淺談台灣醫院管理之道

　　目前台灣私立醫院佔70%，公立醫院佔30%，與20-30年前比例正好倒置。醫院向大型集團化轉型，較大的私人財團投資興建醫院，醫院建築較為高檔，人性化的管理服務理念貫穿於醫院的每一個角落，內涵建設體現的淋漓盡致。考察歸來，也感到我們醫院建設尤其是質量控制方面所採取的措施還有好多路要走，醫院溫馨的就醫環境，和諧的醫患關係，融洽和睦的同志關係，細節上的完美管理均給我們留下了難忘的記憶。

　　（一）醫院管理方面

　　台灣重視醫院管理專門人才的教育和培養，相當一部分醫院管理者受過日本、美國管理學科的專門訓練。台灣醫院管理的學術團體和醫院協會分別設立，學會出版有較高水平的學報。台灣重視醫院管理工作，他們以醫院評鑒為手段規範醫院管理，對於我們進一步搞好醫院評審工作很有參考價值。台灣醫院管理人員隊伍相對較多，所負責的職能較細緻，如財務管理隊伍、質控管理隊伍、服務管理隊伍、後勤管理隊伍、社會管理隊伍、科教管理隊伍、培訓隊伍等，各自按自己的分工，依據衛生署及醫院的規定完成工作，其主要的優勢在於他們在管理過程中，能及時發現自己醫院運轉過程中的偏差，經過月度、季度、年度分析，找出偏差的原因，及時糾正並不斷完善，關鍵是均能把制度落實到位。台灣在醫院管理中突出人性化和科學化，給我們留下了深刻的印象。我們去的2所醫院和1所衛生所的醫療環境都非常優美，幾乎沒有什麼差別，服務設施非常齊全，可以說是賓館式的。不少醫院還在醫療區經常舉辦書法展、畫展等，醫院的門診大廳還擺了一架鋼琴，人文色彩較濃，患者進入醫院後，在餐飲、購物、通訊等方面都非常方便，購物的商亭從吃到穿一應俱全，可以說患者到醫院後不用家送或外出購買日常用品，體現了在院如在家的感覺。此外，醫院的就診流程非常合理，標牌醒目，醫療服務設施齊全。

　　這些醫院對內都採取「以成本控制為中心」的管理，醫院的耗費與開支是節流的重點內容。

　　（1）台灣醫院無論大小，都非常重視流程合理化，減少了病人流動次數，節省醫療用房的空間與電梯往返運輸的成本，提高了醫務人員服務病人數，使得醫療資源利用更合理。

　　（2）建立成本核算管理系統，逐步完善醫師薪資考核系統。在高效的信息系統支持下，醫院的績效考評具體到單病種及每一個醫生。

　　（3）醫用耗材及費用明細。通過立交組合的醫院信息系統，使得每一位病人的每一項治療及每一項消耗，都是在線對應。對病人的支出成本進行管控，也為之提供安全保障。

　　（4）在「健保」以單病種支付的模式下，建立醫院臨床路徑，是規範操作流程、管控醫療質量、降低各項成本的有效方法。建立臨床路徑不是一項簡單的事，目前做到的有：對每個病人建立必須檢查的項目列表、匯總每個病人的支出明細以及病人治療或檢查的結果、醫療用房的空間與電梯往返運輸的成本等。

