181例心房纖顫患者抗凝治療現況分析………………?王合賓?田靜文?方穎-中國當代醫學-醫學...

181例心房纖顫患者抗凝治療現況分析

浙江省寧波市康寧醫院老年康復護理中心 王合賓 田靜文 方穎

【摘 要】目的 探討住院房顫病人抗凝治療現況。資料與方法 研究對象為2008年6月一2009年10月貴陽醫學院附院心內科的住院房顫181例病人。按2006年ACC／AHA／ESC房顫治療指南危險分層評價標準及抗拴方法建議進行評價。結果 ①34例（18.8％）患者服用華法林抗凝治療；出院時華法林平均劑量3.01±1.23㎎/d ，INR達標率35.3％；共發生3例（8.8%）輕微出血事件，無嚴重出血事件發生。②近五成腦卒中高危患者未得到醫生華法林抗凝治療知情書。結論 華法林抗凝治療率低、監測率低、達標率低仍是貴州省住院房顫病人抗凝治療的現狀。

【關鍵詞 】 心房纖顫 栓塞 抗凝 華法林

【ABSTRACT】 Objective To investigate the current status of anticoagulant therapy in the hospitalized patients with atrial fibrillation in Guizhou Province. Materials and Methods The 181patients with atrial fibrillation were all treated by 2006 ACC/ AHA / ESC Guideline for the Management of Patients with Atrial Fibrillation. Results Only 34patients（18.8%）were prescribed with warfarin for the prevention of thromboembolism .The INR compliance rate of the patients was 35.3％.There were 3 cases（8.8%）with minor bleeding events occuring in the anticoagulation therapy . Nearly half of patients with nonvalvular atrial fibrillation had not gotten the doctor"s suggestion to take warfarin to prevent stroke. Conclution The current status of anticoagulation treatment in the hospitalized patients with atrial fibrillation in Guizhou Province is poor.The docotor"s awareness of anticoagulation treatment should be strengthened.

【Keyword】atrial fibrillation thromboembolism anticoagulation warfarin

心房纖顫(atrial fibrillation，AF) 是臨床上最常見的心律失常之一。房顫是腦卒中的危險因子。目前，華法林仍是一種預防腦栓塞的安全、有效的的抗凝藥物。然而，臨床上華法林抗凝治療應用不足的問題依然存在。

1資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 研究對象: 選擇2008年6月一2009年10月收住我院心血管內科的房顫病人181例，男84例，女97例，年齡31-91歲，平均年齡67±10.6歲。住院時間 8-25天，平均天數 13±5.2天。所有病例均經心電圖和(或)動態心電圖證實為房顫。

1.1.2 房顫的類型:陣發性房顫：指持續時間< 7d 的房顫，一般< 24 h，多為自限性；持續性房顫：指持續時間>7d的房顫，一般不能自行復律，藥物復律的成功率較低，常需電復律；永久性房顫：指復律失敗，不能維持竇性心律或沒有復律適應證的房顫。非瓣膜性房顫是指沒有風濕性心臟病、人工瓣膜置換或瓣膜修補的房顫患者。 孤立性心房顫動：指年齡<60歲，沒有臨床或心臟超聲證據的心－肺疾病（包括高血壓的心房顫動患者）^[1]。

1.1.3 心房纖顫病因經超聲心動圖、冠脈造影、甲狀腺功能測定確診。

1.1.4 腦栓塞的危險分層評價標準及抗拴方法選擇。 按2006年ACC／AHA／ESC房顫治療指南^[1]進行房顫患者腦栓塞危險分層。

2結果

2.1 病因

181例房顫患者中冠心病61例(33.7％)，瓣膜病61例(33.7％)，老年退行性瓣膜病12例(6.6％)，心肌病10例(5.5％)，先天性心臟病3例(1.6％)，慢性肺源性心臟病3例(1.6％)，甲狀腺功能亢進2例(1.1％)，心包疾病1例(0.6％)，特發性房顫18例(9.9％)（包括高血壓病16例），其它10例(5.4％)。

