肺病證 >> 咳嗽

肺病證>>咳嗽咳嗽是指外感或內傷等因素，導致肺失宣肅，肺氣上逆，衝擊氣道，發出咳聲或伴咯痰為臨床特徵的一種病證。歷代將有聲無痰稱為咳，有痰無聲稱為嗽，有痰有聲謂之咳嗽。臨床上多為痰聲並見，很難截然分開，故以咳嗽並稱。咳嗽是內科中最為常見的病證之一，發病率甚高，據統計慢性咳嗽的發病率為3％-5％，在老年人中的發病率可達10％—15％，尤以寒冷地區發病率更高。[病名含義]1．戰國時期著作稱本病為嗽、咳。《周禮》「冬時有嗽上氣疾」。《禮記》「季夏行春令，則多風咳」。2．咳、嗽合為一證咳嗽之名始見於《黃帝內經》。《素問·陰陽應象大論》「秋傷於濕，冬生欬嗽」。（咳嗽並提）素問·生氣通天論》「秋傷於濕，上逆而欬」。（只言咳，不言嗽）《內經》全書約十四篇論及咳嗽，有的咳嗽並提，有的只言咳，不言嗽，有學者依從《周禮》、《說文》、《廣雅》、《釋名》等權威性訓釋證明《內經》中欬即嗽，嗽即欬，從而佐證了《內經》中咳嗽合為一證。漢·張機《傷寒論》只言咳而不言嗽，《金匱要略》中以咳嗽並稱，其含義與《內經》相同。3．咳、嗽分為二證明·趙獻可《醫貫·咳嗽論》「咳謂無痰而有聲，嗽是有痰而無聲」。將咳、嗽分為二證。4．咳、嗽、咳嗽分為三證金·劉河間《素問·病機氣宜保命集》「咳謂無痰而有聲，肺氣傷而不清也；嗽謂無聲而有痰，脾濕動而為痰也；咳嗽謂有痰而有聲，蓋因於肺氣，動於脾濕，咳而為嗽也」。明確地將咳、嗽、咳嗽分為三證，後世以河間之說影響最大。《內經》對咳嗽的成因、癥狀及證候分類、證候轉歸及治療等問題已作了較系統的論述，闡述了氣候變化、六氣影響及肺可以致咳嗽，如《素問.宣明五氣》說：「五氣所病……肺為咳。」《素問.咳論》更是一篇論述咳嗽的專篇，指出「五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。」強調了肺臟受邪以及臟腑功能失調均能導致咳嗽的發生。對咳嗽的癥狀按臟腑進行分類，分為肺咳、心咳、胃咳、膀胱咳等，並指出了證候轉歸和治療原則。漢，張仲景所著《傷寒論》《金匱要略》不僅擬出了不少治療咳嗽行之有效的方劑，還體現了對咳嗽進行辨證論治的思想。隋《諸病源候論.咳嗽候》在《內經》臟腑咳的基礎上，又論述了風咳、寒咳等不同咳嗽的臨床證候。唐宋時期，如《千金要方》《外台秘要》《和劑局方》等收集了許多治療咳嗽的方劑。明代，《景岳全書》將咳嗽分為外感、內傷兩類，《明醫雜著》指出咳嗽「治法須分久虛實」，至此咳嗽的理論漸趨完善，切合臨床實際。[範圍]咳嗽既是獨立性的病證，又是肺系多種病證的一個癥狀。西醫學的上呼吸道感染、支氣管炎、支氣管擴張、肺炎等以咳嗽為主症者可參考本病證進行辨證論治，其他疾病兼見咳嗽者，可與本病證聯繫互參。[證候特徵]1．肺失宣肅，肺氣上逆而發咳嗽為其證候特徵。2．咳嗽、咯痰是本病的主要癥狀。3．外感咳嗽多伴有發熱、頭痛、惡寒等，起病較急，病程較短；內傷咳嗽一般無外感癥狀，常伴臟腑功能失調的證候，起病慢、病程長。[病因病機]