　　在考察中讓我感觸最深的還是台灣醫界的人本觀念，那種處處體現的細膩溫馨的人文關懷，無論管理者之間還是上下級之間親密和諧，相互尊敬。台灣各家醫院都非常注重人性化服務，細節管理十分到位，每一個轉角、每一個樓層、每一個科室、甚至每一個廁位都有顯眼的標識物，或者是方向指示，或者是溫馨提示，清楚明了，讓進出的人員可以輕鬆到達想去之處。各類標識雖然數量較多，但並不顯得零亂，由專職美工製作的通知、宣教、介紹都十分精美漂亮，十分養眼，易於接受。醫院的環境優美潔凈，無論門診大廳還是病區里，沒人穿高跟鞋，聽不到腳步聲、談話聲和手提電話聲，醫護人員或醫患之間的交流幾乎也只有當事人可以聽到，為患者提供了一個私密的空間。病區設置配膳間，可由家屬為患者準備飲食，病房衛生間里的洗臉盆旁、沐浴處的呼救鈴隨手可及。在醫院到處可以感受到「禮讓」，醫務人員決不會與來院人員搶通道，凡有病人處陪同人員都會禮貌的示意不要隨意拍照。到醫院也不需花太多時間去了解先做什麼後做什麼，每一個流程完成後，負責該流程的醫務人員會很主動、很清楚地告訴患者下一步應該去哪裡、做什麼。而最值得一提的是醫院的志工，他（她）們大都上了年紀，每周固定1～2個半天來醫院行使導醫、問訊、測量血壓（機器自動測量）等工作，穿著統一的標有「某某醫院志工」字樣的背心，流動服務，熱情周到，你稍有遲疑他（她）們就會主動上前詢問，感覺真的很好，而我們的導醫服務質量與之相比還有很大的差距。

　　（二）醫療質量方面

　　台灣醫院醫護人員的安全意識極強，其醫院質控組織職能相對獨立，根據各項標準嚴格檢查，主要以定期檢查為主，但每次檢查項目不同，檢查時同時抽取部分臨床專家，幫助分析檢查結果，其信息管理方面的優勢很明顯，可隨時調整科室的各項數值。如科室出現質量問題，第一步提出警示，科室按照警示立即詳細分析相關原因，以杜絕類似事件發生，如再次檢查仍無改進者，則處罰到位，其嚴格程度很高。如第3次仍存有問題，則科室整個團隊在經濟、信譽、技術等方面將面臨挑戰，甚至可能出現人員調整等。科室對質控部門的檢查是主動認可，並無任何抵觸，醫院本身同時接受衛生署及健保局的質控要求，因此其質量管理有3個層面，即科室、醫院、上級部門。他們對上級行政部門非常尊敬，政令絕對暢通，一旦查出問題絕不手軟，一把手院長帶領團隊相關人員主動前往上級接受處罰。

　　為保證醫療質量，近年台灣推行臨床路徑工作，該臨床路徑由衛生部門制定，各自醫院據此制定自己的路徑，以確保醫療質量，降低醫療費用，醫師根據實際情況決定是否終止該路徑，如某醫師多次拒絕路徑實施而無可信證據證明的，健保局即停止該醫師的健保執業。

　　其他制度及目標，如病人安全目標及醫療規範等均能到位，醫療過錯上報制度規範，通過醫療差錯上報，可使醫生之間做到相互借鑒、相互學習，同時對已上報的差錯，醫院不追究個人及科室的責任。

　　（三）護理方面

　　台灣醫院的護理人員相對龐大，床護比2家醫院均在1：0.8以上，護理制度齊全，一般科室輸液很少，護理人員真正把時間還給病人，精力主要集中在幫助患者功能鍛煉、科教宣講、生活護理等方面，工作很細。我們參觀醫院科室可以看到，其護理的臨床路徑工作到位，如術前、術中、術後護理重點及細節清晰，同時同科人員相互檢查，保證護理工作到位。護士長真正做好科室管理，凡來訪者的科室介紹，工作要點，科室特色及優勢都由她完成。科室護理宣教均能做到圖文並茂，某些特殊手術甚至可以做到實物及過程的觀看，供患者獲得充分的知情。

