《張仲景方證化裁全解》之小建中湯加減

根據漢傳中醫研究院安排，我和大家學習《張仲景方證化裁全解》的小建中湯加減和桂枝附子湯加減兩個部分。通過前面的學習，使我們了解了經方的靈活多變，但這種變也是有個前提，就是依照漢傳經方基礎理論。即將到來的十月份的培訓班，會詳細闡述這部分內容，具體介紹可以到漢傳中醫師承論壇了解。今天我們學習小建中湯加減這一部分。 主要包括方劑有小建中湯、黃芪建中湯、千金內補當歸建中湯、千金內補當歸建中湯加飴糖、千金內補當歸建中湯加地黃阿膠、千金內補當歸建中湯去當歸加川芎、千金內補當歸建中湯去生薑加乾薑。我們先看小建中湯。【小建中湯】 桂枝（三兩） 甘草（炙，二兩） 大棗（十二枚） 芍藥（六兩） 生薑（三兩） 膠飴（一升） 上六味，以水七升，煮取三升，去滓，內飴，更上微火消解。溫服一升，日三服。嘔家不可用建中湯，以甜故也。桂枝湯加芍藥就是桂枝加芍藥湯，桂枝加芍藥湯再加膠飴一升，就是小建中湯。從這裡我們就看出一味葯的變化。就成了另外的一個方子，主治也會發生明顯的變化。從這裡我們就看出一味葯的變化。就成了另外的一個方子，主治也會發生明顯的變化。下面我們來分析一下：劉志傑方證解析法三才解析法陽性葯：桂枝（溫辛甘）3 生薑（大溫 辛 ）3平性葯：甘草（平 甘滋）2 大棗（平 甘滋）2 膠飴（平 甘滋）16陰性葯：芍藥（涼，酸苦）6 通過這個解析法可以看出陰性葯和陽性葯藥量基本相等，但是芍藥6兩這個量也是比較大的，芍藥是小大黃，更由於加了大量甘滋養津液的葯，甘滋是助陰的，因此小建中湯這個方子變成了治療煩溫多涼滯少的陽痞證，六綱屬少陽病。

271.傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。（宋102條，《補遺》）

傷寒兩三天後，沒有徹解，病情出現了傳變，出現了心悸心煩，用小建中湯解決。心煩是里熱引起的。這個心悸是指心慌，心中悸動不安的感覺。病因多見兩種：一是津血虧虛，二是水飲上逆。水飲上逆的心悸一般選用苓桂劑，如苓桂術甘湯之類。津血虧虛的心悸多選用炙甘草湯之類。小建中湯治療的這種情況呢是表證輕微，津液虧虛的厲害，里熱欲結成實的這麼個階段，同時夾雜些許水飲。炙甘草湯的心悸，是津血虧極，氣血運行不能接續，都出現了脈結代。

272、傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯；不瘥者，小柴胡湯主之。（宋100條，《補遺》）

