Kawase入路切除上斜坡區腫瘤

07-22

作者：顧建文教授，解放軍306醫院

引言：斜坡或橋前有四種入路：枕下，中顱窩，經岩骨，經迷路。雖然經岩入路提供了廣泛的視野，但是，中岩錐的磨除會導致聽力的永久喪失。Trautman『s 三角的切除（上為岩上竇，下為面神經管，後為乙狀竇）的乙狀竇前入路對下斜坡暴露好，但是由於弓狀隆起的存在，對上斜坡操作空間有限。同時乙狀竇前入路會帶來暴露乙狀竇和labbe靜脈的手術併發症。所以，切除前岩錐的中顱窩開顱術更有優勢。

適應症：位於內聽道內側的上斜坡或橋前腫瘤：腦膜瘤，三叉神經鞘瘤，斜坡脊索瘤，橋前表皮樣囊腫。尤其適用於三叉神經內側和啞鈴型腫瘤。基地動脈上干，小腦前下動脈，椎基底動脈連接處動脈瘤。可以看到動脈瘤和腦幹之間的穿支動脈。對於超過內聽道外側的腫瘤，部分迷路需要被額外切除。對於後床突以上的腫瘤，需要切除顴弓。該入路的下限是中斜坡，椎基底動脈交界處。

術前準備：腰穿，仰卧位，上身高20度，耳麥檢測腦幹聽覺電位。鋪單前用耳廓覆蓋耳機。必要時給予面神經監測。基底動脈干動脈瘤需要雙側椎動脈導管球囊置入防止破裂。

手術方法：前緣：耳前1公分，豎直向上，防止面神經損傷；上界為蝶鱗縫，長度要夠，便於將來修補。如果要結合翼點入路和顴弓切除，可採用問號皮瓣。筋膜瓣從顳肌上分離，基地在下方，肌肉向前翻開。顴弓，外耳道，鱗狀縫為標記。下頜關節上方，鱗狀縫外側為骨瓣邊緣，骨瓣前下緣要磨除，以暴露棘孔。

硬膜外暴露岩椎，直到岩骨邊緣被確定。腦脊液引流對此很有幫助。識別棘孔後，電凝腦膜中動脈，並切斷。卵圓孔處的靜脈出血需壓迫。卵圓孔後方可識別岩大神經和岩小神經，他們粘在硬膜上，骨頭上可見淺痕。要將他們從硬膜上分離，可以考慮將兩層硬膜切開，而將神經留在骨膜硬膜上。不要牽拉岩淺大神經，避免損傷面神經。硬膜可以牽至岩椎定點。將下頜神經從骨膜上分離可以降低硬膜的進展度。岩椎表面可觀察到2個骨性標記，弓狀隆起和三叉神經壓跡。內聽道在弓狀隆起稍前方，距骨表面7mm深度。膝狀神經節在內聽道和外耳道的交界處。耳蝸在這兩條線的夾角處。頸內動脈和咽鼓管在岩大神經的外側。圖4顯示了保留聽力的最大截骨範圍。在岩大神經的內側，弓狀隆起的前方，內聽道的上方為避免損傷岩上、下竇，通過松質骨的去核術，岩椎後表面的骨頭被保留。diamond bur，向後磨內聽道前壁是也要注意小心，不要損傷內聽道硬膜。徹底磨除骨墜直到邊緣，暴露第5第7顱神經之間的用腦膜。

用尖刀在後顱窩硬膜上做一小切口，暴露橋小腦角池的岩靜脈和AICA。往往這裡可以看見岩斜區的腫瘤。中顱窩基底下硬膜向岩上竇切開50px，腦壓板牽開顳葉後，將硬腦膜切口沿竇的方向做T形延長，結紮岩上竇並剪開，岩靜脈應連接後半部分被剪開的岩上竇，以保證靜脈迴流。剪開小腦幕。在岩斜腦膜瘤時，硬膜切口應儘可能靠近腫瘤後緣附著處。切開小腦幕時注意避免損傷滑車神經。小腦幕向2側牽開。三叉神經被Meckel』s囊的口所固定，所以切開meckel"s囊入口處硬膜25px，可以遊離三叉神經，並看見外展神經核基底動脈主幹。

基地動脈干動脈瘤

基地動脈干動脈瘤往往位於4-5神經之間，故三叉被分向下方。AICA分叉處動脈瘤往往位於5-6之間，故三叉往往被分向上方。椎動脈結合處往往位於骨切除窗最下方，在6-7顱神經之間。腦幹不能被牽向後方，在處理向前生長與斜坡粘連的前方動脈瘤時。對於，向後生長的動脈瘤，其頂端被埋入腦橋中，並被穿支動脈所包繞。向後生長的椎動脈結合處動脈瘤也被穿支動脈所包繞，夾閉時應注意保留穿支動脈。

岩斜腫瘤

分為四型：上斜坡，海綿竇，小腦幕，岩尖。上斜坡和海綿竇腫瘤，三叉神經會被推向側方，而岩尖和小腦幕腦膜瘤則會將其推向內側。大多數岩斜腦膜瘤會沿小腦幕生長，並且50%會侵入meckel『s囊。所以，小腦幕需從腫瘤後緣切開。如果腫瘤長入了中顱窩，應在切開小腦幕之前將其切除（可能是怕斷了岩上竇後腫瘤出血會增加）。切開小腦幕時要小心被壓在岩上竇下方的三叉神經。通常，第3，4顱神經會被推向上方。打開meckel』s囊切除腫瘤時，要小心囊里的三叉神經被分為多串，並與腫瘤混合。牽開小腦幕將三叉神經和滑車神經分開，將腫瘤從斜坡硬膜上切下。腫瘤的滋養動脈，腦膜動脈可以與4、5神經之間電凝切開，之後的手術基本就不出血了。小腦上動脈往往被包繞在腫瘤中，而AICA和基底動脈僅於巨大腫瘤中被包繞。外展神經往往在切完腫瘤後才會被發現。腫瘤切完後，神經的張力會下降。4、5神經穿透硬膜處往往被腫瘤波及。如果術前T2相磁共振顯示腦幹上有瘤周水腫，那麼薄層腫瘤應被保留，因為這種情況下蛛網膜平面可能已經不存在於腫瘤和腦幹之間了。三叉神經鞘瘤、脊索瘤、表皮樣囊腫，與顱神經和腦幹粘連並不緊密。這和腦膜瘤相反。後方海綿竇可以被打開，如果必要的話，通過切開meckel"s囊內壁。Parkinson三角通過向下牽開三叉神經，和向上牽開滑車神經被擴大。可以通過止血紗布對海綿竇和岩下竇止血。頸動脈環（c4/5）和動眼神經穿過Dorello』s管處可被觀察到。由於海綿竇腦膜瘤和周圍組織分界不清，故應通過Doppler microsonography探測。

關顱

通過顳部筋膜瓣和纖維蛋白膠覆蓋岩尖，暴露的乳突氣房也可被其覆蓋，岩尖大的氣房可以被腹部脂肪所填充。將硬膜與筋膜瓣縫合防止皮瓣下腦脊液漏。常規關顱。

來源：醫學科普