糖尿病周圍神經病變的中西醫治療進展

糖尿病周圍神經病變的中西醫治療進展

糖尿病周圍神經病變(diabetic pefipher~neuropathy，DPN)是糖尿病常見的慢性併發症之一。其以遠端原發性感覺神經病變和自主神經病變最常見，病變可發生於雙側或單側，或對稱或不對稱，但以雙側對稱多見，臨床表現為手套、襪筒式感覺障礙，並伴疼痛、麻木、發涼、無力及肌萎縮等。DPN給患者帶來極大的肉體和精神痛苦，嚴重影響糖尿病患者的生存質量和生存壽命。DPN病因及發病機制尚未闡明，臨床上尚無療效確切的治療方法，也沒有理想的藥物治療。因此，綜合發揮中醫藥優勢，中西醫結合防治該病是十分緊迫和必要的。現對近年來DPN的中西醫治療進展予以綜述。

中醫對DPN病因及病機的認識 DPN，是在糖尿病久治不愈、病程遷延的基礎上發展而來。糖尿病屬中醫消渴病範疇，糖尿病周圍神經病變與消渴病引起的「痹證」、「痿證」相吻合。《黃帝內經》載：「營氣虛則不仁，衛氣虛則不用，營衛俱虛則不仁且不用。」而《血證論》記載：「瘀血發渴，脈中有瘀血則氣為血阻，不得上升，水津涸不能隨氣上升，但去下焦之瘀，則水津上布而渴自止。」由此而知，氣虛和瘀血構成了DPN發病基礎。現代醫學認為DPN病理特點可概括為氣陰兩虛為本，痰瘀阻絡貫穿病程的始末。糖尿病初期脾氣虛弱，氣虛則無力推動血液運行而致血瘀；陰虛燥熱，煎熬津液，津虧液少，不能載血運行導致瘀血內停；津液不能正常輸布，聚而為痰，痰阻脈道，痰瘀阻絡。柴科夫認為，糖尿病久治不愈，氣陰兩虛，運血無力，氣滯血瘀，不通則痛，最終變生而成DPN。

中醫藥對DPN的治療

中醫重視整體調節、辨證論治，在臨床觀察中，中藥與西藥降糖有著相仿的作用，中藥在改善患者的自覺癥狀，增加運動和感覺神經傳導速度方面更有著良好作用。

1.辨證論治

朱曉丹總結大量文獻，將DPN分為四型論治：①氣陰兩虛型：用益氣養陰、活血通絡之法，方葯如下：西洋參或太子參，路路通，生地黃，赤芍，當歸，川牛膝，木瓜，地龍，雞血藤，丹參等。②陽虛寒凝型：治醫溫陽散寒、活血通絡之法，方葯如下：山藥，熟地，山萸肉，當歸，桂枝，芍藥，細辛，通草，大棗，炙甘草等。③脾腎虧虛型：用溫補脾腎，助陽通痹之法，方葯如下：基本組成為黃芪，熟地，附子，桃仁，茯苓，淫羊霍，當歸，薑黃，水蛭，骨碎補等。④痰瘀阻絡型：選化痰逐瘀、通絡止痛之法，方葯如下：生地，山藥，丹皮，澤瀉，茯苓，當歸，桃仁，紅花，赤芍，丹參，地龍，白芍，陳皮，半夏，炙甘草等。

2.專方論治

楊明才用補陽還五湯加減方(氣陰兩虛者加太子參、麥冬；陰陽兩虛者加熟附子、山茱萸；瘀血阻絡者加丹參、雞血藤，每日1劑，分2次口服，10d為1個療程，連服4個療程。)對糖尿病周圍神經病變128例患者進行臨床觀察，治療組有效率84.4％，對照組有效率59.4％，治療組在擴張血管、改微循環、提高組織耐氧的能力方面都有明顯改善，治療組療效優於對照組。

3.以法論治

嚴倩華對門診DPN患者29例分組經觀察，臨床療效治療組有效率為64.3％，對照組有效率為20％，說明滋陰活血法治療對糖尿病神經病變療效顯著。治療後神經傳導速度和感覺神經傳導速度與治療前相比均明顯提高，差異有顯著性(P<0.05)，並且治療組神經傳導速度提高的幅度明顯高於對照組(P<0.05)。