2.2 類型

陣發性房顫38例(21.0％)，持續性房顫6例(3.3％)，永久性房顫137例(75.7％)。其中，瓣膜性房顫61例(34％)，非瓣膜性房顫120例(66％)。有10例（5.5％）合併腦栓塞，2例(1.1％)合併左房血栓。

2.3 抗栓治療情況

2.3.1 房顫患者抗栓藥物選擇情況。

2.3.2 抗栓藥物劑量、INR值及其監測：華法林出院時平均劑量：3.01±1.23㎎/d；阿司匹林劑量：除1例為300㎎/日，其它均為100㎎/日。

出院時INR：瓣膜置換術患者平均INR 2.2±0.5；非瓣膜性房顫患者平均 INR 2.0±0.7。出院時INR達標率35.3％（12例）。

初用華法林抗凝患者16例，平均監測周期4±3.6天（範圍2-16天），其中3例(8.8％)抗凝治療後未複查INR。入院前已服用華法林的患者平均監測周期9±4.8天（範圍1-14天）。

2.3.3 副作用：34例服用華法林抗凝治療的患者中，有3例輕微出血事件，其中2例INR大於目標值，但無嚴重出血事件發生。

2.3.4 醫患對腦卒中高危患者抗凝治療態度：132例腦卒中高危患者中，除22例禁忌者外，110例腦卒中高危患者需服用華法林抗凝治療。醫患對華法林抗凝治療態度（根據有、無華法林使用知情書及簽訂結果的情況）。

3 討論

房顫患者合併腦栓塞有很高致殘率和死亡率，嚴重地危害著人類的健康。2010年ESC年會上公布的新指南強調抗凝治療是預防房顫患者卒中發生的最佳手段^[2]。因此，對房顫腦卒中危險患者進行抗凝治療以預防腦卒中的發生就尤為重要。

華法林是經循證醫學證明了對房顫患者預防腦卒中有效的口服藥物。歐美地區關於非瓣房顫抗凝治療的五項研究（AFASAK、SPAF、BAATAF、CAFA、SPINAF）薈萃分析結果顯示^[3]：華法林抗凝治療可使腦卒中的發生率下降68％，病死率下降33％，複合終點事件(腦卒中、體循環栓塞和死亡) 的發生率下降48％，阿司匹林使房顫患者腦卒中的發生率降低36％。嚴重出血的發生率在安慰劑組、阿司匹林組及華法林組分別為1.0％、1.0％和1.3％，三組間比較差異無統計學意義。提示華法林在老年房顫患者預防腦卒中的作用明顯優於阿司匹林，且不增加嚴重出血的危險性。在國內，也同樣證實：華法林預防栓塞作用明顯優於阿司匹林^[4]。2009年RELY試驗報告顯示：新型口服直接凝血酶抑製劑達比加群（Dabigatran）在抗凝治療方面與華法林相比，其有效性及安全性有一定優勢^[5]。但2010年ESC年會上公布的新指南仍將推薦華法林仍作為抗凝治療的首選藥物。因此，華法林仍是目前安全、有效的抗凝藥物。

然而，在國內華法林抗凝治療現狀並不容樂觀。2003-2007年對我國不同房顫患者人群進行的調查發現，華法林抗凝治療率分別為2％、6.6％、18.9％^【6－8】。而歐美國家房顫病人華法林的服用率約為40％ ～50％^[9]， 英國高達60％以上^[10]。本研究發現所有住院房顫患者華法林抗凝治療率為18.8％，與歐美地區有很大差距。其中非瓣膜性房顫患者華法林應用率僅為5.8％，與國內北京市非瓣膜房顫病人華法林服用率18.9％也有明顯差距^[8]，這說明對非瓣膜性房顫患者的抗凝治療認識遠遠不足。12.9％房顫血栓栓塞高危患者未用任何抗栓藥物，顯然有悖於指南。