1．《內經》對咳嗽病因病機認識《內經》對咳嗽病因病機論述頗詳。《素問·宣明五氣篇》「五氣所病……肺為咳」。《素問·咳論》「皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也」。「五臟六腑皆令人咳，非獨肺也」。強調了外邪犯肺，臟腑功能失調，均可致咳嗽，實際已指出了咳嗽成因分 內、外兩個方面。書中詳細論述了風、寒、暑、濕、燥、火六氣勝復的變化對 咳嗽產生的影響，並詳細描述了五臟六腑咳的臨床表現，論述了肺臟自病及他 臟及肺均可發生咳嗽，其傳變規律可以是臟腑表裡相傳，或五行生剋互制影響　或經絡相關傳變等。並認為胃為五臟六腑之海，而肺主氣為百脈之朝會，故臟 腑受邪，必聚於胃，並循肺脈而影響於肺，故有五臟六腑之咳「皆聚於胃，關於肺」。2．病因病機概要清·陳修園《醫學三字經》「肺為臟腑之華蓋，呼之則虛，吸之則滿，只受得本臟之正氣，受不得外來之客氣，客氣干之則嗆而咳矣；亦只受得臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣，病氣干之，亦嗆而咳矣」。清·程鍾齡《醫學心悟》「肺體屬金，譬若鍾然，鍾非叩不鳴，風寒暑濕燥火六淫之邪，自外擊之則鳴，勞欲情志，飲食炙煿之火自內攻之則亦鳴」。概括指出了咳嗽與外邪侵襲及臟腑功能失調有關，提示咳嗽是內、外病邪犯肺，臟腑為了祛邪外達所產生的一種病理反應。3．病因病機分述① 外邪犯肺，肺氣不宣：外感六淫，從口鼻或皮毛而入，使肺氣被束，肺失宣肅，肺氣上逆而發咳嗽。由於四時主氣不同，因而人體所感受的致病外邪亦有區別。

風　風為六淫之首，寒、熱、燥、濕等邪多以風為引導侵犯人體於肺系而發咳嗽。寒　張景岳倡「六氣皆令人咳，風寒為主」，認為風邪夾寒者居多。張子和主張「嗽分六氣毋拘以寒」。濕　劉河間《素問·病機氣宜保命集》有「寒暑燥濕風六氣皆令人咳，惟濕病飲入胃留之而不行，此入於肺則為咳嗽」。王好古《此事難知》設有專篇「秋傷於濕，冬必咳嗽論」、「濕氣所傷論」闡發「秋傷於濕，冬生咳嗽」、「秋傷於濕，上逆而咳」的經義。燥　俞昌《醫門法律》對燥的病機及其傷肺為病而致咳嗽的證治多有發揮，並提出《內經》「秋傷於濕，冬生咳嗽」當為秋傷於燥的見解。② 內邪干肺

外感咳嗽病機關鍵為肺氣不宣，病性屬邪實；內傷咳嗽總由臟腑功能失調，病性虛實不一。內傷咳嗽的病理因素主要為「痰」與「火」，痰有寒熱之別，火有虛實之分，痰可郁而化熱，火能灼津成痰。外感咳嗽與內傷咳嗽可相互影響為病，病久則邪實轉為正虛。外感咳嗽如遷延失治，邪傷肺氣，反覆感邪而致咳嗽屢作，可轉為內傷咳嗽；肺臟自病，衛外不固，易受外邪引發或加重，特別在氣候變化時尤為明顯。所以，咳嗽雖有外感、內傷之分，但有時兩者又可互為因果。4．病位認識咳嗽病位主要在肺，與脾、腎、肝密切相關。肺　明·王綸《名醫雜著》「病本雖分五臟六腑之殊，而其要皆主於肺」。《景岳全書》「咳證雖多，無非肺病」指出咳嗽病位主要在肺。