4.中藥注射液治療

詹氏將DPN患者96例隨機分為2組，治療組用丹參川芎嗪和凱時治療，對照組單純用凱時治療，治療後2組神經癥狀均有顯著改善，且治療組療效優於對照組，故得出結論，丹參川芎嗪聯合凱時注射液治療糖尿病神經病變比單獨應用凱時療效好，兩者聯用因其具有抗凝、擴張血管、改善微循環、增加缺血區血流量和供氧等作用疊加而使其療效得以提高，能明顯改善臨床癥狀，值得臨床推廣應用。

5.中藥足浴法治療

韋氏將DPN52例患者作為觀察組，觀察組在對照組治療基礎上予中藥足浴，每天1次，14d為1個療程，觀察2個療程。對照組50例採用常規治療，觀察組顯效23例有效率94.2％，提示在常規治療上加用中藥足浴治療糖尿病周圍神經病變療效肯定。

6.中藥復方製劑治療

劉氏將30例患者在糖尿病教育、常規降血糖、血壓的基礎上口服大活絡丹。觀察30例患者中顯效3例，有效16例，無效11例，有效率為63.33％。說明大活絡丹對糖尿病周圍神經病變有療效。

7.針刺療法

鄭氏等將58例2型糖尿病並發周圍神經病變患者隨機分為2組，其中治療組聯合給予中藥注射製劑血栓通注射液穴位注射，每日1次，注射穴位選擇雙側足三里、陽陵泉、三陰交及承山穴等，對照組採用甲鈷胺注射液500t~g靜脈推注，每日1次，VitB。10mg每日3次口服，10d為1個療程，共治療2個療程。對照組治療有效率35.17％，治療組為93.13％，效果顯著。故血栓通注射液穴位注射療法對糖尿病並發圍神經病變療效顯著，無任何不良反應，是一種安全、有效，並且操作簡便，可重複性強的治療方法。

西醫對DPN發病機制的認識

糖尿病周圍神經病變的發病機制迄今尚未完全闡明，但經近年來國內外研究表明，代謝異常、血管因素、神經因子及自身免疫損傷因素等為其發病的重要因素。

1.代謝異常

代謝異常主要有，①山梨醇增多：糖尿病患者血糖升高，葡萄糖經醛糖還原酶(AR)催化生成山梨醇，山梨醇再經山梨醇脫氫酶催化生成果糖。神經組織內不含果糖激酶，不能利用果糖，造成山梨醇和果糖在細胞內積聚，在胞內形成很高的滲透壓，導致神經細胞腫脹、變性甚至壞死；②肌醇減少：在高血糖情況下，葡萄糖能競爭性地抑制神經組織攝取肌醇，肌醇減少致Na』一K』一ATP酶活力減低，使一些複合神經發生可逆性的傳導速度減慢；③非酶蛋白糖基化作用：體內葡萄糖可與蛋白質分子8.氨基發生非酶促聚合反應，形成不可逆的糖基化終產物，這些產物使低密度脂蛋白糖化，糖化的蛋白可使自身氧化產生自由基，引起神經細胞的結構和功能損傷。

2.血管因素

長期高血糖導致血脂代謝紊亂，使血管內膜增生，毛細血管基底膜增厚，血管與內皮細胞腫脹增生、透明變性，管壁內脂肪及糖蛋白沉積，導致管壁狹窄，微循環障礙，從而導致神經組織缺血、缺氧，最終發展成為神經病變；另外，血管活性因子減少也可能導致糖尿病患者神經內膜的平滑肌舒張功能受損，其中NO可能是重要因素之一。

3.神經營養因子缺乏

胰島素樣生長因子(IGF)有維持交感神經和感覺神經的生理功能，對成年神經的功能維持、結構的完整及損傷後的再生修復都有重要意義。DPN患者血清IGF21明顯低於無DPN者和正常人，外源性IGF21對DPN受累神經具有保護作用，提示IGF21水平下降與DNP的發病有關。DPN時，恢復IGF21血清水平可減弱雪旺細胞空泡形成和外周感覺神經纖維脫髓鞘改變，血清IGF21水平進一步升高可改善運動功能，預防肌肉萎縮和外周運動神經脫髓鞘。另外，研究發現，糖尿病的神經生長因子(NGF)高親和力的受體表達減少，提示NGF與DPN的發病有關。