　　（四）藥劑方面

　　主要業務包括：1、臨床葯療服務：處方評估、用藥指導、用藥諮詢、住院病人訪視及臨床葯動學等服務，並有專業臨床藥師參與各醫療科、加護中心、10大癌症等醫師團隊巡房或跟診；2、一般調劑作業：包括門診、急診及住院處方調劑；3、特殊調劑作業：全靜脈營養及癌症化療輸液等；4、藥品輔給管理；5、葯事諮詢e化作業；6、教學與研究及論文發表；7、出版刊物：葯訊、處方集及醫院藥學雜誌等。在調劑作業方面，全面採用條碼自動配藥機及全靜脈營養劑調配機輔助作業，以提升調劑正確性。在臨床藥學業務方面，建置許多資訊自動化知識庫程式功能，包括交互作用、中英葯袋標示、藥品內中外層包裝外觀、電子處方集、重複用藥、劑量、途徑、用法、肝腎不良、過敏史、輸液相容性與輸注速度、老人與孕婦用藥禁忌、用藥疏失通報、藥物不良反應及不良品通報、用藥諮詢與指導、葯教影片、臨床藥師訪視系統、即時處方判評系統等，提供醫師端、藥師端、護理端及病人端使用，大幅提升療效與病人安全。

　　（五）健康體檢

　　近年來台灣醫界注重預防工作，健保局也能夠給以重視，體檢屬健保範圍，但不同層次的人群對體檢要求不同，為此醫院都能提供不同層次的體檢服務。花多少錢得到多少服務是民眾普遍接受的觀念。

　　台灣醫院的體檢叫「健檢」，分為普通健檢與VIP健檢。考察的醫院中，VIP健檢每天約有30人次，受檢者穿著健檢中心統一贈送的休閑服，顯得十分的愜意，但吸引我的並不是各種優先安排的檢查和服務，而是受檢者胸前精美的胸牌，這樣可以避免張冠李戴或為了不出錯一遍一遍地直呼病人姓名。有些做睡眠質量健檢的客戶，夜間就住在健檢中心裏面，上午體檢時如發現問題，主檢醫師立即徵求患者意見「需要他幫助挂號嗎」？下午各種檢查單全部出來，由專家約定時間統一做分析，這些專家全是下午休息的人員加班，但沒報酬。

　　（六）醫院文化氛圍建設

　　台灣地區的一些醫院力求打破醫院在民眾中慣有的陰沉、昏暗、瀰漫藥水味的刻板印象，改變民眾認為醫院是個不好的地方、非不得已決不去的想法，開始把醫院變成「超市」和「藝術館」，並與社區民眾互動，融入社區文化，回饋社區。考察團所參訪的幾家醫院都各具鮮明的特色，各醫院有一些共同的特點是，突出人文關懷，把候診區和展示區變成藝術空間，讓病人來醫院除了就診之外，也能通過欣賞人文藝術而緩解病痛的感受，降低等候中的不安與焦躁。在人文藝術與醫療服務結合上，醫院特別注重一些細微之處，例如：考慮到患者在院內其它位置參觀時可能錯過就診的叫號，而在就診區外設置了叫號燈裝置，病人即使位於就診區外也可以從容地觀賞作品而不至於錯過就診。為避免患者因迷失方向而造成就醫不便，標明就診路線導引尋找路徑與空間位置等等。醫院功能分區的區分標識大多採用主調色彩和多種清晰路標相結合，除了平面圖和指示牌以外，還在走廊地面標識路徑，而且這些標識十分詳細和人性化。醫院還引進社會有品牌的餐飲、快餐、便利店、鮮花店、超市等為病人和家屬提供周全、方便的生活服務。醫院有許多來自社區的義工為病人或家屬提供諮詢、引導、生活護理、陪伴活動等服務。

　　（七）醫院信息化建設

　　目前台灣所有的醫療院所（包含診所）全部都實現信息網路化，而且只要稍具規模的醫院都建立了PACS，只是規模不等，完全是根據各自醫院的規模與運作情況而定，甚至不到300個床位的小型綜合醫院也建立了PACS。由此可見，台灣醫院信息化程度的普及率相對比較廣泛。每家醫院的信息，可以與衛生署疾病管制局、當地衛生局和衛生局緊急救護中心結合，定時上傳急診病人的基本資料、加護病房空床等信息資料。台灣也在積極推動電子病歷，以達到院級之間病歷共享，台灣已通過電子簽章法並制定出「醫療機構電子病歷實施作業草案」作為醫院及診所推動電子病歷的依據，在通訊傳輸標準的部分採用國際通用的「HL7（文字）」及「DICOM（影像）」。目前已經出版了第一版的電子病歷架構，給各醫院作為開發電子病歷的規範，同時衛生署也同步推動了基層診所與醫院間電子病歷交換的試辦計劃，以協助將電子轉診系統與合作醫院的醫院資訊系統（HIS）整合，並與基層診所系統串接，讓雙向轉診作業更為完整流暢。

