肝臟疾病超聲診斷彙編
原發性肝癌是最常見的肝原發性惡性，在世界癌症發病率中居第五位，在癌症致死率中居第三位。原發性肝癌主要分為肝細胞肝癌（90%以上）、肝內膽管細胞性肝癌和混合性肝癌。大於80%的肝細胞性肝癌繼發於肝硬化。
病理1979年全國肝癌病理分類法:
1、瀰漫型：癌組織瀰漫分布，與肝硬變結節不易區分
2、塊狀型： >5cm為塊狀型 邊界清楚/不清楚，有完整/不完整包膜，>10cm為巨塊型
3、結節型：直徑不超過 5cm，多數為多結節 ，常伴有明顯肝硬變
4、小癌型：肝癌結節直徑在3cm以下的
根據2001年病理分類標準，HCC大體病理改變:
1、巨塊型： 單發的大的病灶，可伴有周邊衛星灶
2、結節型：肝內多發獨立的結節樣病灶
3、瀰漫型：肝內瀰漫分布的微小結節樣病灶
臨床表現原發性肝癌早期可無明顯癥狀及體征。但有80%患者血清甲胎蛋白（AFP）含量升高。檢測患者血清中AFP含量可為早期診斷肝細胞癌提供重要指標。晚期患者出現進行性消瘦、腹脹、腹痛、黃疸及腹水。
聲像圖表現癌結節聲像圖普遍表現：
1、包膜(capsule)
2、內部回聲（internai echo）：低回聲型、高回聲型、混合回聲型
3、周圍暗環（Surrounding dark ring）
4、後方回聲（posterior echo）
包膜多具有完整或不完整的包膜
病變區回聲較周圍肝組織低，呈圓形或類圓形，境界較清晰與周圍肝組織分界明顯，邊緣較整齊，內部回聲較均勻，病變一般較小，多在1-2cm以內。
病變區回聲高於周圍肝組織最常見，形成一類圓形高回聲團塊，境界清，邊緣不整齊內部回聲不均勻，單個或多個大小不等，周圍有一近似無回聲的暗環稱為聲暈。
病變區高低回聲混雜，可有結節中心液化，聲暈等。
為腫瘤結節推開其周圍小血管而形成周圍血管環繞征。
常無明顯變化，可有輕度增強。常有側方聲影。
１、膨脹性生長：多呈圓形橢圓形，具有聲暈(acoustic halo)
２、多形性：多種回聲，多種形態
３、多變性：生長過程中形態回聲發生變化
４、生長迅速（倍增時間89天）
５、常具肝硬化基礎（80%）
肝癌的擴散及轉移1、癌栓門靜脈癌栓
肝靜脈癌栓
下腔靜脈癌栓
通過門靜脈和肝內淋巴管
3、轉移肺，肝門淋巴結
1、癌腫肝內轉移徵象：衛星癌結節
2、癌腫肝內擠壓徵象：肝包膜局限性膨隆 （駝峰征）
肝內血管壓迫征、繞行征
肝內膽管擴張
3、腫塊肝外擠壓征像
小肝癌的聲像特徵小肝癌的聲像圖特徵：單個癌結節最大直徑不超過3cm,多個結節數目不超過兩個。彩色多普勒為彩點或彩斑組成的彩帶或彩環，呈花藍樣。
分型根鋸腫瘤增大為二倍大小所需的時間劃分：快速生長型（腫瘤倍增時間<>
中速生長型（腫瘤倍增時間3—8個月）
慢速生長型（腫瘤倍增時間>8個月）
基本回聲特徵1、基本形態 ：以圓形或卵圓形多見，癌腫邊界均較清楚
2、基本回聲類型： 低回聲結節（多見） 90%
高回聲結節 10%
分隔型結節 1%
等回聲結節
3、聲像圖與直徑的關係小肝癌回聲水平的變化一般是：
低回聲型（<2cm） ="" ="" ="">
高回聲型（3cm） 混合回聲型（3.5cm以上）
4、生長速度與聲像圖的關係：生長速度慢者，常顯示為低回聲型；
生長速度較快者，多數有明顯的聲暈環繞；
生長速度中等者，上述兩種回聲類型兼有。
5、重要特徵： 聲暈 ； 後方回聲增加 ；側方聲影
低回聲結節
