以腰痛為首發癥狀的肺栓塞1例

導語：患者男，16歲。因上課時突發腰痛半小時於2011年12月13日入院。患者因患「先天性心臟病：三尖瓣閉鎖（Ⅰc型），房間隔缺損，室間隔缺損，二尖瓣中度關閉不全」於2004年7月30日於某大醫院行「改良Fontan術」。

標籤：腰痛肺栓塞

　　1. 病例資料

　　患者男，16歲。因上課時突發腰痛半小時於2011年12月13日入院。患者因患「先天性心臟病：三尖瓣閉鎖（Ⅰc型），房間隔缺損，室間隔缺損，二尖瓣中度關閉不全」於2004年7月30日於某大醫院行「改良Fontan術」。

　　入院查體： P 134次/min，R 36次/min，BP50/30 mmHg，呼吸困難，口唇發紺，四肢冰涼，兩肺瀰漫性干啰音，右下肺少許濕性啰音，肺動脈瓣區第2心音（P2）亢進，胸骨左緣第3~4肋間聞及3/6級收縮期雜音，HR140次/min，心律不齊，上腹部無壓痛、反跳痛和肌緊張，兩側背部、腎區無明顯叩痛，雙下肢無浮腫。

　　心電圖示快室率房顫，心臟彩超示： 三尖瓣閉鎖術後；左房左室及右房右室顯著擴大；右房巨大血栓形成；室間隔缺損；右肺動脈栓塞；肺動脈高壓。胸腹部螺旋CTA示：先天性複雜性心臟病術後改變；右肺動脈栓塞，見圖1;右心房區有顯著充盈缺損影，累及上腔靜脈，見圖2~3;右側心臟明顯增大並向內側不規則突出；肝脾增大；無腹腔動脈栓塞、腎臟梗死。查D-二聚體1.1mg/L，血氣分析：pH 7.23，PCO2 38mmHg，PO2 55mmHg，SpO2 85%，肺泡-動脈氧分壓差（PA-aDO2）351mmHg，；尿常規、腎功能正常，總膽紅素35.5 μmol/L，TnI 278.7ng/mL。

　　診斷： 先天性心臟病；改良Fontan術後；左房左室及右房右室顯著擴大；右心房巨大血栓形成；室間隔缺損；右肺動脈大面積肺栓塞；肺動脈高壓；快室率房顫；急性右心功能不全心功能Ⅳ級。立即給予尿激酶溶栓，擴容，升壓等治療，30min後，患者腰痛癥狀消失，呼吸困難、紫紺減輕，BP90/60mmHg，繼以低分子肝素和華法林等抗凝治療。

　　患者病情穩定後，同月28日複查胸部螺旋CTA示右肺動脈再通，見圖4，右心房內仍有巨大血栓，見圖5。同日將患者轉至上級醫院繼續治療。

　　2. 討論

　　肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其他分支，引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征。PE可以表現為無癥狀到血流動力學不穩定甚至發生猝死，以典型的肺栓塞三聯症（呼吸困難、胸痛、咯血）為臨床表現的不足30%。

　　國外研究提示，肺動脈栓塞多合併高血壓、冠心病、先天性心臟病等基礎疾病。因此，誤診率相當高，與臨床各科均有關聯。因此詢問和發現肺栓塞相關危險因素極為重要。該例患者雖以腰痛為主要癥狀就診，但是我們詢問和重視了患者有先天性心臟病，曾行「改良Fontan術」等既往史，體格檢查又發現患者血壓低，呼吸困難，膚色發紺，兩肺有干、濕性啰音，P2亢進，胸骨左緣第3~4肋間聞及3/6級收縮期雜音，有快室率房顫，腹部、腎區無明顯陽性體征。因此，我們首先考慮到是先天性心臟病合併大面積肺栓塞的可能，並立即進行了相關檢查。

　　檢查結果證實了先天性心臟病合併大面積肺栓塞的診斷，並排除了腎臟、腹腔等動脈栓塞及主動脈夾層等可能。臨床上以腰痛為臨床表現的疾病很多，但未見有由肺栓塞所引起的報道。其發生腰痛的機制不明，估計是急性神經反射性腰痛。因為急性肺栓塞時可導致遠端血管堵塞，導致肺梗死及肺泡出血對胸膜的橫隔面刺激；也可刺激肋間神經、月昂神經、脊神經後根；急性右心衰竭、肝脾淤血，此時肝脾包膜擴張或病變也可刺激橫膈膜等而共同參與引起急性神經反射性腰痛。

　　未經及時治療的肺栓塞病死率高達25%~30%，故臨床上高度懷疑為急性肺栓塞且血流動力學不穩定，很難等待肺動脈CTA結果時，可以直接溶栓治療。該患者經立即給予溶栓、抗凝等治療，腰痛癥狀得以迅速緩解，生命體徵得以迅速穩定，半月後複查CTPA示右肺動脈再通；說明診斷正確，治療有效。

　　綜上所述，臨床醫生需要提高對肺栓塞的認識，重視其相關病史詢問，既要熟悉其常見的臨床表現，也要注意如腰痛等少見臨床表現，充分利用各種醫技檢查，並進行綜合分析，早期診斷和及時治療，可提高患者的生存率。

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