得了傷寒以後，出現了腹中急痛，脈象浮取無力遲緩，沉取弦緊，先給與小建中湯。用小建中湯一定要有小建中湯的病機。病機就是津虧里熱，欲結成實。這裡給於小建中湯，患者一定還有其他符合小建中湯證的表現。服了小建中湯，沒有好，再給予小柴胡湯。服了小建中湯，沒有好，再給予小柴胡湯。仲景言：「觀其脈證知犯何逆隨證治之」。 根據臨床表現，出現什麼證候，就用什麼方子。證候變了，方就變；證候不變，方亦不變。單一癥狀的變化，可以通過葯症加減來治療。虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸痛，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。《金匱增補》這一條，講得很好，把小建中湯的應用一下子推廣了。當然還是要緊緊抓住小建中湯的病機。虛勞里急，是個津虧血燥的熱證。津液虧虛，血也就燥，不能潤養機體。你看，肌肉不得津液，就要發痙。臟腑裡面不得潤養，也要緊張，就會出現里急疼痛。悸，心慌不安，因為沒有津血養神的緣故。衄，鼻子也乾燥，容易出血。腹中痛，因為津液虧虛，血燥，血液要痹阻干著而不通，因此疼痛。夢失精，也就是夢遺病，因為津血虧虛，血藏神，神不安，就夢多。遺精，這是營衛不和，陰陽失調。精也是津液的一種。津液虧虛有熱再來灼動，就會不安而滑遺。四肢酸痛，是津液不足而不能達四肢。 手足煩熱，咽干口燥，津虧有熱。治療用小建中湯。芍藥重用止痛去血痹，也清熱。桂枝不僅解表，也能補津液，暢達四肢。再加膠飴，補虛緩急，滋枯潤燥。劉志傑方證解析法四象解析法君葯：芍藥（涼，酸苦）6臣葯：無佐葯：甘草（平 甘滋）2 大棗（平 甘滋）2 膠飴（平 甘滋）16使葯：桂枝（溫辛甘）3 生薑（大溫 辛 ）3 這裡我們選用芍藥做君葯，芍藥是小大黃，能治療陽明裡實輕證，還利尿，去水飲。桂枝解表，降逆，專門治療夾帶表證的氣逆心悸。生薑解表，降逆，化水飲。炙甘草、大棗、膠飴大補津液。我們看一下藥症。君葯：芍藥，涼、酸苦 ，《本經》：邪氣腹痛，除血痹，破堅積寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣。 芍藥，小大黃，去陽明裡實不重的，還利尿，去水飲。 有清熱和收降的作用。芍藥在這裡我們一般用赤芍，赤芍的作用也確實與《本經》描述相符。有一點要注意，對於中焦虛寒的，不能使用。臣葯： 無佐葯：炙甘草，平、甘滋，《本經》：五臟六腑寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉，倍力，金創尰解毒，久服輕身延年。 大棗， 平、甘滋，《本經》：心腹邪氣，安中養脾，助十二經，平胃氣，通九竅，補少氣少津液，身中不足，大驚，四肢重。 膠飴，平、甘滋，《本經》：心腹邪氣，諸驚癇痙，安五臟，諸不足，益氣補中，止痛解毒，除眾病，和百葯。久服強志輕身，不飢不老。炙甘草、大棗養胃中津液。膠飴，就是蜂蜜，大補津液，滋榮潤枯。使葯：桂枝，溫、辛甘滋，《本經》：上氣咳逆、結氣，喉痹吐吸，利關節，補中益氣。桂枝在這裡不僅解表，降逆，也能補養津液，暢達四肢。 生薑，溫、辛，《本經》：胸滿咳逆上氣，溫中、止血，出汗，逐風濕痹，腸澼下利，生者尤良。久服去臭氣，通神明。生薑解表降逆，化水飲。我們總結一下：小建中湯 六綱：屬少陽 五證：陽痞證（煩溫多，涼滯少） 常見癥狀：煩溫證：心煩，心悸，腹中痛，虛勞里急，衄，夢失精， 四肢酸痛，手足煩熱，咽干口燥，汗出。 