟蹤性（trackability）指導絲在血管內推送、行進過程中，抗自身扭曲和擰絞的能力。5. 扭矩傳導（torquability） 指在導絲操作過程中旋轉力由近段傳遞到遠端的能力，理想的扭矩傳導為1:1。6. 觸覺反饋（tactile feedback）指術者在操作過程中對導絲尖端活動狀況的感知。觸覺反饋與導絲的頭端設計、護套材質有關，彈簧圈纏繞護套較聚合物護套觸覺反饋好。7. 光滑性（lubricity） 主要降低器械輸送的摩擦力及導絲與血管壁的摩擦力，與導絲的塗層有關。8. 可視性（visibility） 在X線下導絲的顯影性，與導絲的核芯和護套材料有關。可視性是安全操作的必須條件。9. 頭端負荷（tip load） 指導絲頭端彎曲所需的力量，單位為克，用於表示導絲頭端硬度的指標。二、導引導絲的設計不同的導絲特點各異，但基本的結構均包括：核芯（core）、頭端（tip）、護套（coering）和塗層（coating）4部分(圖1）。對導絲設計和結構的了解，有助於術者根據不同導絲的自身特點加以選擇，順利完成各類手術。（一）核芯核芯是導絲的基本結構，製作材料主要有不鏽鋼、鎳鈦合金或高張力不鏽鋼等，貫穿導絲全長，呈圓柱形；其尖端可呈錐形或者流線形變細，又稱為錐體核芯（tapered core）。錐體核芯從功能上可以分為3段：近段的推送桿，又稱工作區，主要對器械的輸送起支撐輸送作用；遠端的塑形段，為直徑均勻的柔軟段，是導絲的最細段；兩者之間為過渡段（圖2）。核芯結構和材料是決定導絲支撐性、操控性、跟蹤性及扭矩傳導的重要因素。導引導絲的核芯直徑和材質與導絲的性能關係密切（圖3）：導絲的核芯直徑越粗，其支撐力越大、扭矩傳導越好，推送性越強；反之，核芯越細其柔韌性增強，跟蹤性更好，但其支撐力、扭矩傳導和推送性下降。遠端的核芯錐體短，變細斜度大，過渡段短，導絲的支撐力好，但遠端的塑形段易於扭曲、下垂（prolapse），柔韌性、操控性差；核心椎體長，變細過度平緩，其扭矩傳導好，跟蹤性和可控性增強，有利於通過迂曲、成角病變和分叉病變，但其支撐力減弱。不鏽鋼是最早的也是目前最常用的導絲核芯製造材料，硬度強，製作的導絲支撐力好，推送性和扭矩傳導性能好，但柔韌性差，導絲相互間易纏繞。鎳鈦合金彈性好，其製作的導絲柔韌性、可控性及血管內跟蹤性好，頭端不易下垂和抗纏繞能力強，不足之處是扭矩傳導差。

