美國高血壓指南：難治性高血壓的處理

難治性高血診斷和預後

「當患者已應用三種互補機制的藥物（其中應包括一種利尿劑）仍未能夠控制血壓，或需要≥4藥物才能控制血壓可以診斷為難治性高血壓（resistant hypertension）」。嚴格地說，美國指南的這一診斷不如說是定義更確切。2016法國高血壓學會 / 法國心血管學會（FSH/FSC）關於難治性高血壓管理要點的專家共識聲明，對難治性高血壓的定義是：「在改善生活方式的基礎上，應用了足量且合理聯合的 3 種降壓藥物（包括一種噻嗪類利尿劑）至少治療 4 周后，診室和診室外（包括家庭和動態血壓監測）血壓仍在目標水平以上）」。這樣一比較，可以看出美國指南的這一診斷是不夠嚴謹的（沒有設定最短治療時間，忽視了客觀全面的評價手段）。

如以美國指南修訂之前的140 /90mmHg為截點的話，在成人高血壓人群中的難治性高血壓大約佔13%。按新建議的血壓控制目標值< 130/80 mm Hg估計(在未來的研究中需要驗證)，所佔比將會高出4%。多個隊列研究表明常見的抗高血壓風險因素包括高齡、肥胖、CKD、黑人種族和糖尿病。由於美國更改了血壓的控制目標值，難治性高血壓（先前定義）的預後還不能完全確定。然而，心肌梗死，中風，終末期腎病的風險，在難治性高血壓的患者可能要增加2 - 6倍。難治性高血壓的評估需考慮許多病人的特點。需要排除假性難治性高血壓（由BP的測量技術、白大衣高血壓和服藥的依從性問題造成），篩查高血壓的繼發原因。

頑固性高血壓的定義

美國指南提出了頑固性高血（refractory hypertension）的定義：「儘管使用至少5種不同類型的抗高血壓藥物，包括一種長效的噻唑類利尿劑如氯噻酮，以及一種鹽皮質激素受體拮抗劑如螺內酯，血壓仍然不能控制」。根據此定義不難看出，頑固性高血壓在高血壓人群中所佔的比例，要低於難治性高血壓定義的人群，而其LVH、心衰和中風發生的風險很高。

難治性高血壓的藥理學治療

要解決好難治性高血壓，就需要提高患者的藥物依從性，改善對繼發性高血壓的檢測和針對性治療，並處理其他患者存在的特殊情況。以作用機制互補的藥物組合的藥理學治療，提供了一種試驗性方法，可以增強血壓控制，同時減輕擴血管藥物的不良反應（如液體瀦留和反射性心動過速）。根據美國的實際情況，指南提出CCBs、RAS抑製劑和氯噻酮是一種常見的三種藥物聯合的治療方案。

大量證據表明，與安慰劑相比，在多藥方案中添加螺內酯可顯著降低血壓，大量的數據也證明螺內酯與其它活性藥物非相比，在與一線降壓藥物聯合中具有優勢。特別是最近的pathway - 2隨機對照試驗(難治性高血壓的最佳治療研究)顯示了螺內酯優於α和β受體阻滯劑。也有臨床試驗證據表明，添加肼屈嗪或米諾地爾能有效地降低對常規聯合治無效的患者的血壓。多葯聯合方案中的藥物劑量，偶爾包括夜間劑量，最好由高血壓專家給予優化。

難治性高血壓的器械治療

一些試驗已經研究了阻斷交感神經活動的裝置「頸動脈竇壓力感受器起搏和腎交感神經消融術」，然而，這些研究並沒有提供足夠的證據來推薦使用這些裝置治療難治性高血壓。特別是，有2項腎交感神經消融的隨機對照試驗結果為陰性。

1

確認治療抵抗

診室SBP/DBP≥130 / 80 mm Hg和≥3種最佳劑量的抗高血壓藥物，包括一種利尿劑，如可能或診室SBP/DBP <130/80 mm Hg但需要≥4抗高血壓葯

2

排除假難治性

確保診室血壓測量的準確性

評估治療方案的依從性

獲得家庭，工作或動態血壓讀數，以排除白大衣的影響

確定和改善不良生活方式因素*

肥胖

缺乏體力活動

酒精攝入過量

高鹽低纖維膳食

3

停用或減少影響降壓療效的藥物

非甾體類抗炎葯、擬交感神經葯（如安非他明）興奮劑、口服避孕藥、甘草、麻黃屬植物

4

篩查繼發性高血壓

原發性醛固酮增多症（醛固酮/腎素比值升高）

CKD（eGFR＜60毫升/分鐘/ 1.73平方米）

腎動脈狹窄（年輕女性，已知動脈粥樣硬化疾病，腎功能惡化）

嗜鉻細胞瘤（陣發性高血壓、心悸、出汗、頭痛）

阻塞性睡眠呼吸暫停（打鼾，呼吸暫停，白天過度嗜睡）

5

藥物治療

最大限度地發揮利尿治療

加用鹽皮質激素受體拮抗劑

加用不同作用機制的藥物

在CKD患者中使用袢利尿劑

和/或使用有效的血管擴張劑（如米諾地爾）

6

諮詢專家

如果患者在治療6個月後血壓仍不受控制，請諮詢適當的專家了解已知或可疑的難治性的繼發原因

周

三

相

見

《 魯 原 心 論 壇 》

陳魯原

廣東省人民醫院心內科

廣東省心血管疾病研究所