SPAF研究^[11]顯示阿司匹林使血栓栓塞事件的發生率下降42% （325mg/d ，P=0.02）有統計學意義。而AFASAK研究^【12】顯示阿司匹林（75mg/d）與安慰劑組比較無差別；EAFT研究^【13】顯示阿司匹林（300mg/d ）使腦卒中發生率降低16%，但無統計學意義。故阿司匹林在房顫血栓栓塞預防中的療效是不確切的，其預防血栓栓塞事件的效果可能與劑量明顯相關，小劑量阿司匹林對房顫病人腦卒中預防效果還有待進一步研究驗證。五項研究的薈萃分析、BAFTA等試驗證實華法林預防栓塞作用明顯優於阿司匹林。本研究中64.4％血栓栓塞高危患者用阿司匹林代替華法林抗栓治療，且阿司匹林劑量偏低，除1例為300mg/d外，其餘均為100mg/日 。故房顫血栓栓塞高危患者用阿司匹林替代華法林抗栓治療也不符合指南。

在為數不多的服用華法林抗凝治療的患者中，其抗凝治療結果也不盡人意。指南建議：一般患者INR 2.0～3.0；瓣膜置換術後的房顫患者INR2.5以上^[1]。而本研究中，華法林抗凝治療瓣膜置換術後患者出院時INR2.2±0.5，其均值低於指南目標值；非瓣膜置換術患者出院時INR2.0±0.7，接近指南目標值。出院時INR達標率僅為35.3％。因此，房顫患者出院時平均抗凝強度低、達標率低。患者抗凝不達標原因可能與國人抗凝強度尚存在爭議，國人抗凝治療安全有效的強度是否比歐美的低有關。在國內，有研究報道：中國人非瓣膜病房顫患者應用華法林抗凝INR維持在2.0～3.0是安全有效的^[14]，也有研究結論顯示：華法林抗凝治療INR在1.6～2.5是有效而安全的^[7]。還有認為：維持INR 2．0—2．5可能較為適合中國人群^[15]。目前，國內尚無大型的前瞻性抗凝治療強度的研究，國人抗凝治療安全有效的強度是否比歐美的低，有待進一步研究。

國內關於華法林安全性和有效性的研究。一項研究表明^[7]：華法林平均劑量(3．19±0．69)mg/d，服用華法林期間總出血發生率為6．9％，其中嚴重出血事件1．5％，輕微出血事件5．4％；另一項研究^[14]顯示：華法林平均劑量(2．77±0．83)mg/d，共發生出血事件31例（7.1％），其中嚴重出血事件5例，輕微出血事件26例。本研究顯示：出院時劑量3.01±1.23㎎/d，居前兩項研究劑量之間。華法林輕微出血事件發生率為8.7％，這比前兩項研究結果稍高，這可能與在發生出血事件的患者中有2例INR≥3.0有關。

華法林抗凝治療開始階段，INR值要每周測量一次，一月後當測定的INR穩定在2～3的水平時，可以改為每月測量一次^[1]。本研究中，儘管INR平均監測周期符合指南要求，但是不可否認的是：INR達標率如此之低提示INR不穩定，需密切監測；3例入院初次接受抗凝治療的患者竟然未監測INR，這說明檢測力度均還是不夠。

在適合華法林抗凝治療的血栓栓塞高危患者中，近五成患者未接受到醫生書面的華法林抗凝治療的建議，兩成多患者書面拒絕抗凝治療，僅三成多患者書面同意並接受華法林抗凝治療。醫生未書面建議患者抗凝治療的可能原因有：① 醫師沒有充分認識到房顫腦栓塞高危患者華法林抗凝治療的意義和必要性，僅簡單口頭告知或根本未向病人解釋家屬抗凝的必要性。②醫師過高估計了華法林致出血危險而不願使用，以避免由此帶來的醫療風險。③沒有認識到阿司匹林抗栓作用的局限性，使用阿司匹林代替華法林。由此可見，醫生未進行書面建議充分告知患者使用華法林抗凝治療的必要性是影響患者未抗凝治療的主要原因。

華法林的抗凝治療率低、INR監測率低、抗凝治療達標率低仍是貴州省住院房顫患者抗凝治療現狀。加強醫生對房顫患者規範使用華法林抗凝治療的培訓，對改善我省抗凝治療現狀有重要意義。