脾　劉河間對咳、嗽的分別描述指出了咳嗽與肺氣、脾濕的關係，說明咳嗽與脾密切相關。腎　王肯堂《正治準繩·雜病·咳嗽》引《仁齋直指方》「肺出氣也，腎 納氣也，肺為氣之主，腎為氣之本」闡發了肺腎的相互關係，為腎虛咳嗽提供了理論依據。趙獻可《醫貫》進一步論述了咳嗽與肺、脾、腎的關係，並強調腎的重要。清·沈金鰲《雜病源流犀燭·咳嗽哮喘源流》「蓋肺不傷不咳，脾不 傷不久咳，腎不傷火不熾，咳不甚，其大較也」。不僅指出肺脾腎三臟為咳嗽的主要病變所在，並指出了咳嗽累及的臟腑是隨著病情的加重由肺及脾及腎的。肝　《萬病回春》「自古咳嗽十八般，只有邪氣入於肝」。強調了咳嗽病位在肝。[診斷]1．咳逆有聲，或伴咯痰。2．外感咳嗽，起病急，病程短，可伴有寒熱等表證，或有咽癢、咽疼等症；內傷咳嗽，病程長或反覆發作甚或咳而伴喘。3．周圍血白細胞總數和中性粒細胞或淋巴細胞比例可有變化。4．聽診可聞及兩肺野呼吸音粗，或有乾濕啰音。5．肺部X線攝片檢查正常或肺紋理增粗。[鑒別診斷]1．內傷咳嗽、外感咳嗽鑒別點外感咳嗽內傷咳嗽新久新病久病起病急反覆病程短長伴隨症肺衛表證它臟形證病性邪實邪實正虛治則祛邪利肺扶正補虛，標本兼顧2．哮病、喘證哮病和喘證雖然也會兼見咳嗽，但各以哮、喘為其主要臨床表現。3．肺脹有慢性肺系疾病經久不愈的病史，在咳嗽同時伴有胸部膨滿、喘咳上氣、氣短心慌，甚至面目紫暗、肢體浮腫等症，病情纏綿，經久難愈。4．肺癆咳嗽是肺癆的主要癥狀之一，其特點為乾咳，或痰中帶血，或純血無痰，常伴有低熱、盜汗、消瘦等症。Ｘ線胸部檢查常能確定病灶所在。5．肺癌常以咳嗽或咯血為主要癥狀，多發於40歲以上的吸煙者，咳嗽多為刺激性嗆咳，病情發展迅速，呈惡液質，肺部Ｘ線檢查及痰細胞學檢查有助於確診。辨證論治[辨證要點]1．辨外感、內傷，分新久、虛實。2．辨咳嗽的時間、節律、性質、聲音、伴隨癥狀及加重的有關因素。①咳嗽時作，白天多於夜間，咳而急劇，聲重，或咽癢則咳，多為外感風寒或風熱引起。②若咳聲高亢，病勢急而病程短者，或伴咽痛，為外寒內熱即寒包火，或風熱引發。③咳聲粗亢渾濁嘶啞多為風熱或痰熱傷津。④早晨咳嗽陣發加劇，咳嗽連聲重濁，痰出咳減者，多為痰濕或痰熱咳嗽。⑤午後、黃昏咳嗽加重，或夜間時有單聲咳嗽，咳聲輕微短促者，多屬肺燥陰虛。⑥夜卧咳嗽加劇，持續不已，少氣或伴氣喘者，為久咳致喘的虛寒證。⑦病勢緩而病程長者為陰虛或氣虛。⑧咳而聲低氣怯者屬虛，洪亮有力者屬實。3．辨痰的色、質、量、味①咳而少痰或無痰者多屬燥熱、陰虛。②痰多者常屬痰濕、痰熱、虛寒。③痰白而稀薄者屬風、屬寒。④痰黃而稠者屬熱。⑤痰白而粘者屬陰虛，屬燥。⑥痰白清稀透明呈泡沫樣者屬氣虛，屬寒。⑦痰粉紅呈泡沫樣者屬陽虛血瘀絡傷。⑧咯吐鐵鏽色痰或痰中帶血或血痰，多為肺熱或陰虛絡傷。⑨咯吐膿血腥臭痰，則為熱壅血瘀之肺癰。⑩痰有熱腥味或腥臭氣為痰熱。

痰味甜者屬痰濕。