1、圓形或橢圓形；2、細薄包膜；3、側壁回聲失落；4、後壁輕微增強；5、內部回聲均勻，中心點狀高回聲；6、後方回聲輕度增強；7、側後聲影。
高回聲結節
1、圓形或橢圓形；2、包膜不明顯；3、窄暗環；4、內部回聲不均勻。
分隔型結節
1、包膜較厚；2、圓形或橢圓形；3、弱回聲為主；4、多條分隔。
等回聲結節
小肝癌的某一階段
瀰漫性肝癌1、肝臟明顯增大
2、中度或重度肝硬化圖形
3、於數葉或全肝分布不規則的粗亮光點
4、易見門靜脈或肝靜脈內癌栓
5、常伴AFP極度升高
彩色多普勒聲像表現在肝癌內部及周邊可見豐富彩色血流PV可見高速動脈血流，收縮期峰值流速大於50cm/s，RI>0.6。
病變區血管的改變： 包繞、刀切樣中斷
超聲診斷肝癌的準確率：對＞125px的肝癌超過90%
，與CT和血管造影等其它影像診斷的準確率相似；對＜125px的肝癌也可達80%以上，僅次於血管造影，而優於其它影像檢查技術。
超聲對肝癌的定位診斷：符合率87%—93%，但仍劣於CT和血管造影。
超聲對肝癌癌腫數目的評估：不及肝血管造影和CT檢查。血管內癌栓的檢測：最為簡單、易行和可靠的診斷方法。
小肝癌的影像診斷方法主要有超聲、CT、血管造影和磁共振。
肝血管造影為靈敏度最高的診斷方法，但為創傷性診斷法，不能作為首選診斷方法 。
小肝癌的影像診斷方法主要有超聲、CT、血管造影和磁共振。肝血管造影為靈敏度最高的診斷方法，但為創傷性診斷法，不能作為首選診斷方法。
CT和超聲檢出率相妨，磁共振對小於50px的肝癌檢出率僅為33%，明顯低於CT和超聲，而且CT和磁共振檢查設備及檢查費用昂貴。超聲檢查是早期診斷小肝癌最有效，最常用的手段。
鑒別診斷低回聲小肝癌與肝囊腫鑒別：
肝癌為低回聲且後方回聲無增強或稍有增強，肝囊腫為無回聲區且後方回聲顯著增強。
回聲增強型肝癌與肝血管鑒別:
前者內呈結節狀回聲，周圍多有聲暈，腫瘤質硬，後者呈網路狀結構回聲，周圍多無聲暈，腫瘤質軟。
混合回聲型肝癌與肝膿瘍鑒別:
聲像圖較難鑒別，主要是結合病史及短期隨訪。
瀰漫型肝癌與肝硬化鑒別:
除根據甲胎蛋白指標外，前者肝臟體積常增大，而後者肝臟體積則縮小。
轉移性肝腫瘤
聲像圖特徵
乳癌 （牛眼征或聲暈樣）
胃癌 （高回聲結節或囊實質性）
胰腺癌 （弱回聲小結節或囊實質性）
結腸癌 （高回聲結節或鈣化型強回聲結節）
肺癌 （高回聲結節或分隔型囊實性）
腎癌 （高回聲結節，腎盂癌低回聲結節）
膽囊癌 （低回聲結節，邊緣不規則）
十二脂腸肉瘤（低回聲、高回聲環狀分層）
卵巢癌 （高回聲、囊實性結節）
惡性淋巴瘤 （弱回聲結節，包膜十分清晰）
黑色素肉瘤 （低回聲結節，包膜十分清晰，中心較多點狀高回聲；較大的實質性高回聲結節，中心為小型無回聲區）
臨床價值超聲診斷轉移性肝癌具有無損傷，方法簡便易行和費用低廉的特點，為首選的診斷方法。
轉移性肝癌
肝血管瘤
病理
肝血管瘤多屬海綿狀血管瘤，切面為圓形或楔形，呈蜂窩狀，由多數小血管組成，亦可由較少大血管組成。質柔軟，受壓後變形，去壓後恢復。發病率0.32—2%，占良性血管瘤的41.6%，女性多於男性，單發90%，多發10%。海綿狀血管瘤比較多見。
臨床表現1、一般無癥狀
2、大的血管瘤肝腫大明顯，伴脹痛
聲像圖表現1、肝內邊界清晰的佔位性病變
2、圓形 、橢圓形或不規則形
3、常具邊緣裂開徵或血管進入、血管穿通征
小型(<>多為高回聲結節，邊界清晰，並具邊緣裂開徵，內回聲欠均勻，可見管狀或點狀小無回聲呈篩孔狀。
