安博維顯著降低２型糖尿病高血壓患者血壓和微量白蛋白尿

時間：2005年07月10日10:42

我來說兩句(0)

眾所周知，糖尿病導致的死亡率很高，尤其是死於心血管病。據報道，2型糖尿病患者死於冠心病的危險與心肌梗死患者相當。隨著人群體重的增加，體育活動的減少以及久坐的生活方式的形成，糖尿病發病率迅速增長。最近，ＨＹＤＲＡ研究結果顯示，男性糖尿病發病率為18％，女性為14％，而在糖尿病患者中，微量白蛋白尿試驗陽性的比例分別為42％和35％。 如何處理這類病人是醫療工作面臨的主要挑戰之一。微量白蛋白尿通常定義為24小時尿中白蛋白排出量為（30～299）ｍｇ／ｄ可作為普通人群心血管事件和腎臟事件發生危險增加的預測因素，但其與心血管疾病的關係超過腎臟疾病。幾項研究表明，對於1型和2型糖尿病患者，無論是否合併高血壓，微量白蛋白尿均與心血管危險增加相關。因此指南推薦，糖尿病患者應常規監測微量白蛋白尿，以便在最早期發現心血管疾病與腎臟疾病。控制血壓是減少靶器官損害的基礎，尤其是2型糖尿病患者。對於合併微量白蛋白尿的糖尿病患者，應對血糖、血壓採取更積極的治療措施。ＩＲＭＡ2是特別為評估血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ＡＲＢ）厄貝沙坦對有微量白蛋白尿的高血壓患者的預防作用所設計的試驗，這一試驗結果明確證實，厄貝沙坦對這類患者有顯著益處，因為它可減少糖尿病腎病進展70％。ＩＤＮＴ研究及ＲＥＮＡＡＬ研究也表明，對於已發生明顯腎病的患者，ＡＲＢ也能減緩血清肌酐、終末期腎病的進展或死亡。厄貝沙坦作為抗高血壓藥物已被歐盟和美國批准用於治療高血壓和糖尿病腎病。德國Ｍａｇｄｅｂｕｒｇ大學內分泌代謝科Ｋｅｈｎｅｒｔ等進行了一項多中心、開放標籤、前瞻性觀察性研究，在該研究中，2型糖尿病患者從接受各種類型的抗高血壓藥物改為接受厄貝沙坦，對患者白蛋白排出率隨訪6個月以上。該研究共納入德國全國9838個全科醫師診所的38016例合併高血壓的2型糖尿病成年患者（18歲以上），患者中男女比例相當，平均年齡62歲，平均體質指數為28．4 ｋｇ／ｍ2，平均糖基化血紅蛋白（ＨｂＡ1Ｃ）為7．2％。平均動脈血壓為161／94 ｍｍＨｇ，應用的抗高血壓藥物按照患者人數依次為ＡＣＥＩ、利尿劑、β受體阻滯劑和鈣拮抗劑，接受每日1次厄貝沙坦（安博維）300 ｍｇ、150 ｍｇ或75 ｍｇ單葯治療或接受厄貝沙坦與氫氯噻嗪（ＨＣＴＺ）的復方製劑（安博諾，含ＨＣＴＺ 12．5 ｍｇ）採用Ｍｉｃｒａｌ－Ⅱ半定量免疫法檢測糖尿病患者中微量白蛋白尿。將微量白蛋白尿分為陰性、20 ｍｇ／Ｌ、50 ｍｇ／Ｌ和100 ｍｇ／Ｌ幾個級別。血壓控制滿意轉為厄貝沙坦治療時，86％的患者接受300 ｍｇ厄貝沙坦作為單葯治療或與ＨＣＴＺ的復方製劑。在整個研究過程中，大多數抗高血壓治療沒有改變。研究結束時，患者平均血壓為138／83 ｍｍＨｇ，與治療前相比，血壓平均降低23．1／11．7 ｍｍＨｇ；26．9％的患者達到糖尿病患者血壓控制標準（根據ＥＳＨ或ＪＮＣ－7標準為＜135／85 ｍｍＨｇ）。表明厄貝沙坦的降壓作用較強，收縮壓的降低尤具重要意義，因為收縮壓對腎臟轉歸的預測價值大於舒張壓。微量白蛋白尿顯著減少研究開始前，幾乎每2例患者中就有1例患者（49．2％）微量白蛋白尿呈現陽性。厄貝沙坦治療結束後，這一比例降至23．2％（相對危險降低52．8％，Ｐ＜0．05）。蛋白尿患者比例從6．0％降至4．4％（相對危險降低26．7％，Ｐ＜0．05）。