醫海拾貝：聽神經瘤，首選顯微手術

章先生40歲剛出頭，事業如日中天。但最近他卻常常愁容滿面、無精打采。原來，章先生受右側耳鳴的困擾已有一年多，而且病情逐漸加重。剛開始的時候，他只是右耳有些輕微耳鳴，就像風在耳邊吹過發出的「呼呼」聲，在周圍環境安靜的時候就會比較明顯，並且只是在勞累或情緒緊張時出現一陣，休息一會也就好了。但隨著時間的推移，章先生的耳鳴越來越厲害，聲音像蟬鳴一樣不斷，並且還出現了頭昏、失眠、煩躁，有時會有頭痛甚至感覺天旋地轉，導致他無法集中精力工作。逐漸地，他還發現自己用右耳接聽手機時聲音會變得很小，要想聽清楚都很吃力。章先生再也不敢大意了，立即去醫院做了頭部的核磁共振（MRI）增強掃描，結果發現自己患上了右側聽神經瘤。 初期癥狀輕微易被忽略 聽神經瘤是一種生長在前庭蝸神經上的良性腫瘤，起源於神經鞘膜，又稱為前庭神經鞘膜瘤，多發生於30～50歲的成年人。腫瘤增大時會壓迫腦幹，危及生命。由於人們對耳鳴的忽視以及經濟文化發展不均衡，很多病人都沒有得到正確的診治。聽神經瘤發病部位隱匿，容易被忽略和誤診，如延誤治療，會對聽力和周圍腦神經構成極大的危害，因此及時的診斷及治療非常重要。 聽神經瘤起病隱匿，早期癥狀有耳鳴、聽力下降、眩暈等。該病初期因癥狀輕微很容易被忽略，且耳鳴多與聽力下降同時發生。耳鳴可呈蟬鳴聲或汽笛聲等，多呈持續性。聽力下降多呈一側漸進性，能聽到聲音但不能分辨出語言的意義，尤其是對電話里的聲音分辨特別困難。單側突發性耳聾的病人也有10%可能是由聽神經瘤引起的。伴有耳鳴和聽力下降的中年人千萬不要忽視這些看似不嚴重的癥狀，很可能就是聽神經瘤的先兆。 隨著腫瘤逐漸長大，可壓迫周圍重要結構。例如，逐漸出現同側面神經麻痹，兩邊眼裂不對稱，一大一小，口角歪斜；三叉神經受壓則出現面部麻木，痛覺和角膜反射減退；吞咽困難，飲水嗆咳則是後組腦神經受損的表現；如果出現走起路來搖搖擺擺，一副喝醉酒的樣子時，腫瘤一般已經較大且已侵犯到小腦半球。當病人出現頭痛、嘔吐、視力減退等顱內壓增高癥狀時，說明病情已發展到晚期。 對於不明原因的單側耳鳴和聽力進行性減退的病人，須進行以下檢查： 聽力檢查主要包括純音測聽和腦幹聽覺誘發電位等。 顱腦影像學檢查包括CT、MRI等。 治療首選顯微手術切瘤且不傷及聽力 目前顯微外科手術是治療聽神經瘤的最佳選擇，既可以把腫瘤全部切除，還可以儘可能地保留面神經和聽神經功能。小的聽神經瘤首選顯微外科手術，也可考慮伽馬刀治療，後者的治療目標是阻止腫瘤繼續生長，維持神經功能和預防新的神經損害。但存在治療不徹底和放射性腦水腫問題，而且照射後再手術，面神經功能保留較困難。 聽神經瘤位於顱底橋小腦角區，暴露困難，解剖關係複雜而重要，手術難度大。但隨著顱底顯微外科的發展、成熟，以及術中面神經監護和聽覺誘發電位監測技術的應用，聽神經瘤的外科治療有了長足進展。 對於聽神經瘤病人來說，在保全生命和腫瘤全切除的基礎上，耳鼻咽喉--頭頸外科的醫生們現在更加關注的是保留面神經功能和聽力。腫瘤越大，術後出現面癱的可能性就越大。因此，術中需要保留面神經的完整性。 術後面神經麻痹多可恢復 聽力保留比面神經功能保留要困難得多，術後聽力喪失就不會再有恢復的可能。國內外的資料顯示，對於2cm以上的腫瘤，無論術前聽力水平如何，術後聽力基本不能保留；小於2cm的腫瘤，採用保留聽力的手術方法，術後最多也只有50%的可能性能保住聽力。聽神經瘤是良性腫瘤，若能在腫瘤造成嚴重的聽力損害、面癱之前手術，效果良好，故早期診斷成為關鍵。 聽神經瘤術後通常需要卧床3~4天並避免用力，以防止腦脊液漏發生，後可逐步增加活動。術後大多數患者能很快恢復正常的生活和工作，部分患者術後會出現面神經麻痹，主要是由於術中手法剝離腫瘤時傷及與之緊密粘連的面神經。 面神經麻痹除了引起面部運動不對稱外，還可引起患側咀嚼困難，少數患者因患側不能閉眼而引起角膜炎。因此，術後應注意保護角膜。面神經麻痹一般持續幾周甚至幾個月，僅少數患者遺留永久性麻痹，可進一步做手術以恢復面部的運動功能。
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