低回聲型較少見，周圍甚厚的邊緣，內部為圓形、橢圓形、管狀的較粗血管壁，常可見血管進入、血管穿通征。
圖像多為混合回聲，內部多布滿圓形、橢圓形及管狀暗區。加壓後形變。
血管瘤內部因血流緩慢故不易顯示彩色血流，有時可探及少許點狀、短線狀靜脈及動脈血流。
鑒別診斷主要與肝癌作鑒別：
1、小血管瘤的小結節幾乎均為回聲增強型
2、低回聲小血管瘤具厚壁，常見內部管道及
3、血管穿透腫瘤
4、中型及大型血管瘤具有內部血竇及瘤體的可壓縮性
5、血管瘤的生長緩慢
肝囊腫
病理
瀦留性：肝內小膽管慢性不全阻塞 （常因炎症、水腫、結石阻塞或疤痕收縮所致）囊內多含有一定濃度的膽汁。
先天性：常為多發，不含膽汁
囊腫大小不等 少數囊腫內有分隔。
臨床表現小囊腫可無明顯癥狀，較大囊腫可有食後飽脹，腹痛等癥狀，合併感染時可伴寒戰、發熱、腹痛、黃疸。
聲像表現1、圓形或橢圓形
2、無回聲，壁薄光滑
3、表淺部囊腫混響效應前部常呈低回聲
4、小囊腫可因部分容積效應可呈低回聲
5、後壁及後方組織回聲增強
6、囊腫兩側壁可出現回聲失落現象
7、囊腫可為單個亦可為多個
多囊肝典型聲像圖特徵：肝腫大，肝內多個大小不等相互聯繫的液性暗區，常伴多囊腎或多囊脾。
超聲對肝囊腫診斷準確率可達98%以上。超聲引導下的經皮穿刺抽吸和硬化治療的療效滿意，為肝囊腫的治療開創了一種非常簡便而有效的新方法。對多囊肝具有很高的敏感性和特異性，是確診的首選方法。
鑒別診斷與實質性低回聲區作鑒別，後者無後方組織回聲增強。
肝膿腫
病理
肝膿腫可分阿米巴肝膿腫及細菌性肝膿腫兩大類。
阿米肝膿腫體積一般較大， 膿液是由肝組織壞死而被溶組織酶溶解後形成的，膿腔壁早期為肝細胞壞死，以後有纖維組織形成，多為單發。
細菌性肝膿腫早期僅為炎性反應，病變過程中可趨於自愈，也可進一步發展形成許多小膿腫，再逐漸融合或擴大成大膿腔。腔內是炎性滲出物和壞死組織細胞形成的膿液。膿腔周圍肝組織常炎症水腫，膿腔多為多發。
臨床表現發熱，常呈弛張型高熱、惡寒、盜汗。肝區疼痛及明顯壓痛。白細胞及中性粒細胞明顯增高。阿米巴肝膿腫患者常有痢疾史，糞便中可檢出阿米巴原蟲，細菌性肝膿腫血培養可能陽性。
聲像表現1、膿腫壁較厚，可達數毫米，多數外緣比較
2、整齊，但內緣不平整，呈蟲蝕樣內壁
3、後壁及後方回聲增強
4、側壁較清晰，無回聲失落現象
5、內部的膿液典型者呈分層分布
6、周圍肝組織有稍高或低回聲的炎性反應層，回聲逐漸減弱
7、在慢性肝膿腫中常出現囊壁鈣化
8、產氣桿菌-可出現彗尾征
病變周邊蛋殼樣鈣化，內呈低回聲，手術證實為慢性肝膿腫
彩色多普勒聲像表現膿腫周邊可見彩色血流。脈衝多普勒可探及動脈血流。
鑒別診斷肝癌：肝膿腫特徵為厚壁、周圍炎症反應
肝囊腫：完全液化的肝膿腫壁較厚，具有清晰的側壁，內壁常高低不平
臨床價值對肝膿腫診斷準確率在95%—98%之間。超聲引導下經皮穿刺和置管引流的治療成功率85%。且組織損傷小，穿刺所得膿液可進行細菌學檢查等，有助於膿腫的病因診斷和選擇敏感的治療藥物。
肝包蟲病
病理
病變於右葉較多，受累肝臟體積較大，巨大囊腫常突向肝表面，切面可顯示內囊壁及外囊壁。常見子囊、孫囊及囊沙。
臨床表現肝區腫脹，不適，有疫區犬、牛、羊頻繁接觸史，casoni試驗陽性。
聲像表現單囊型其壁較厚，在囊腫四周的鄰近肝組織常見有反應性回聲增強層
常集中在肝臟的一個或幾個區域
囊內實質性光點、光帶、光團。分為混合型（多囊型部分囊內實質性光點）和母子囊型（囊中囊）