治療前有（微量）白蛋白尿的患者中，81．9％的患者至少改進了1個級別（100 ｍｇ／Ｌ，50 ｍｇ／Ｌ，20 ｍｇ／Ｌ和無微量白蛋白尿），同厄貝沙坦治療3個月相比，治療6個月後患者獲益更大。患者微量白蛋白尿的減少與性別、體重、糖尿病病程和是否接受胰島素治療無關，但血壓降低幅度小（＜5／5 ｍｍＨｇ）的患者白蛋白尿降低幅度顯著小於血壓降低幅度大的患者。以前接受ＡＣＥＩ的患者也能獲益值得注意的是，以前接受ＡＣＥＩ治療的患者，改為厄貝沙坦治療後也能獲益，白蛋白尿呈現陽性患者的比例降低了49．6％。ＡＣＥＩ對1型糖尿病患者有腎臟保護作用已得到證實，但在2型糖尿病患者中的作用還有爭議。ＡＲＢ與ＡＣＥＩ的腎臟保護作用機制不同，ＡＣＥＩ通過升高緩激肽水平，ＡＲＢ通過刺激血管緊張素Ⅱ受體發揮治療作用。其他可能的原因包括藥理學機制，比如患者對大劑量ＡＣＥＩ耐受性差而用量不足。ＩＣＥ研究表明，新診斷的高血壓患者最初接受抗高血壓治療時，厄貝沙坦組患者的依從性優於ＡＣＥＩ組。耐受性較好厄貝沙坦無論作為單葯治療還是與利尿劑製成復方製劑，耐受性均較好，不良反應發生率較低，只有147例（0．4％）患者發生了176次不良反應事件，沒有1例患者發生低鉀血症。以前在初級醫療機構進行的ＡＲＢｓ開放標籤觀察性研究中，ＡＲＢ引起的不良反應發生率較高，如坎地沙坦單葯治療不良反應發生率為6．1％，纈沙坦單葯治療為2．5％。這項研究首次在初級醫療機構中證實，ＡＲＢ對2型糖尿病患者有腎臟保護作用，與ＩＲＭＡ－2研究和ＩＤＮＴ研究結果相一致，為厄貝沙坦用於一線治療提供了循證醫學證據。降低心血管事件發生危險在對糖尿病患者的治療中，降壓是最重要的干預措施之一，其降低微血管併發症發生率的價值大於降血糖治療。同時也可以降低大血管併發症發生率和過早死亡率。ＵＫＰＤＳ研究曾表明，平均收縮壓每降低10 ｍｍＨｇ，糖尿病病死率、心梗發生危險、微血管併發症或其他糖尿病相關併發症發生危險就降低11％～15％。但在合併高血壓的糖尿病患者中，抗高血壓治療卻不充分。在一項初級醫療機構的調查中，只有四分之一的高血壓患者血壓控制在正常範圍。在德國進行的另一項厄貝沙坦用於合併高血壓的糖尿病患者研究中，研究者除了評價厄貝沙坦的降壓和腎臟保護作用及其耐受性外，還評價了厄貝沙坦降低心血管事件的作用。該研究共納入16600例患者，患者同樣接受厄貝沙坦單葯或厄貝沙坦與氫氯噻嗪的複合製劑，共3個月。厄貝沙坦的降壓作用、降低微量白蛋白尿作用以及不良反應發生率等結果與上述研究結果相一致。研究者總結分析了重要代謝指標的改變情況，這些指標均為心血管疾病的危險因素。結果顯示，研究結束時，所有代謝指標均有改善。研究者對65歲以下的患者，根據ＳＣＯＲＥ評分計算中位10年心血管事件發生危險。治療前患者平均評分高於中位評分，為心血管高危人群，平均危險為9．8％。厄貝沙坦治療後平均絕對危險降低了4．1％（男性降低4．6％，女性降低3．5％），相對危險降低了近一半（42％）。而且事後（ｐｏｓｔ－ｈｏｃ）分析表明，無論患者ＢＭＩ≥30 ｋｇ／ｍ2還是ＢＭＩ＜30 ｋｇ／ｍ2、無論有無微量白蛋白尿，均得到相似結果。由此可見，厄貝沙坦不僅能降低血壓，而且能進一步降低心血管疾病的10年發生危險。小 結● 合併高血壓的2型糖尿病患者接受厄貝沙坦治療能顯著降低血壓；● 以前接受ＡＣＥＩ治療的患者改為接受厄貝沙坦，也能獲益，其腎臟保護作用與全組相當；● 厄貝沙坦的腎臟保護作用能進一步轉化為心血管危險的降低；● 厄貝沙坦的耐受性好，不良反應發生率低。
推薦閱讀：