看系統脫敏法如何治療社交恐懼症~

系統脫敏療法（systematic desensitization），也稱交互抑製法或緩慢暴露法，是行為治療中的第一個規範化了且至今仍然盛行的一項基本技術，由南非的精神病學家沃爾普（J. Wolpe）於1958年創立的。這一療法主要運用交互抑制（reciprocal inhibition）原理或「對抗條件作用」（counter conditioning）的原理，在系統的程序下，從輕而重的，逐漸消除在某一特定的情景下產生的超出一般緊張的焦慮或恐怖狀態。該法主要用於治療恐怖症，除此之外，也適用於其他以焦慮為主導癥狀的行為障礙，如口吃、性功能障礙、強迫症等。 　　（一）系統脫敏法的治療原理 　　系統脫敏法的問世源於對動物的實驗性神經症的治療。1958年，沃爾普在經典條件反射和操作條件反射的理論基礎上，根據自己的一系列實驗結果，提出了交互抑制理論。他的典型實驗是：將一隻餓貓放在籠中，當食物出現貓去取食物時，給予強烈電擊。反覆數次後，即使食物出現時不再有電擊，貓仍懼怕去取食物。同時，貓還對整個實驗環境也產生了恐懼反應：在鐵籠旁邊，甚至是實驗室隔壁的房間，貓的進食都受到不同程度的抑制，形成了貓的實驗室神經症。為了消除這種恐怖性神經症，沃爾普先在離實驗室較遠的地方給貓以食物，這時貓雖然也有較輕恐懼，但終因進食動機強烈而出現進食的正常反應，也就是正常反應抑制了異常反應。之後，沃爾普逐步將食物分階段的移到原先的實驗環境，貓每一次的輕微恐懼都逐漸消除，最後，這隻貓回到鐵籠中也能正常進食了。 　　沃爾普認為，這是交互抑制的作用。「交互抑制」的原理認為，個體不可能有相對不同的情緒同時發生，譬如高興和不快；如有相反性質的情緒反應，這兩種情緒就會交互作用而產生抵制和抵消。也就是說，要消除不安或恐懼的負性情緒反應，就要有相反的正性情緒反應來進行抑制，從而抵消負性情緒。飢餓的貓進食後，得到一種滿足和快感，就可以抑制焦慮緊張反應。不過，沃爾普又指出，這種抑制力量是很有限的，通常只能對付比較輕微的焦慮。所以對恐懼刺激情景的暴露要由遠及近、由輕到重、循序漸進，焦慮程度每次只增加一點，逐步達到最嚴重的程度。這種通過漸進性暴露於日益恐懼的刺激情景以逐步消除恐懼反應的治療方法，就是系統脫敏療法。對於人類，沃爾普採用了全身肌肉放鬆來代替食物作用作為抑制焦慮或恐懼的反應，即讓一個原可引起微弱焦慮或恐懼的刺激在來訪者面前重複暴露，同時來訪者以全身肌肉放鬆來進行對抗，從而使該刺激逐漸失去引起焦慮或恐懼的作用。 　　1963年，經嚴格控制條件的對照研究證實，系統脫敏是一種安全有效的治療手段，可用於臨床治療。系統脫敏法是人類醫學史上第一個規範化了的行為療法。 　　（二）系統脫敏法的治療程序 　　系統脫敏法包括三個程序：放鬆訓練、建立焦慮（或恐怖）等級表、系統脫敏。 　　1．放鬆訓練 　　讓來訪者坐在舒適的椅子上，深呼吸後閉眼，並想像可令人輕鬆的情境，如躺在海邊聽輕鬆的音樂等，而後讓來訪者依次練習放鬆前臂、頭面部、頸、肩、背、胸、腹及下肢，亦可藉助肌電反饋儀來增強訓練效果。反覆這樣的訓練，直至來訪者達到能在實際生活中運用自如、隨意放鬆的嫻熟程度。 　　2．建立焦慮（或恐怖）等級表 　　這一步十分關鍵。