１、肝囊腫 囊壁為單層，較薄
２、與多囊肝鑒別，本病如表現為多囊、則相對集中；多囊肝常隨機分布。囊壁周圍有否反應性回聲
增強層可作為
本病與多囊肝
的鑒別要點。
臨床價值超聲顯像對肝包蟲病具有很高檢出率，診斷符合率達97.2%。對治療病人進行隨訪其療效具有重要價值。
脂肪肝
病理
肝內脂肪含量增加至40%-50%，或全肝臟1/3肝小葉脂肪沉澱，稱脂肪肝。脂肪肝為肝臟實質的脂肪浸潤，肝臟體積增大 被膜緊張，色澤變黃，肝緣變鈍。質柔軟，切面隆起呈油膩狀。鏡下肝細胞內外脂肪浸潤，肝細胞脂肪變性。輕中度者脂肪在肝小葉中心或周邊區，重症者脂肪呈普遍分布，有局部炎症和壞死。
臨床表現常無特殊體征，有肝腫大，柔軟，但在後期並發肝硬化時，肝觸診變硬。
聲像表現均勻性脂肪肝1、肝腫大 ，光點細密；
2、肝臟淺部回聲增強，深部衰減變暗；
3、肝內管道變細小。
脂肪浸潤區呈高回聲，正常的肝組織呈相對低回聲區。
局灶性脂肪肝：
瀰漫性非均勻性脂肪肝（正常的肝組織常位於肝左葉、膽囊周圍）：
局限性脂肪肝：
局限性脂肪肝需與肝癌作鑒別：邊界較清楚，呈不定形，後方無衰減，周圍無聲暈
肝硬化、門靜脈高壓
病理
早期肝腫大，晚期肝縮小，包膜變厚呈結節狀隆起，質硬，門靜脈增寬、脾腫大。切面可見肝組織結構的改變和彌慢性結締組織增生。
臨床表現代償期除肝區輕度不適及消化不良，脾功能不同程度亢進外，可無其它特殊表現。
失代償期表現為出血，腹水、黃疸、重度門靜脈高壓及內分泌失調等。
聲像表現1、肝臟失去正常形態，體積較小。
2、肝臟包膜回聲增強，表面高低不平，有的呈鋸齒狀。
3、肝實質回聲增強、增粗、不均勻
①回聲增強的光點，粗細不均。
②線狀回聲增強，可見短小粗線狀增高回聲。
③網狀回聲增強，各個方向的線條狀回聲匯成網狀、網眼大小不等可小如綠豆、大如蠶豆。其間為病變較輕的肝細胞小島及再生的肝結節，形成邊緣不清晰的低回聲區。
④片狀回聲增強，出現小片狀回聲增強區。
4、肝靜脈變細
門靜脈系統：主幹擴張超過1.3cm ；脾靜脈和腸系膜上靜脈亦可擴張。
肝動脈代償性擴大。
5、脾大
6、腹水
7、膽囊縮小，壁增厚，膽囊壁水腫嚴重者呈夾層
肝臟形態失常，縮小，邊緣變鈍
肝包膜增厚 呈鋸齒狀或凹凸狀
肝實質回聲增強、增粗、不均勻
門靜脈系統擴張、臍靜脈重開
脾大、腹水
膽囊壁水腫
門靜脈高壓門靜脈增粗，血流速減慢、反向
肝動脈血流速增快
臍靜脈重新開放
門靜脈海綿樣變性
食管胃底靜脈曲張
脾大、脾靜脈曲張
臍靜脈重新開放：
肝硬化主要與肝癌鑒別，肝硬化的低回聲區應與小肝癌的低回聲區作鑒別，片狀高回聲區應與小肝癌回聲增強區鑒別。
肝血吸蟲病肝
我國長江流域及其以南地區，日本血吸蟲成蟲寄生於門靜脈系統引起肝臟病變。
病理肝臟因慢性蟲卵結節，蟲卵鈣化，小葉間大量纖維組織增生伴以小肝管增生和炎性細胞浸潤，可使肝臟變硬、變小，導致血吸蟲病性肝硬變。
聲像表現急性期無特異性聲像，肝臟稍大，光點較密
慢性期及晚期
1、肝臟縮小或不規則。肝表面不光整，呈鋸齒狀。
2、肝臟實質內回聲：呈現網格狀回聲增強區，增強光帶將肝實質分隔成<>
3、肝硬化表現
4、脾大較顯著
推薦閱讀：
※跪下！竟有意想不到的好處，大補肝臟、引血下行，真是跪了！
※春季養好小心肝，確認過是對的季節
※肝臟，沉默的「化工廠」
※肝臟是不會喊疼的！身上出現這5個特徵，要小心肝臟已經「癌變」
※女人肝臟不好容易老 護肝吃14種食物