涼滯證：頭身痛，鼻鳴乾嘔，微惡風寒，乏力，面體少色。【黃芪建中湯】 桂枝（三兩） 甘草（炙，二兩） 大棗（十二枚） 芍藥（六兩） 生薑（三兩） 膠飴（一升）黃芪（一兩半） 上六味，以水七升，煮取三升，去滓，內飴，更上微火消解。溫服一升，日三服。 虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之。 《金匱增補》小建中湯加黃芪就是黃芪建中湯。加黃芪說明表虛的更厲害了，並且怕風明顯。《千金》對黃芪建中湯臨床表現描述更為形象具體：療男女因積冷氣滯，或大病後不復，常苦四肢沉重，骨肉疼，吸吸少氣，行動喘乏，胸滿氣急，腰背強痛，心中虛悸，咽干唇燥，面體少色。或飲食無味，脅肋腹脹，頭重不舉，多卧少起，甚者積年。輕者百日漸致瘦弱。五臟氣竭，則難可復常，六脈就不足，虛寒乏氣，少腹拘急，羸瘠百病，名曰黃芪建中湯，又有人蔘二兩。黃芪：《本經》：溫 甘滋，主癰疽久敗創，排膿止痛，大風，痢疾，五痔，鼠瘺，補虛，小兒百病。解決表虛惡風濕邪在表，補虛排邪祛風。對於汗出而伴有嚴重惡風癥狀的，療效很好，用量大些效果奇佳。一般用到90-120克。劉志傑方證解析法三才解析法陽性葯：桂枝（溫辛甘）3 生薑（大溫 辛 ）3 黃芪（溫，甘滋）1.5平性葯：甘草（平 甘滋）2 大棗（平 甘滋）2 膠飴（平 甘滋）16陰性葯：芍藥（涼，酸苦）6因為加了黃芪，整個方子偏於溫性，六綱屬厥陰病。四象解析法君葯：桂枝（溫辛甘）3臣葯：生薑（大溫 辛 ）3 黃芪（溫，甘滋）1.5佐葯：甘草（平 甘滋）2 大棗（平 甘滋）2 膠飴（平 甘滋）16使葯：芍藥（涼，酸苦）6總結如下：六綱：屬厥陰病 五證：陰痞證（涼滯多，煩溫少）常見癥狀：涼滯證：惡風明顯，四肢沉重，骨肉疼，吸吸少氣，行動喘乏，胸滿氣急，腰背強痛，心中虛悸，面體少色。或飲食無味，頭重不舉，多卧少起，輕者百日漸致瘦弱。虛寒乏氣，少腹拘急。 煩溫證：咽干唇燥，脅肋腹脹，腹中痛，手足煩熱，咽干口燥，汗出常見體征：脈沉細弱，舌淡，舌體瘦，苔略黃。【千金內補當歸建中湯】 當歸（四兩） 桂枝（三兩） 芍藥（六兩） 生薑（三兩） 甘草（二兩） 大棗（十二枚） 上六味，以水一斗，煮取三升，分溫三服，一日令盡。若大虛，加飴糖六兩，湯成納之，於火上暖令飴消，若去血過多，崩傷內衄不止，加地黃六兩，阿膠二兩，合八味，湯成納阿膠，若無當歸，以川芎代之，若無生薑，以乾薑代之。 治婦人產後虛羸不足，腹中刺痛不止，吸吸少氣，或苦少腹中急，摩痛引腰背，不能食飲。產後一月，日得服四五劑為善，令人強壯宜。《金匱增補》 婦女產後津血虧虛體弱不足，若是腹中刺痛不止，呼吸短氣，用手一揉，疼痛牽引腰背，這是腹內有淤血停聚，氣逆於上，飲食也會受到影響。治療就用《千金》內補當歸建中湯。 產後一月，每天服用，連服用四五劑葯為好，會使人健康強壯。這個地方我們要注意，產後這個方子也不能隨便服用，要符合《千金》內補當歸建中湯的病機，太陰里虛寒胃氣弱的不能用。我們用劉志傑方證解析法分析一下這個方子。劉志傑方證解析法三才解析法陽性葯：當歸（溫辛甘滋）4 桂枝（溫辛甘）3 生薑（大溫辛 ）3平性葯：甘草（平 甘滋）2 大棗（平 甘滋）2陰性葯：芍藥（涼，酸苦）6 從以上解析法可以看出，溫熱葯多寒涼葯少，六綱是屬厥陰病，五證為陰痞證。四象解析法君葯：當歸（溫辛甘滋）4臣葯：桂枝（溫辛甘）3 生薑（大溫 辛 ）3佐葯：甘草（平 甘滋）2 大棗（平 甘滋）2使葯：芍藥（涼，酸苦）6再看一下藥症：君葯：當歸，溫、辛甘滋，《本經》：主咳逆上氣，溫瘧，熱洗洗在皮膚中，婦人漏下絕子，諸惡瘡瘍金創。