圖1 導絲的基本結構

圖2 錐體核心的分段

圖3 核心直徑與導絲的性能（二）頭端

不同的設計決定了頭端的可控性和柔韌性，以應對不同的冠脈病變。導絲的頭端設計包括核心直達頭端（core-to-tip）設計和塑形導絲（Shaping Ribbon）設計（圖4）。圖4 導絲的頭端設計1. Core-to-tip 核芯直達頭端又稱單芯設計（one piece core design）。這種設計的導絲頭端觸覺反饋好，易於操控，推送性及跟蹤性好，頭端硬度較Shaping Ribbon設計的導絲強，適用於通過阻力較大的病變，如針對慢性完全閉塞病變（chronic total occlusion，CTO)設計的導絲均採用這種頭端設計。2. Shaping Ribbon 塑形導絲又稱雙芯設計（two piece core design），核芯未達導絲的頂端，而是有一定距離，通過一段塑形導絲與導引導絲的頂端相連接。這種設計的導絲頭端柔韌，但是扭矩傳導和觸覺反饋下降，頭端易於下垂，操控性欠佳。這類導絲塑形範圍大，能在其長度內滿足多個塑形的要求，並有較強的塑形記憶性，適合通過極度迂曲的血管和重度成角的病變。（三）護套導絲護套的目的是保持導絲整體的一致性，改善導絲的操控性和跟蹤性，同時也是導絲可視性的設計來源。護套可覆蓋導絲的頭端或推送桿全長。目前常用的護套有彈簧圈（coil）護套、塑料（plastic）護套和聚合物（polymer）護套3種（圖5）。針對不同冠脈病變特點設計的導絲選擇不同的護套，如普通工作導絲、CTO導絲的設計就各有特點。彈簧圈護套導絲又稱為纏繞性導絲，彈簧圈護套使術者獲得良好的觸覺反饋，同時又增加了導絲的支撐力、操控性及跟蹤性，但另一方面卻增加了導絲與血管、病變之間的摩擦力，降低了導絲通過迂曲、重度鈣化和閉塞病變的能力。聚合物護套或塑料護套其表面有親水塗層，使導絲表面變得更加光滑，減少了導絲與病變間的摩擦力，降低了通過阻力，但同時降低了導絲的頭端觸覺反饋，增加了血管穿孔、夾層等併發症的發生。由於不同護套特點各異，有些導絲設計就將其進行有機組合，形成優勢互補。目前常用的組合有頭端彈簧圈護套＋終端彈簧圈護套、頭端彈簧圈護套＋裸核芯、頭端彈簧圈護套＋聚合物護套、頭端彈簧圈護套＋塑料護套及彈簧圈外覆蓋聚合物護套等。導絲頭端護套設計是導絲可視性的來源。頭端的彈簧圈護套材料通常為鉑合金，而聚合物護套中含鎢，均不透X線。一般常用的工作導絲的頭端可視性為30 mm，CTO專用導絲的頭端可視段達90-110 mm。

圖5 導絲的護套設計及組合（四）塗層所有的導引導絲均需塗層處理，其目的在於減少導絲的摩擦力，提高導絲的跟蹤性。導絲塗層可分為親水塗層（hyhilic coating）和疏水塗層（hyhobic coating），均有化學性質穩定、生物相容性好和抗血栓形成作用等特點。目前常用的疏水塗層材料有聚四氟乙烯（polyterafluriehylene，PTFE）、二氫熒光素（fluorescin）和硅樹脂（silicone）；親水塗層材料有Pro/Pel、Hydro-track、Hydro-coat和M-coatVR等聚合物。親水塗層在乾燥狀態下為一薄層不光滑物質，遇水時吸引水分子，使導絲表面形成光滑凝膠狀，降低了導絲的摩擦力，提高了導絲的跟蹤性。疏水塗層排斥水分子，使導絲表面呈蠟樣光滑，降低了導絲的摩擦力。導絲頭端的不同塗層決定了導絲的光滑性和導絲頭端的觸覺反饋（圖6）。

圖6 導絲塗層對頭端觸覺反饋的影響三、導絲的分類及介紹臨床實踐中，根據導絲的設計和結構特點通常將其分為通用型導絲（即馱馬型導絲）、超滑導絲、強支撐導絲和CTO病變導絲。針對不同解剖特徵的冠脈病變有針對性地選擇不同特點的導絲（圖7），不僅可以提高手術成功率、減少手術併發症，而且還能縮短手術操作時間、減少曝光量。