　　（八）營養膳食方面

　　台灣每所醫院都有營養部，住院患者全部用醫院的營養配餐，門診病人也可到餐廳自行選用，醫院的餐廳也比較寬敞且環境溫馨，供應的飲食品種繁多可口。營養部設膳食管理組與臨床營養組，業務包括：膳食供應管理、病患營養支持、飲食指導與諮詢、社區營養教育、營養師教學培育、膳食療養之研究發展等。膳食管理組負責住院病患及員工膳食供應，併兼督導生活廣場管理。營養師依據患者病情和醫生處方，設計與提供各式治療飲食，以維護病患營養狀況，適應代謝改變，矯正營養，為維護食品安全，致力建立符合健康、營養、衛生與安全之供膳環境。臨床營養組負責門診營養諮詢及住院病患之營養照護，營養師走入社區，推廣營養教育，針對民眾的健康需求，由疾病防治擴展至健康促進及長期照護，引導民眾重視個人的營養保健，開辦各類飲食療養、營養保健講座。

　　五、幾點建議

　　（一）借鑒台灣醫院健康查體做法，健康體檢與正常醫療相對分開，實施不同團隊查體人員組合，優質優價，保證查體質量，做好查體後的諮詢保健工作。上午體檢，預約重點病人下午特診，休息大夫在下午給病人進行結果的現場分析指導，提高健康體檢的質量，溝通醫患關係。

　　（二）醫療質量控制方面。醫療質量是保證醫療安全、提升醫院品牌的基礎，醫療質量的提高是醫院每個成員的責任，應倡導主動參與、人人參與質控，特別是重點抓好環節質量，講求環節質量決定終末質量的理念。目前，我們的醫院雖然在終末管理方面取得了較大的成績，但環節質量控制仍顯不足，下一步應加大在環節質量管理方面人力、物力的投入，真正使個人、科室在嚴格核心制度、嚴格操作規範、嚴格安全目標做到認真主動，引入臨床路徑，努力在落實上下功夫，可通過科室內部人員之間相互檢查督促，保證制度的落實。

　　（三）提高服務藝術，提升醫院文化。以紀律、制度、規章作為約束機制，以宣傳、教育、倡導作為推動機制，以自身修養作為內在機制，加大獎懲措施，創新服務模式，出台便民措施，增強醫患溝通提升全員服務藝術。

　　（四）加快醫院信息化的建設。信息化建設能為醫院提供及時、詳細、科學的管理依據，也可以通過信息渠道為院內知識培訓、新技術推廣、疑難問題解答、程序的規範、差錯主動上報等提供依據。尤其預約挂號系統，台灣做的很周到，病人在家就知道自己掛的是幾號，按時從家裡前往醫院，既不貽誤又不擁擠，效率很高，矛盾少。

　　（五）各縣級以上醫院應高度重視營養膳食和建設。做為醫院，給患者、訪視者和職工提供膳食是最起碼的，也是其配合治療的一種有效形式。但我們的各級醫院恰恰在這方面是短板，從領導層就沒認識到膳食的重要性，及就有的食堂也是承包轉包，食堂環境衛生及個人衛生都很差，更不用說營養了。以營利為目的，根本達不到膳食配合臨床的目的。我們參觀榮總醫院的膳食部，據介紹這是亞洲最大、規格最高、管理最規範的，參觀者絡繹不絕，主任是博士後，員工全是營養本科學歷，僅配餐大廳相當於酒泉市醫院前後兩個院的總和，全部現代化流水作業，配好的餐用電車運送到病區，送到病床上由護士核對用餐人的全部信息，包括熱量、色澤、數量、品種等，看著患者吃完後方可離開。所有人員全部穿戴工作服、口罩、帽子、手套，每個崗位第一個便是負責人，從計算機上分配，後面才是下層工作人員，每人分工協作，忙而不亂。管理人員告訴我們，誰能在膳食部包括庫房、大廳、休息室找到一根頭髮，好好獎勵我們，這說明他們的管理已經達到什麼程度了，令我們參觀者非常驚訝。希望各醫院重視食堂建設，並在新陳代謝科、心臟內科、腎病科、胃腸科、兒科、腫瘤科建立營養諮詢與指導。