首先要根據來訪者的病史及會談資料找出所有使來訪者感到焦慮（或恐怖）的事件。將這些事件進行相互比較，根據致病作用的大小分成若干等級。通常可將刺激因素按其可引發來訪者的主觀焦慮程度，分為五等或採用百分制（0～100），如引起1分主觀焦慮或恐怖的刺激為一等，引起2 分的為二等，以此類推，而後將這些不同的刺激因素按其等級依次排列成表，即為「焦慮（恐怖）等級表」。 　　需要注意的是，被視為一等刺激因素所引起的焦慮或恐怖（即主觀的焦慮或恐怖評定為1分者）應小到足以被全身鬆弛所抵消的程度。這是治療成敗的一個關鍵。此外，理想的等級設計應是各等級之間的級差均勻，是一個循序漸進的系列層次。這一點需要啟發來訪者共同完成。 　　3．系統脫敏 　　首先讓來訪者在放鬆的情況下進行脫敏學習，而後按照設計的焦慮（或恐怖）等級表由小到大依次逐級脫敏。 　　先讓來訪者想像最低等級的刺激物或事件。當他能清楚地想像並確實感到有些緊張時，就讓其停止想像，並全身放鬆，而後反覆重複上述過程，直至來訪者對這樣的想像不再感到焦慮（或恐怖）為止，從而完成第一等級脫敏。接著再對下一個等級的刺激物或事件（焦慮或恐怖等級表中列為2分的刺激）進行同樣的脫敏訓練。最後遷移到現實生活中，不斷練習，鞏固療效。在諮詢過程中，一般在一次會談時間內以完成1～2個事件的脫敏訓練為宜。 　　需要指出的，除了想像脫敏以外，系統脫敏法還有四個變式［5］： 　　（1）自動化脫敏（automated desensization）：採用事先備好的焦慮層次的錄音錄像進行脫敏。此法的優點是來訪者可自由地決定脫敏的速度，亦可在家裡獨自進行。 　　（2）接觸脫敏法（contact desensization）：在漸進性焦慮層次的基礎上，外加了示範和接觸，讓來訪者觀看治療者處理其所害怕的刺激物，而後照著做，一直到用手握或觸摸不感緊張為止，如讓怕貓的孩子去摸貓的照片。 　　（3）實際場所脫敏（invivo desensization）：採用實際的刺激物代替視覺性想像，來訪者在他人陪伴下到實際生活中去逐級面對實際的刺激物來進行脫敏操作。這種方法較不易操作，但效果比較實在。 　　（4）情緒性表象法（emotive　imagery）：通過形象化的描述，誘發來訪者的興奮、驕傲和歡樂等積極情緒情感活動。這些積極的情緒情感活動與由恐懼所引起的焦慮反應互不相容，從而就可以逐漸抑制和消除恐懼心理。該法最適合兒童來訪者。 　　在實際脫敏過程中，可根據實際情況及需要，靈活運用這些脫敏方式。 　　（三）治療案例——社交恐怖症［6］ 　　患者，女，23歲。平素性格內向敏感，勤學好勝。自幼家境不好，兒時便頗知幾分人情冷暖、世態炎涼。19歲考入某專科學校，某日發現新來的青年男教師講課時總是注視自己，課後聯想甚多。最終覺得可能是自作多情，因而羞愧不已。後來凡遇見該老師就面紅耳赤、心慌氣促。以後覺得同學好像都看出了她的隱私，因而與同學們在一起也是手足無措、言行尷尬。好容易熬到畢業，分配在某單位工作。但情況並未好轉，仍不敢與同事面對面交談，更害怕與別人眼光對視。自知如此會招致非議，但苦於不能自拔。後經人介紹一男友，才貌均在意中，卻因害怕會面，多次託詞，迴避約會。雖同在一市居住卻多是鴻雁往來。一次遇上男方父親壽辰，無從推託，只得「鋌而走險」。