痰味咸者屬腎虛。4．辨婦幼、產前、產後咳嗽辨證應注意因人制宜，婦、幼、產前、產後體質各異，臨床用藥當悉心體會。[治療原則]1．外感新病屬於邪實，應祛邪利肺。2．內傷久病多屬邪實正虛，治應祛邪止咳，扶正補虛，標本兼顧，分清虛實主次處理；內傷咳嗽在緩解期間，應補虛固本以圖根治。3．除直接治肺外，還應從整體出發，注意治脾、治肝、治腎等整體方法。4．用藥時，外感咳嗽忌斂澀留邪，當因勢利導，俟肺氣宣暢則咳嗽自止；內傷咳嗽應防宣散傷正，從調護正氣著眼。5．不能見咳止咳，必須按照不同病因分別處理。[分型論治]1．風寒襲肺主症：咽癢咳嗽聲重，氣急，咯痰稀薄色白。兼症：鼻塞、流清涕，頭痛，四肢酸楚，惡寒發熱，無汗等表證。舌脈：舌苔薄白，脈浮或浮緊。治法：疏風散寒，宣肺止咳。主方：三拗湯合止嗽散，藥用麻黃、荊芥、杏仁、紫菀、白前、百部、陳皮、桔梗、甘草。加減：①咳甚加矮地茶、金沸草。②咽癢加牛蒡子、蟬蛻。③鼻塞聲重加辛夷、蒼耳子。④挾痰濕，咳而痰粘，胸悶苔膩，加半夏、厚朴、茯苓。⑤表寒未解，里有鬱熱，咳嗽音嘎，氣急似喘，痰粘稠，口渴心煩，或有身熱加生石膏、桑白皮、黃芩。2．風熱犯肺主症：咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘎啞，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或稠黃，咳時汗出。兼症：鼻流黃涕，口渴，頭痛，肢楚，惡風，身熱等表證。舌脈：舌苔薄黃，脈浮數或浮滑。治法：疏風清熱，宣肺止咳。主方：桑菊飲，藥用桑葉、菊花、薄荷、杏仁、桔梗、甘草、連翹、蘆根等。加減：①咳甚加前胡、枇杷葉、浙貝母。②肺熱內盛加黃芩、知母。③咽痛、聲嘎加射干、山豆根。④風熱傷絡，見鼻衄或痰中帶血絲者，加白茅根、生地。⑤夏令挾暑加六一散、鮮荷葉。3．風燥傷肺主症：喉癢乾咳，連聲作嗆，咽喉干痛，唇鼻乾燥，無痰或痰少而粘連成絲，不易咯出，或痰中帶有血絲，口乾。兼症：初起或伴鼻塞、頭痛、微寒、身熱等表證。舌脈：舌質紅干而少津，苔薄白或薄黃，脈浮數或小數。治法：疏風清肺，潤燥止咳。主方：桑杏湯，藥用桑葉、豆豉、杏仁、象貝母、南沙參、梨皮、山梔等。加減：①若津傷較甚加麥冬、玉竹。②熱重酌加生石膏、知母。③痰中夾血加生地、白茅根。4．涼燥傷肺主症：乾咳少痰或無痰，咽干鼻燥。兼症：惡寒發熱，頭痛無汗。舌脈：舌苔薄白而干。治法：疏風清肺，溫潤止咳。主方：杏蘇散加減，藥用蘇葉、杏仁、前胡、紫菀、款冬花、百部、甘草。加減：惡寒甚、無汗加荊芥、防風。5．痰濕蘊肺主症：咳嗽反覆發作，咳聲重濁，胸悶氣憋，尤以晨起咳甚，痰多，痰粘膩或稠厚成塊，色白或帶灰色，痰出則憋減咳緩。兼症：體倦，脘痞，食少，腹脹，大便時溏。舌脈：舌苔白膩，脈濡滑。治法：燥濕化痰，理氣止咳。主方用藥：二陳湯合三子養親湯，藥用陳皮、半夏、茯苓、白芥子、萊菔子、蘇子。加減：①若寒痰較重，痰粘白如泡沫，怯寒背冷，加乾薑、細辛。②脾虛加党參、白朮。③症情平穩後可服六君子湯加減。6．痰熱郁肺主症：咳嗽氣息粗促，或喉中有痰聲，痰多質粘厚或稠黃，咯吐不爽，或有熱腥味，或吐血痰。