圖7 導絲按臨床需求分類通用型導絲又稱馱馬型導絲（Workhorse），是臨床操作中使用頻率最高的導絲，既適用於簡單病變，又能滿足部分複雜病變的要求，特點是安全性好，頭端柔軟，對血管損傷小，具有一定的支撐力，可以滿足一般病變介入治療中器械輸送的要求，是一線主力導絲。臨床上較早使用的這類導絲多採用Shaping Ribbon設計，如BMW/BMW Universal II、Hi-Toique Ballance導絲；還有一些採用Core-to-tip設計，如Runthrough/Runthrough NS、BMW ELITE。此外，目前臨床上常用於逆行介入治療中通過側枝循環的導絲，如Sion、Fielder FC導絲，因其具有操控性、跟蹤性和觸覺反饋良好等特點，亦被部分術者當作「通用型導絲」用於常規介入術中，但其支撐性稍差。超滑導絲主要用於嚴重迂曲病變或嚴重彎曲的血管，具有較好的操控性和跟蹤性，其頭端多為Core-to-tip設計，普遍採用聚合物護套和親水塗層，如Pilot 50、Whisper MS/LS、Asahi Prowater和PT2等。這種設計降低了導絲的支撐力和觸覺反饋，操控不當易導致血管夾層和穿孔等併發症。強支撐導絲在設計上以突出支撐力為特點，對迂曲血管和嚴重成角血管有拉直作用，可減少推送力的衰減，主要用於血管嚴重迂曲、近段嚴重成角或重度鈣化病變輸送器械需要克服較大阻力等情況下的介入治療。這類導絲的設計特點是頭端採用Shaping Ribbon設計，柔軟，核芯直徑大，錐體核芯短，均採用不鏽鋼材料。強支撐導絲因其重點突出支撐力，操縱性和跟蹤性明顯下降，常需要經微導管或OTW球囊交換到達病變血管遠端。屬於這類型的導絲主要有Stabilizer、 Balance Heavyweight、Iron Man和Cross Wire NT等。CTO病變導絲又稱硬頭（Stiff tip）導絲或堅頭（firm tip）導絲。CTO病變因閉塞時間長、病理解剖複雜，故導絲設計上主要突出其頭端和核芯的硬度，其次考慮頭端的可控性和病變內跟蹤性，均採用Core-to-tip設計，如Miracle系列導絲、Cross It系列導絲、Conquest系列導絲及Fielder－XT系列導絲等。因其過度強調硬度，降低了導絲的柔韌性，易致血管夾層和穿孔等併發症。本文重點介紹臨床上常用的幾款一線主力導絲：（一）Runthrough NS導絲Runthrough NS導絲是TERUMO公司生產的一款通用型導絲，也是目前冠脈介入治療中最常用的主力導絲之一。Runthrough NS導絲採用Core-to-tip核芯設計，前端塑形段和過渡段（共400 mm）核芯採用鎳鈦記憶合金，推送桿採用不鏽鋼核芯，連接部採用Duo-Core連接，連接部平滑，使其具有良好的操控性、順應性、跟蹤性及支撐力（圖8）。Runthrough NS導絲直徑為0.014」，長度為180 cm，頭端為彈簧圈纏繞護套和M塗層（248 mm），但頭端2 mm則採用硅塗層代替M特層（圖9），增加了觸覺反饋，頭端硬度為0.8 g，對血管損傷小。Runthrough NS導絲因其優異的性能，目前不僅在常規介入治療中通常作為首選導絲，而且還常用於迂曲、成角、分叉病變以及穿支架網眼等複雜介入治療中。

圖8 Runthrough NS導絲結構示意圖

圖9 Runthrough NS導絲頭端塗層模式圖（二）BMW Universal II／BMW ELITE導絲BMW Universal II是BMW導絲的升級版，其性能較BMW導絲有所改善。BMW Universal II導絲採用Shaping Ribbon設計，導絲全長190 cm，鎳鈦合金核芯，頭端使用DURASTEEL塑形條，強度較BMW導絲普通不鏽鋼提高28％，頭端硬度約0.7 g，同時彈性也得到改善，使其頭端更耐用，塑形保持能力更強，除常規的頭端30 mm可視段外，距導絲頭端45 mm處還有黃金標記，利於介入術中病變長度的測量（圖10）。中段含鎢聚合物護套外覆TURB COAT親水塗層，提高了導絲的跟蹤性和扭矩傳導，使器械輸送更順滑，並提高了可視性，且TURB COAT親水塗層的耐用性明顯提高，長時間手術操作不脫落。近段推送桿採用SMOOTHGLIDE+PTFE雙疏水塗層，提高了器械的輸送性和導絲的跟蹤性（圖11）。

圖10　 BMW Universal II頭端可視性

圖11　 BMW Universal II結構模式圖近年雅培公司推出了BMW系列導絲中最新款BMW ELITE導絲，其結構設計較BMW Universal II有明顯的不同，採用Core-to-tip設計，頭端的塑形保持能力和操控性較前明顯改善，頭端硬度約0.8 g，導絲全長190 cm，核芯仍使用鎳鈦合金。BMW ELITE導絲頭端使用Responsease流線型核心椎體，與傳統形狀椎體不同，流線型核心椎體無過渡階段，扭矩傳導不會損失和減弱，提供了出色的跟蹤性和接近1:1的扭控力和推送力傳遞，提高了導絲的操控性，並使得導絲在分支血管或成角病變中的支撐力變化非常均勻，器械輸送能力更優。BMW ELITE導絲的另一特點為頭端15 mm為無塗層的裸露彈簧圈，使術者獲得了更加精準的觸覺反饋，提高了導絲頭端的控制力（圖12）。