臨行前便忐忑不安，有大禍臨頭之感。一到男方家便頭昏目眩、全身發抖、語無倫次、大汗淋漓，遂被送往醫院。此後幾乎羞見一切人，有時連與自己家人同桌共餐也感到不自然。這位患者患的是社交恐怖症，進行一些必要的檢查之後，我們決定使用系統脫敏療法。 　　首先告訴她社交恐怖症是一種神經症，在行為治療家看來這是一種社會適應不良行為。這種適應不良行為不是腦內損傷或體內的病理變化引起的，而是習得的結果。最後她終於明白了，她這種適應不良行為和正常行為一樣，都是後天習得的，因此也都是能夠棄掉的。但是她還是有些疑慮：「我也想了很多法子棄掉它，為什麼老棄不掉呢？」我們告訴她：「行為的習得和棄除都有它的規律性，了解了這種規律，並照這個規律去辦自然就容易多了。系統脫敏就是棄除社交恐怖症的規律性的方法。」我們發現來訪者已經理解了她患的疾病和系統脫敏治療的道理，並樂於參與治療。此時，治療才算正式開始。 　　患者是很聰明的，很快就能比較準確地衡量自己在不同情況下的焦慮程度。接著就進入鬆弛訓練階段。首先，我們用肌電儀測查她額、臂、頸、胸、背等部位的肌電位，電視熒光屏上顯示的肌電約在10微伏到18微伏之間。我們告訴她，這是比較高的肌電位，反映了她此時的情緒狀態是比較緊張和焦慮的。然後讓她深吸氣，再緩緩呼出，逐步放鬆全身肌肉。第一次訓練花了半個小時，患者掌握了放鬆的程序，最好的成績是將肌電下降到8微伏。在10微伏的水平，她可持續3～5分鐘的時間。首次訓練十分順利，我們對她進行了鼓勵，並要求她回去繼續練習。第二次訓練是在次日進行的，這次訓練成績平平，最好的成績是肌電下降到9.5微伏，而且持續不到1分鐘便有波動。第三次的情況更糟，肌電竟居高不下，一直徘徊在12微伏左右。來訪者十分著急。我們發現，她有些急於求成，在練習時「使勁」放鬆，結果適得其反。針對這種情況，我們停止熒光屏上的肌電位數字顯示，讓她不要給自己定指標，更不要刻意追求達到指標，要心平氣和，順其自然。結果，經過一段時間的搖擺不定後，反饋儀錶上的指示表明，肌電已逐漸下降到6.5微伏左右。後來的幾次訓練，肌電在穩步地下降。 　　最後，她能在聽到放鬆指令後2～3分鐘內全身放鬆，並使肌電長時間地維持在3微伏左右的水平。完成第8次放鬆訓練後，著手設計焦慮等級。剛起初，患者說除了醫生（指治療者）以外，見到什麼人都緊張。讓她仔細回憶比較之後，她便能區別出見到哪些人不太緊張，而見到哪些人又會更緊張些。例如在街上見到毫不相干的行人時並不十分緊張，而碰見熟人時則會緊張一些。我們要求她根據緊張或恐怖的程度試著給自己恐懼的對象記分。記分標準是相處自然、毫不緊張的為0分，極度恐懼以致迴避的記5分（最高分）。其他不同程度的緊張對象從輕到重依次可記1、2、3、4分。來訪者逐個比較考慮之後，對她所接觸的人一一予以評分。每一個記分等級上都羅列有若干對象。我們讓她從每一個等級中挑選出1～2個最典型、最常見的對象作代表。於是，便形成了下面這個恐怖等級表： 　　對象 恐怖程度 等級 　　母親 不恐怖，自然 0 　　父親 有點緊張 l 　　同學、同事 緊張、不自然 2 　　頂頭上司 害怕並迴避 3 　　男友 恐怖並迴避 4 　　男友父母 極端恐怖 5 　　至此，治療的前期工作完全就緒。 　　