　　（六）加強藥劑科建設，確保醫療用藥安全。我們參觀了兩家醫院，他們都重視藥劑科建設，都有處方評估、用藥指導、用藥諮詢住院病人用藥訪視及臨床葯動學等服務，並有專職臨床藥劑師參與各醫療護理的尋訪跟診。在調劑方面，他們全面採用現代化自動配藥機，配套設備內裝有500種葯，門診和住院醫師開好處方，上傳至藥劑師，有專人把關審核後把信息傳給制袋人審核，再把信息傳給自動配藥機，該機配好葯把每頓服用的藥包裝成小袋自動傳至窗口，窗口有一名藥師對患者用藥的全部信息，包括包裝、藥物顏色、形狀進行最後審核，同時患者對自己的葯袋包裝、藥品色澤、形狀、中英文用法用量等信息，也能從外面大屏幕上看得清清楚楚，無誤後發給患者。每個患者幾乎是不排隊的，給葯系統是流水線作業，一條龍審核，全部過程不到一分鐘。這套設備經我們了解只有50萬人民幣，可是用藥的正確率達100%，它自動化知識庫程式功能非常強，對有損害肝腎功能、易過敏，老人、孕婦、兒童用藥禁忌和不良反應提出的非常正確，是高效、安全、可靠、省人、省時的好設備，希望我們的縣級以上醫院了解這方面的信息，向這方面努力，提高用藥安全，減少誤差，節省藥房人員，充實到一線臨床科室，監督大夫用藥行為。

　　（七）緊急醫療救援觀念新，儲備充分。台灣的緊急救援電話與119共用一個號，若要急救撥「0119」，即可出動救護車，所有車輛有專用車區，司機及醫護人員業務很熟練，病人一到醫院，醫護人員就做好一切準備，救護車、交接、搶救緊張有序，忙而不亂，很少用語言交流，每個步驟幾乎是制訂好的。公共衛生事件的物資儲備每個縣城都有，包括水電及其它應急物資，每周演練一次，所有醫務人員全部會從高樓上逃生，演練專門有人評估。我們可推廣此做法。

　　本次交流考察時間雖然不長，參觀醫院也因為時間的關係無法深入，但是由於海峽兩岸同文同宗，具有相同的文化背景，醫療形態大致相近，交流互動便利，所以收穫還是很大的，最大的收穫還應該是台灣欣欣向榮的社會景象，「天人合一」的人文思想，把中國儒家文化思想、佛家真、善、美的文化思想與現代文明結合的非常完美的一種意識形態和愛崗敬業、不用督促、不計得失，把心撲在事業上的中國文化軟實力無論在任何地方都能看到，這是我們經過十年、二十年的努力都覺得有不小差距的地方。台灣醫院管理方面有諸多經驗，值得我們學習和汲取，他們在「全民健保」制度的完善和新的醫療制度轉型期間醫院經營管理方面遇到的問題也值得我們認真研究，加以借鑒。考察十天期間，大街小巷車水馬龍，沒聽到一次機動車喇叭聲，醫院的大小環境均看不到醫務人員、患者吸煙現象。也希望我們醫療衛生機構能爭取學習借鑒機會，提高我市本行業內的文化軟實力，構建和諧醫患關係，讓大家享受高品質的幸福生活。另外，台灣同行周到的安排和熱情的接待，他們對祖國大陸醫療體系建設的關注和醫院經營狀況的了解也使我們感觸頗深。