圖12　 BMW ELITE導絲的結構示意圖BMW Universal II和BMW ELITE導絲均是目前臨床介入治療中使用頻率很高的通用型導絲，不僅適用於簡單冠脈病變的介入治療，而且適用於分叉病變中分支保護及穿支架網眼，輕中度迂曲、鈣化病變，多支病變，急性血栓病變，夾層病變，潰瘍病變和小血管病變等的介入治療。（三）Sion導絲Sion導絲是Asahi公司近年來投入市場的一款新型導引導絲，其頭端硬度僅0.7 g，特點是採用獨特的雙核芯設計—頭端為中央核芯和纏繞核芯，彈簧圈纏繞護套和SLIP COAT親水塗層（圖13）。雙核芯設計改善了導絲頭端塑形的保持能力和扭矩傳導，在很大程度上避免了操作過程中導絲尖端的跳躍現象。因其頭端硬度小，操控性和扭矩傳導好，目前一部分術者將其作為通用型導絲用於常規冠脈病變的介入治療中，亦用於進入開口嚴重成角的分支血管，更多的則與微導管結合用於逆嚮導引導絲技術中（如Reverse CART）通過側枝血管到達閉塞病變遠端血管。近兩年Asahi公司又推出了Sion Blue和Sion Black兩款導絲，Sion Blue導絲頭端硬度為0.5 g，頭端15mm採用硅油塗層，增加了與血管的摩擦力，操控性更強，且支撐力優於Sion導絲，逐步替代Sion導絲用於逆嚮導絲技術中。Sion Black導絲頭端硬度為0.8 g，採用雙纏繞核心頭端和多聚物塗層，跟蹤性進一步增加，其為Fielder FC導絲和Sion導絲的結合體，亦多用於逆嚮導絲技術中。

圖13 Sion導絲頭端結構模式圖（四）Fielder XT導絲Fielder XT導絲是基於CTO病變的病理解剖特點而設計的。在CTO病變形成過程中，可能會形成100-300 μm的微通道，與滋養血管不同的是微通道多與血管的長軸平行，部分微通道可縱觀病變全長。因此，如果導絲的頭端呈錐形設計，直徑足夠細，儘管導絲頭端的硬度低，仍有可能通過閉塞病變，從而完成介入治療。在CTO病變的形成過程中除微通道外還用疏鬆組織，細而軟的導絲頭端在疏鬆組織內前行時遇到較硬的組織時，可以轉向較軟組織，而且即使進入內膜下造成的假腔較小，不易影響逆向灌注和後續的介入操作。Fielder XT導絲採用Core-to-tip纏繞型頭端設計，核芯為平滑錐形桿，且頭端呈錐形，直徑為0.009」，並有多聚物護套和獨特的SLIP COAT親水塗層技術，該種設計進一步提高了導絲的扭矩傳導性能和通過病變的能力（圖14）。Fielder XT頭端硬度為0.8 g，由於該導絲的頭端較軟且頭端呈微錐設計，塑形記憶性好，常用於CTO的介入治療中，亦部分用於逆嚮導絲技術中通過側枝血管。Fielder XT導絲的頭端較軟，在CTO介入治療時常需與微導管或Corsair導管聯合使用。因其核芯較細，並採用SLIP COAT親水塗層技術，支撐性差，當導絲及微導管通過閉塞病變後建議更換通用型導絲進行後續操作。Asahi公司在Fielder XT導絲的技術上又生產出Fielder XT-A和Fielder XT-R兩款導引導絲。Fielder XT-A導絲頭端直徑為0.010」，硬度為1.0 g，在Fielder XT導絲操控性的基礎上更增強了其頭端的穿透能力。Fielder XT-R導絲頭端直徑亦為0.010」，硬度為0.6 g，增強了導絲頭端的靈活性和循跡能力，主要用於逆嚮導絲技術中。

圖14　 Fielder XT導絲結構特點示意圖2016-4-26 13:35:36 訪問數：1770轉載請註明：內容轉載自365醫學網
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