4.自身免疫損傷因素

近年來發現，自身免疫損傷也參與DPN的發生髮展，糖尿病神經病變患者腓腸神經束膜和神經內膜處有免疫球蛋白IgG、IgM和補體3(c3)的沉積，說明神經組織自身免疫性損傷可能與高糖引起神經血管屏障破壞，使機體對某些神經組織產生免疫反應有關。

5.維生素缺乏學說

VitB~2能夠維護神經髓鞘的代謝與功能。缺乏VitBn時，可引起神經障礙、脊髓變性，導致周圍神經炎，研究發現，DPN患者坐骨神經甲基B。：明顯減少，可能與組織內的VitB,，輔酶在DPN發生髮展中有重要作用有關。_j副

西藥對DPN的治療

DPN至今尚無特異性治療方法，主要以嚴格飲食控制，合理應用降糖藥物，並輔以改善微循環、營養修復神經等藥物對症治療。

l.基礎治療

治療DPN的基礎和關鍵就是控制血糖，這是唯一得到公認的能有效改善病情的療法，嚴格控制高血糖可以改善其癥狀，延緩DPN的進程。

2.調節神經細胞代謝，營養修復神經的藥物

醛糖還原酶抑製劑，可以抑制醛糖還原酶活性，抗氧化應激，改善神經血流，保護神經，烏仁塔娜在觀察依帕司他治療糖尿病周圍神經病變的療效後得出結論：依帕司他可以改善DPN的癥狀，提高周圍神經傳導速度，是治療糖尿病周圍神經病變的有效方法。另外，馬威在對甲鈷胺治療糖尿病周圍神經病變的觀察中發現治療：甲鈷胺對前後正中神經、腓總神經的傳導速度改善明顯。

3.直接擴張血管及改善微循環藥物

山莨菪鹼為直接擴血管藥物，山莨菪鹼屬人工合成的生物鹼，可使平滑肌鬆弛，解除微血管痙攣，增加微血管流量。李進等將112例DPN患者隨機分為2組，治療組應用山莨菪鹼50mg／d靜脈滴注，對照組20mg／d，均持續2～3周。結果治療組有效率為88％，對照組為69.5％，說明山莨菪鹼治療末梢神經炎療效滿意。

4.抗凝、纖降藥物

前列腺素E1具有很強的抗血小板黏附聚集作用，能抑制血栓烷素A2、動脈粥樣硬化脂質斑塊及免疫複合物的形成，可提高血流量。薛磊在觀察前列腺素聯合甲鈷胺治療糖尿病周圍神經病變後發現，前列腺素在改善麻木、疼痛、感覺異常等癥狀方面效果明顯。

5.小牛血去蛋白注射

小牛血去蛋白注射可以直接作用於細胞代謝，改善細胞能量代謝，改善神經髓鞘細胞代謝，促進其再生，改善微血管病變，使神經組織病變恢復，因此減輕了糖尿病性周圍神經病變的癥狀增加了末梢神經傳導的功能。

6.其他

周圍神經止痛藥如三環類抗抑鬱葯、卡馬西平、曲馬多和麻醉類鎮痛劑等藥物在治療糖尿病周圍神經病變中也有療效；另外，周圍神經松解術為DPN治療提供一條新的途徑，可以改變DPN為「逐漸加重且不可逆轉」這一自然病程。

結 語

綜上所述，DPN是一種慢性併發症，探討其發病機制及臨床治療具有十分重要的意義。但單純中醫或西醫治療DPN臨床較難取得理想的效果。因此，DPN採取中醫辨證與西醫辨病相結合治療能夠改善糖尿病患者周圍神經病變的癥狀，提高糖尿病患者的生活質量。但是，臨床上對其療效判定無統一指標，很難評價各自療效，並且現階段對DPN的研究仍在動物模型方面，真正用於臨床的研究很少，我們應在中醫辨證論治理論為指導的前提下，結合現代醫學對DPN作用機理進行探討，研究出更好、副作用更小的藥物，改善患者臨床癥狀，延長患者壽命。