煮飲之。當歸溫通血脈而養血。佐葯：炙甘草，平、甘滋，《本經》：五臟六腑寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉，倍力，金創尰解毒，久服輕身延年。 大棗，平、甘滋，《本經》：心腹邪氣，安中養脾，助十二經，平胃氣，通九竅，補少氣少津液，身中不足，大驚，四肢重。養胃氣，補津液。使葯：芍藥，涼、酸苦，《本經》邪氣腹痛，除血痹，破堅積寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣。除血痹積聚，止腹痛。匯總一下：六綱：屬厥陰病五證：陰痞證常見癥狀：涼滯證：頭身痛，鼻鳴乾嘔，微惡風寒，乏力，面體少色。 煩溫證：腹中刺痛，大便偏干，手足煩熱。 本方可以看做是桂枝湯加芍藥，再加當歸。桂枝湯調和營衛氣血，補養中焦津液胃氣，當歸溫通血脈，芍藥除血痹止腹痛。芍藥是小大黃，這裡大便一般是偏乾的。我們再看看《千金內補當歸建中湯》用法後面的加減。若大虛，加飴糖六兩，湯成納之，於火上暖令飴消，若去血過多，崩傷內衄不止，加地黃六兩，阿膠二兩，合八味，湯成納阿膠，若無當歸，以川芎代之，若無生薑，以乾薑代之。這個地方講得很好，我們要重視它。這個地方也充分說明了仲景先師用方用藥的靈活性。根據病情需要隨時調整方葯。當然這種加減是有原則的，是有依據的。這個依據就是漢傳經方六綱五證理論，沒有掌握這個理論之前還是要先守規矩，逐步提升。若大虛，加飴糖六兩，湯成納之，於火上暖令飴消。若大虛，就是說，津液虧虛的厲害，可以加飴糖，這裡加蜂蜜更好一些。飴糖，平、甘滋，《別錄》：主補虛乏，止渴，去血。蜂蜜，平、甘滋，《本經》：心腹邪氣，諸驚癇痙，安五臟，諸不足，益氣補中，止痛解毒，除眾病，和百葯。久服強志輕身，不飢不老。從葯症比較可以看出，蜂蜜作用更好更全面。 若去血過多，崩傷內衄不止，加地黃六兩，阿膠二兩，合八味，湯成納阿膠。若去血過多，崩漏下血不止，加地黃、阿膠止血養血清熱。生地，寒、甘滋苦，《神農》：主折跌絕筋，傷中，逐血痹，填骨髓，長肌肉。作湯，除寒熱積聚，除痹，生者尤良。久服輕身不老。 《別錄》：婦人崩中血不止，產後血上薄心悶絕，傷身胎動下血，胎不落，墮墜踠折，瘀血留血，衄鼻吐血。師云：生地清熱養血，補津液。專門針對陽明熱燥傷津血的好葯。可以養血涼血，化瘀通經脈。阿膠，平、甘滋咸，《神農》：主心腹內崩，勞極洒洒如瘧狀，腰腹痛，四肢酸疼，女子下血，安胎。久服輕身益氣。補養營血。若無當歸，以川芎代之。若沒有當歸，可以用川芎代替。我們看看二葯的葯症。當歸，溫、辛甘滋，《神農》：主咳逆上氣，溫瘧，熱洗洗在皮膚中，婦人漏下絕子，諸惡瘡瘍金創。煮飲之。川芎， 溫、辛甘滋，《神農》：主中風入腦，頭痛，寒痹筋攣緩急，金創，婦人血閉無子。 從其中可以看出當歸和川芎都具有溫養血脈，化瘀血的作用。因此當歸沒有時可暫用川芎代之。川芎更是具有治療寒凝血瘀引起的頭痛，筋脈拘攣，關節疼痛等。若無生薑，以乾薑代之。生薑，溫、辛，《本經》：胸滿咳逆上氣，溫中、止血，出汗，逐風濕痹，腸澼下利，生者尤良。久服去臭氣，通神明。 《本經》沒有明確區分生薑和乾薑的作用。二者主要的的作用如本經描述，區別生薑性溫，偏於解表，乾薑性熱，偏於溫里。若沒有生薑時，可暫用乾薑代之。 本節課主要講了小建中湯、黃芪建中湯、千金內補當歸建中湯、以及千金內補當歸建中湯方後的加減，這些方子都是比較常用的方子。大家課後再去複習一下。

