鑒別寬QRS波心動過速，這1000字幫你擺脫流程圖！

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講者 | 劉興鵬首都醫科大學附屬北京朝陽醫院哈特瑞姆心臟醫生集團

整理 | d小編

來源 | 醫學界心血管頻道

一

寬QRS波心動過速基本概念

定義：QRS寬度>120ms，頻率>100bpm的心動過速。

重點：

掌握心動過速的束支阻滯形態（看V1導聯）非常關鍵：

分類：室速、室上速（SVT）伴差傳、室上速經旁路前傳、其他（低鉀/藥物）。

二

常見誤區

1.就圖論圖，忽略病史和體檢。

2.了解各種診斷流程，但臨床應用能力差（「手中有圖，心中無圖」）。

3.過多診斷SVT伴差傳（室速比率較高）

4.根據血流動力學情況做出臆斷診斷。

三

病史的價值（心電圖外的技巧）

1.提供診斷線索。

2.最有價值的病史：合併MI（器質性心臟病）、HF時高度提示VT：

3.抗心律失常藥物（AADs）對QRS寬度的影響（心動過速頻率升高，AAD減慢傳導作用增加）。

4.病史愈長（>3yrs）——SVT可能性愈大。

四

體檢的重點

1.尋找室房分離的體征：

2.心電監測下的行增加迷走張力的動作：

五

心電圖的一般性分析

註：不要馬上就跳到流程圖，流程圖易固化思維。

根據這些一般特點，可以馬上診斷：

V1導聯白色箭頭處，認真看QRS波反應心室跳動波的數目多於P波。

VA呈2:1傳導——VT

下壁導聯Ⅱ導聯ST段看似振幅很低平，其實這些ST段並不完全相同，提示P波存在；V1導聯可見QRS波的數量2倍於P波數量，是室速。

VT時的心室奪獲和室性融和波，是教科書中診斷室速主要診斷方法之一，更注 意室性融和波，有沒有它的存在，它的寬度介於奪獲的非常窄的QRS波和非常寬 的室速波之間見於特發性室速等。

ECG的一般性分析-2

1.心動過速頻率：無價值；

2.心動過速的規整性：特別注意預激伴房顫；

3.額面電軸：左偏或右偏傾向於VT；極度右偏幾乎僅見於VT（可快速鑒別）；

心電軸極度右偏——幾乎肯定為VT

4.QRS時限：價值不大，一般來講，QRS愈寬，VT可能性愈大（RBBB型>140ms;LBBB型>160ms），QRS時限>140ms者差傳極少。

5.胸前QRS導聯的同向性高度提示VT。

胸前導聯同向性的價值（多考慮室速，但是需注意，雖然都是直立，但一定要沒有S波，雖然都是負向的，但一定要沒有R波，有的話就不算。）

左圖V1-V6 QRS波全是負向，右圖QRS波在V1-V6都是直立。全是負向，幾乎可以判定為室速，直立時也是判斷室速的標準之一，

胸前導聯QRS負向同向性：幾乎完全是VT

上圖，胸前導聯V1-V6全是QS形，未見RS波形，這樣的圖形，完全負向，可以判斷為室速。

胸前導聯QRS正向同向性：絕大多數是VT。

上圖，V1-V6幾乎全部都是直立的，叫正向同向性。

六

Brugada流程圖

疑難：

1.R-S>100ms ，R-S時限是時間概念，即橫軸上，心電圖形成前半部分與心臟傳導性相關，室速時傳播速度慢， 看寬QRS波前半段也就是RS波形，前半段時間久，通過心肌傳導，是室速。

2.符合室速圖形的特徵：

記住正常LBBB和RBBB特徵（下圖），不符合正常特徵時往往提示室速。

LBBB型寬QRS心動過速時提示VT的ECG特徵：

RBBB型寬QRS心動過速時提示VT的ECG特徵：

七

相關實例

WTC鑒別實例一

在不提供病史，一般分析的情況下，電軸時間短，1和3均向下，馬上就可以診斷為室速。或QRS波非常寬，也提示是室速。

實例二

根據圖形特徵可診斷。

劉興鵬老師還介紹了根據aVR導聯鑒別的流程，具體內容可點下方藍字閱讀：

四大病例，帶你讀懂aVR導聯的重要性

心電圖明明有12個導聯，為什麼你只看11個？

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