枳實薤白桂枝湯治癒胸痹之感悟

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天醫堂程XX，女，53歲，山西省孝義市人，門診號13971。初診於2015年4月2日。患者因胸脹、胸悶、氣短反覆發作來就診，每次發作時總感覺有一股氣從左脅下向左乳內牽拉，有瀕死感，心悸，失眠、汗出。心電圖示：心肌缺血。舌淡苔白膩，脈弦而滑。中醫診斷為胸痹。具體方葯如下：全栝樓30g，枳實15g，薤白10g，川朴15g，桂枝10g。三劑，水煎至400ml，分早晚早空心服，隔日一劑。服第一劑第一煎後，患者腸鳴腹瀉，便黃溏便3次，所便之物燒灼肛門，服第三劑第二煎後又便下黃溏便，突然胸脹、胸悶、氣短消失，從左脅下向左乳內牽拉的感覺也消失。二診於2015年4月8日。為鞏固療效來複診。

胸痹心痛是心脈攣急或滯澀引起的，以膻中部位及左胸膺部疼痛，甚則胸痛徹背、喘息不得卧為主症的一類病證。西醫學中冠狀動脈粥樣硬化性心臟病之心絞痛、冠心病心肌梗死以及心包炎等疾病，可參照胸痹心痛篇辨證論治。《金匱要略方論·胸痹心痛短氣病脈證並治第九》有云：「胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數，栝樓薤白白酒湯主之。胸痹不得卧，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之。胸痹心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之。」

栝蔞薤白白酒湯、栝蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯同治療胸痹心痛且三方均含有：栝樓、薤白。為何在治療胸痹心痛時同時使用栝樓、薤白兩葯？栝樓，《名醫別錄》言：「主胸痹，悅澤人面。」現代藥理研究表明：栝樓注射液對豚鼠離體心臟有擴冠作用；對垂體後葉引起的大鼠急性心肌缺血有明顯的保護作用。薤白，《本草求真》言：「薤，味辛則散，散則能使在上寒滯立消；味苦則降，降則能使在下寒滯立下；氣溫則散，散則能使在中寒滯立除；體滑則通，通則能使久痼寒滯立解。是以下痢可除，瘀血可散，喘急可止，水腫可敷，胸痹刺痛可愈，胎產可治，湯火及中惡卒死可救，實通氣、滑竅、助陽佳品也。」現代藥理研究表明：薤白提取物能明顯降低血清過氧化脂質，抗血小板凝集，降低動脈脂質斑塊，具有預防實驗性動脈粥樣硬化作用；薤白提取物對動物(大鼠、小鼠)心肌缺氧、缺血及缺血再灌注心肌損傷有保護作用。兩葯除了可以直接改善心功能外，均具有行氣通便的作用。清·江涵暾《筆花醫鏡》有云：「然腸口上接小腸，下通穀道,為諸臟泄氣之門，啟閉一失職，諸臟困矣。」如此一來，胸痹心痛的病人若大便不通同樣會累及心臟，影響心功能甚至加重病情。田老師曾說過：「在治療冠心病的病人時必須保證病人大便通暢，才能有效的治療冠心病。」在治療冠心病的病人時田老師使用的是全栝樓，原因是全栝樓既具有主胸痹的作用又具有潤腸通便的作用。通常全栝樓會使用到30g左右，薤白10g左右。

按語：栝蔞薤白白酒湯、栝蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯三方均含有栝樓、薤白，栝樓味甘性寒入肺，滌痰散結，開胸宣痹，潤腸通便；薤白辛溫，通陽散結，化痰散寒，能散胸中凝滯之陰寒、化上焦結聚之痰濁、宣胸中陽氣以寬胸、泄下焦積聚之糟粕，乃治療胸痹之要葯。治療胸痹心痛時除了要宣痹通陽散結外更需要潤腸通便泄濁。脅下逆搶心是為脅下之氣逆而上沖，形成胸胃合併癥候，方以厚朴寬胸下氣，桂枝平沖降逆。

（[1]山西中醫學院碩士生導師、山西省孝義市中醫院副院長兼脾胃病科主任 [2]北京中醫藥大學2015級研究生）

【作者：武婧。版權由原作所有，天醫堂編校發表】