下面看一個案例：1 搜集全部癥狀和舌脈體征 初診： 2016年4月21日，於某，女，66歲。主訴：全身沒勁半月。近半月來感全身沒勁，多處就診無效。刻診：全身沒勁，活動後明顯。伴頸項板硬強直，咳嗽，身無寒熱，精神可，吃飯可，吃東西無明顯怕涼。大便略稀一日一到兩次。左側臀部有暗黑色皮損，伴瘙癢。舌淡苔白膩，舌下絡脈淡暗。左脈沉細弦，右脈沉細弱，略弦。2 辨六綱，求病位和病理 病位在表裡都有。六綱：少陰太陰合病，3定五證，求寒熱輕重 五證：涼滯證。4 明病本，求病理產物 津虧、水飲、血瘀5 知類方，確定選方範疇 青龍類方6 抓主症，求君葯 患者主要表現為全身沒勁，沒有熱象表現，也沒有明顯寒象表現，從舌脈看偏寒一些。結合脈象考慮氣血虧虛。這裡選了黃芪做君葯。

黃芪（甘微溫）——主癰疽久敗瘡，排膿止痛，大風，癩疾，五痔，鼠瘺，補虛，小兒百病。7 立兼症，求臣葯 頸部板硬強直，虛寒營血不足，筋脈失養可以選用桂枝、當歸、細辛、生薑之類溫養筋脈，利於氣血恢復。8 固中氣，求佐葯 選用大棗、炙甘草、飴糖之類養胃氣，補營血。9 夾雜症，求使葯 無夾雜熱症，不選使葯10 遴選對治方，求方證基本相應 這裡該選用黃芪傷多方去芍藥。（去芍藥後就屬於青龍類方）11、按葯症相對原則，化裁加減，求方證高度相應 左側臀部有暗黑色皮損，伴瘙癢，加硬蒺藜對治。 硬蒺藜，苦、溫，《神農》：主惡血，破癥結積聚，喉痹，乳難。久服長肌肉，明目輕身。 《別錄》：主治身體風癢，頭痛，咳逆，傷肺，肺痿，止煩，下氣，小兒頭瘡，癰腫，陰?，可作摩粉。硬蒺藜，《本經》稱為蒺藜子，性溫，能活血化瘀，也可以對治寒性的皮膚瘙癢。12、確定處方，完成辨治 我實際選用的是當歸四逆湯去芍藥加黃芪、飴糖、硬蒺藜 處方：當歸30、桂枝50、大棗100、細辛30

川木通20、炙甘草20、黃芪90、飴糖100

硬蒺藜40

3劑，水煎服。 二診：2016年4月28日 患者全身較前有力，頸板強直減輕，左脈較前有力，偏弦，右弦。大便不成形。左側臀部皮損減輕，已不瘙癢。舌淡紅苔白厚膩。舌下絡脈淡暗。處方同前3付。 三診：身上有力，頸部無不適，大便成形。病癒不處方。 今天的課就到這裡，謝謝大家！ 後註：這個患者大便稀所以去芍藥，方變成了青龍類，如果大便時干時稀就不需要去芍藥，屬陽旦類，這裡有使葯：川木通。