兼症：胸脅脹滿，咳時引痛，面赤或有身熱，口乾而粘，欲飲水。舌脈：舌質紅，舌苔薄黃膩，脈滑數。治法：清熱肅肺，豁痰止咳。主方用藥：清金化痰湯，藥用黃芩、山梔、知母、桑白皮、茯苓、貝母、瓜蔞、桔梗、陳皮、甘草、麥冬。加減：①若痰熱鬱蒸，痰黃如膿或有熱腥味，加魚腥草、金蕎麥根、象貝母、冬瓜仁等。②胸滿咳逆，痰涌，便秘配葶藶子、大黃。③痰熱傷津，口乾，舌紅少津配北沙參、天冬、花粉。7．肝火犯肺主症：上氣咳逆陣作，咳時面赤，咽干口苦，常感痰滯咽喉而咯之難出，量少質粘，或如絮條。兼症：胸脅脹痛，咳時引痛，癥狀可隨情緒波動而增減。舌脈：舌紅或舌邊紅，舌苔薄黃少津，脈弦數。治法：清肝瀉肺，化痰止咳。主方用藥：黛蛤散合黃芩瀉白散，藥用青黛、海蛤殼、黃芩、桑白皮、地骨皮、粳米、甘草。

加減：①火旺者加山梔、丹皮。②胸悶氣逆加葶藶子、瓜萎。③胸痛加鬱金、絲瓜絡。④痰粘難咯加海浮石、貝母、冬瓜仁。⑤火郁傷津，咽燥口乾，咳嗽日久不減，加北沙參，百合，麥冬，訶子。黛蛤散簡介【處方】青黛30g 蛤殼300g【製法】上二味，粉碎成細粉，過篩，混勻，即得。【性狀】為灰藍色的粉末；味淡。【功能與主治】清肝利肺，降逆除煩。用於肝肺實熱，頭暈耳鳴，咳嗽吐衄，肺痿肺癰，咽膈不利，口渴心煩。【用法與用量】口服，一次6g，一日1次，隨處方入煎劑。【貯藏】密閉，防潮。【摘錄】《中國藥典》方解本方由兩味葯組成。本方為治肝肺實熱，痰火上逆所致的頭暈耳鳴，心煩易怒，口乾口渴，咽膈不利，咳嗽咳血，肺痿肺癰的良藥，或婦女白帶的輔助治療。方中青黛清肺、肝之熱，涼血解毒為君葯；蛤殼清瀉肺熱、化稠痰為臣葯。二葯合用善清肺、肝經之熱，共奏清肝利肺，涼血化痰，降逆除煩之功。藥理作用主要有抑菌，抗炎，祛痰，提高免疫等作用。1．抑菌、抗炎：青黛對肺炎桿菌、志賀氏痢疾桿菌、金黃色葡萄球菌及霍亂弧球菌等均有抑制作用，還可抗炎。2．祛痰：蛤殼具有祛痰作用。3．提高免疫：青黛可提高免疫。注意：寒症禁服黛蛤散的傳說相傳宋朝徽宗年間，深得徽宗寵愛的貴妃得了咳嗽病，咳得徹夜難眠。 徽宗立即傳來李太醫，限3天內治好，否則立即斬首。但李太醫連連用藥，咳嗽卻如火上加油，有增無減。就在僅剩一天的晚上，李太醫正與妻子抱頭痛哭、生死離別時，門外傳來叫賣聲：「賣止咳藥，1文錢1劑，吃了包你睡個好覺。」李太醫隨即出門攔下小販，打開藥包一看，原來是一種淡綠色粉末，說是由青黛、蛤殼配成，名叫「黛蛤散」。李太醫遂將3劑並1劑，自己服下，服後並無不適，於是連夜將此葯獻入宮中。說來神奇，貴妃服後當夜止咳，次日清晨面部消腫，一切如常。青黛，出自《藥性論》，別名靛花，具有清熱解毒、涼血的功效，主治熱病發斑、吐血、咯血、肺熱咳嗽、小兒發熱驚癇等症。蛤殼，出自《本草原始》，別名海蛤殼，具有清熱利濕、化痰軟堅的功效，主治熱痰喘嗽、癭瘤瘰癧、水腫、遺精等症。兩葯相合組成黛蛤散，主治肝火犯肺所致的咳嗽吐痰、胸脅作痛等症。《症因脈治》卷四:黃芩瀉白散【處方】 黃芩 桑白皮 地骨皮 甘草【功效與作用】 瀉肺熱，利小便。