系統脫敏的實施過程如下： 　　治療者：你在家裡還在做全身放鬆的練習嗎？ 　　患　者：每天按要求做3次，每次20分鐘。 　　治療者：放鬆效果如何？ 　　患　者：還可以，不過沒有肌電反饋儀，效果還是差一點。 　　治療者：好，請你現在逐步全身放鬆，並且閉上眼睛想像一個場面，可以是你經歷過的，也可以是你任意想像出的。要想得清晰一些、生動一些。 　　患　者：想好了。 　　治療者：能把你想像的場面描述給我聽嗎？ 　　患　者：（繼續閉上眼睛慢慢地描述）我在一個幽靜的地方漫步，腳下是彎彎曲曲的石板小道，道旁是參差不齊的灌木叢。遠處，遠處有一口池塘，塘中有幾隻鴨子在嬉戲…… 　　治療者：能看清楚是幾隻嗎？ 　　患　者：能，3隻。 　　治療者：請你告訴我，此情此景，此時此刻，你緊張嗎？ 　　患　者：不。 　　治療者：如果按焦慮等級評分，該評多少？還記得焦慮等級嗎？ 　　患　者：記得，應評0分。 　　治療者：好。以下的問題，你不要再口頭回答，以手示意就行。比如緊張焦慮評0分，你就用拇指和食指構成一個環狀；評1分你就伸出一個指頭；評2分就伸出兩個指頭，依此類推。如果想像的圖像清晰則點點頭；不清晰，則搖搖頭。記住了嗎？ 　　患　者：記住了。 　　治療者：現在請你閉上眼，想像你正在同你父親對話。（l5秒鐘之後） 　　患　者：（點頭示意） 　　治療者：焦慮程度是多少？ 　　患　者：（伸一個指頭） 　　治療者：抹掉腦中的想像，全身放鬆。（1分鐘之後） 　　治療者：現在焦慮程度是多少？ 　　患 者：（示意為0） 　　治療者：請繼續想像你同父親對話的場景。（10秒鐘之後） 　　患　者：（點頭示意） 　　治療者：焦慮程度是多少？ 　　患　者：（仍伸一個指頭） 　　治療者：抹掉腦中的想像，全身放鬆…… 　　經過十幾次想像—放鬆的反覆交替之後，患者示意，想像在與父親對話的情景中不再緊張，第一次脫敏治療成功結束。告訴患者，現在見到父親時，就不會像以前那樣緊張了，萬一還有點不自然，就運用這種接觸—放鬆反覆交替的辦法。並囑其一定要尋找機會與父親接觸，反覆實踐，鞏固成果。 　　三天之後，患者告訴我們，她已能比較輕鬆自如地與父親相處。我們讓她長時間地想像與父親對話的情景，不僅她自己示意焦慮程度為0分，從肌電監測的結果來看也顯示心情較為平靜。於是我們確認她已完成第一級脫敏，治療可推向 第二級。 　　患者第二級恐怖對象是她的同事和中專時期的老同學。仍然採用想像—放鬆反覆交替的方法，在30分鐘的治療中順利完成。 　　然後回家實踐，效果令人滿意。經這兩次脫敏治療之後，患者的精神狀態已大為改觀，已不再畏畏縮縮，並主動與其他病友交談。按照原定計劃，脫敏繼續升級。最後幾級的恐怖對象分別是：頂頭上司——一個不苟言笑的中年男子；男朋友和男朋友的雙親。這幾級的脫敏難度比較大，每一級都經過3次以上的脫敏治療才算過關。經過8次放鬆訓練，12次系統脫敏，總共為期兩個多月的治療，患者已不再迴避任何人。治療結束時，患者已能常去男友的家中。她說：「還是有些提心弔膽，不過就只那麼大回事，該去還是要去的。」一年後踐約複查，患者說她與人交往基本上還算自然，對某個人特別恐懼以致不敢見面的情況很少了。
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