治肺經有熱，喘咳面腫，氣逆胸滿，小便不利。【用法用量】 水煎服。【摘錄】 《症因脈治》卷四《症因脈治》卷一:黃芩瀉白散【處方】 瀉白散加黃芩。【功效與作用】 房勞不謹，水中之火刑金而致內傷腋痛；肺經有熱而致熱結小便不利。肺中伏火之脅痛，肺火嗽。【摘錄】 《症因脈治》卷一方名瀉白散 來源 小兒葯證直訣【製法用量】桑白皮15克 地骨皮15克 粳米15克 甘草3克【功效】瀉肺清熱、止咳平喘。【主治】肺熱喘咳證。咳嗽氣喘、皮膚蒸熱，午後尤甚、舌紅苔黃、脈細數。【方義】本方又名瀉肺散，適用於肺有伏火鬱熱之喘咳證。本方證病在肺，為伏火鬱熱。病變過程中，已有熱傷肺陰，故治宜甘寒清泄肺熱。方中以桑白皮瀉肺熱，降肺氣，止咳平喘，為君葯；臣以地骨皮清泄肺熱，解骨蒸肌熱；君臣合力，以瀉肺中伏火，止咳平喘。佐以粳米、炙甘草養胃和中，以扶肺氣；炙甘草兼以調和諸葯又為使葯。本方之特點，既不是清透肺中實熱以治標，也不是滋陰潤肺以治本，而是清瀉肺中伏火以消鬱熱，對小兒「稚陰」素質具有標本兼顧之功。【辨證要點】喘咳無痰。皮膚蒸熱。舌紅苔黃。脈細數。【加減】肺熱較重：加知母、黃芩或合麻杏石甘湯。燥熱咳嗽：加貝母、栝蔞、沙參、杏仁。發熱惡寒：加柴胡、白芍。煩躁口渴：加麥冬、五味子。咳嗽喘息：加桔梗、杏仁、蘇子。氣虛較甚：加人蔘、黃耆。陰虛潮熱：加青蒿、鱉甲、銀柴胡。口渴咽痛：加麥冬、石斛、玄參。【注意禁忌】風寒外感引起之咳嗽，本方不適宜。【現代應用】本方退熱，抗癆，止咳。用於小兒肺炎、支氣管炎、百日咳、胸膜炎、肺結核、氣喘。8．肺陰虧耗主症：乾咳，咳聲短促，或痰中帶有血絲。兼症：低熱，午後顴紅，盜汗，口乾。舌脈：舌質紅，少苔，脈細數。治法：滋陰潤肺，化痰止咳。主方用藥：沙參麥冬湯，藥用北沙參、麥冬、玉竹、天花粉、生扁豆、冬桑葉、甘草。加減：①久熱久咳，肺中燥熱較甚，加地骨皮。②咳劇加川貝母、甜杏仁、百部。③咳而氣促，加五味子、訶子。④低熱加功勞葉、銀柴胡、地骨皮、青蒿。⑤盜汗加糯稻根、浮小麥。⑥咯吐黃痰，加海蛤粉、知母、黃芩。⑦痰中帶血加丹皮、山梔、藕節。[轉歸預後]

1．本病轉歸與身體素質、正氣強弱、病位深淺、病情輕重、診治是否得當有關。2．外感咳嗽多屬暴病，病位較淺，病情較輕，及時診治，容易治癒。3．外感咳嗽若遷延失治、誤治，反覆發作，損耗正氣，可轉為內傷咳嗽。4．久咳必傷脾及腎，所謂肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷不喘，病久則咳喘並作。5．部分患者病情逐漸加重，甚至累及於心，最終導致肺、心、脾、腎諸臟皆虛，痰濁、水飲、氣滯、痰血互結而演變成肺脹。

[預防與調攝]1．預防重點在於提高機體衛外功能，增強皮毛腠理禦寒抗病能力，遇有感冒及時診治。2．若常自汗者，必要時可予玉屏風散服用。

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