心理諮詢師在危機干預中的作用

【內容提要】　　危機干預工作中需要專業人員的參與，而心理諮詢師就是這樣的專業隊伍。他們不僅應具備該職業的基本素質，如道德素質、反省能力和誠實品質，而且還應具備特殊的專業素質，如生活經驗、鎮靜心態、靈活性、充沛精力、快速反應能力和換位思考能力等。當然，除去日常專業訓練所養成的各種素質以外，心理諮詢師也要掌握有關心理危機干預技術，如關注、傾聽、評估以及某些具體的危機干預措施。最後介紹了國內外危機干預中心理諮詢師的主要工作領域和服務形式，並探討了我國心理諮詢師參與危機干預工作的一些設想。　　【關 鍵 詞】危機/危機干預/心理諮詢師　　crisis/crisis intervention/psychological counselor.　　【正 文】　　1　引言　　危機(crisis)是指人類個體或群體無法利用現有資源和慣常應對機制加以處理的事件和遭遇。危機往往是突發的，出乎人們的預期。如果不能得到很快控制和及時緩解，危機就會導致人們在認知、情感和行為上出現功能失調以及社會的混亂。因此，危機控制(crisis management)、危機干預(crisis intervention)便成為人類處理危機，給處於危機之中的個人或群體提供有效幫助和支持的一種必然的應對策略。　　從心理學的角度來看，危機干預是一種通過調動處於危機之中的個體自身潛能，來重新建立或恢復危機爆發前的心理平衡狀態的心理諮詢和治療的技術[1]。目前危機干預已經日益成為臨床心理服務的一個重要分支[2,3]。　　早期的危機干預工作主要是由一些志願者參與進行。這些志願者或者是以往危機的受害者，或者是當前危機的受害者及其它受到危機影響的人。而早期出現的危機干預組織中較著名的有「消滅艾滋病委員會」等。但人們很快發現，危機干預中存在著非常複雜的問題，是志願者的美好意願所不能解決的。因此，危機干預越來越需要具有專業知識和技能的工作人員參與。心理諮詢師在危機干預的專業人員中是一個最為活躍的群體。後來的事實證明，由於受過專門訓練的心理諮詢師的參與，危機干預的組織才逐漸從盲目走向成熟。那麼心理諮詢師為什麼能在危機干預中扮演重要的角色，其專業性是如何體現、又是如何得到保證的呢？　　2　心理諮詢師的基本素質要求　　韋特默於1896年在美國創立第一個心理診所，並首次提出臨床心理學這個概念。在以後的15年中，美國各地相繼出現了5家類似的診所。1924年，美國心理學會(APA)提議開業的臨床心理學家應具備心理學博士學位和4年的臨床實踐經驗，1931年成立的負責制定臨床心理學家培訓標準的APA委員會，1973年APA教育和培訓委員會出版了《資格鑒定原則和標準》一書，並於1978年和1980年對之進行修改，最終出版了《鑒定手冊》。「資格鑒定意味著（諮詢師的）教育、培訓和職業實習的質量」。APA的鑒定標準中包括了職業心理諮詢師培訓的基本原則和綜合評價系統[4]。比如諮詢師的倫理道德標準、心理諮詢人員職業素質要求、心理諮詢特殊技巧等。　　我國正式的心理諮詢工作起源於綜合醫院的心理門診，20世紀80年代以來以前所未有的速度迅猛發展。隨著我國社會的快速發展，人群對心理諮詢的需求日益急切和廣泛。在隨後的20多年，心理諮詢業便逐步深入到教育、醫療、企業、軍隊、監管以及其它各個社會領域，但也出現了心理諮詢師從業者職業素質魚龍混雜的現象，因此，社會迫切需要制定一部適應我國國情的心理諮詢師執業標準。　　國家勞動和社會保障部於2001年初委託中國心理衛生協會，著手起草制定我國大陸地區第一部《心理諮詢師國家職業標準》（以下簡稱《標準》），在2001年8月3日獲得國家勞動和社會保障部的批准、頒布。《標準》將我國心理諮詢師職業設定為三級，即初級（心理諮詢員）、中級和高級（心理諮詢師），並對參加培訓和資格鑒定的申請者的專業經驗和最低學歷作出了相關的規定[5]。比如申請者必須獲得心理學、教育學、醫學等相關專業的大專以上學歷，必須經過相應級別諮詢師的基礎知識、專業技能和職業道德課程的培訓，必須參加由全國專家委員會編製考試題目、勞動和社會保障部組織實施的全國統一職業資格考試。《標準》頒布以來，勞動與社會保障部在幾個省開展了資格鑒定的試點工作，總體來講，《標準》起到了很好的規範和提升我國心理諮詢事業的作用。《標準》的補充教材已經完成，全國專家委員會正在考慮對《標準》作進一步的修訂工作。此次在我國大部分地區爆發的非典型肺炎危機，以及心理學界為應對此次危機所作出的各項努力，都將成為《標準》修訂工作的重要依據。　　總括起來，由於心理諮詢師必須具有下述幾項基本素質，因此在危機干預中，他們就會較之一般志願者能夠更有效地幫助危機受害者，使他們儘快擺脫危機所造成的心理傷害，並獲得和掌握相應的危機應對資源和應對策略，從而在一場危機之後更加成熟起來。　　2.1　道德素質　　各國對職業心理諮詢師都規定出相應的道德規範，如美國諮詢與發展協會(AACD)的會員倫理守則(1981)，日本臨床心理會的倫理綱領(1990)，中國心理諮詢師國家職業標準中的職業道德要求(2001)等。心理諮詢師的道德要求非常重要，因為心理諮詢對象大多是受害者，處於心理弱勢。倘若諮詢者不遵守道德規範，受害者不僅不會得到適當的幫助和解脫，而且還可能受到更大的利益損傷。　　心理諮詢師的道德規範要求諮詢師做到：(1)保護受害者的利益。在大多數情況下，諮詢師都應在理智和情感上採取「求助者利益優先」的原則；(2)為求助者保密。除非事先得到求助者的書面許可，諮詢師不能泄露求助者的資料；(3)滿足求助者知情選擇權。諮詢師開始時就應該討論諮詢目標和程序，諮詢師的資格和實踐經驗，提供其它自助小組等資源。　　2.2　自我反省能力　　沒有一個人完美無暇、不曾受到過心理創傷，心理諮詢師也是如此。諮詢師必須要了解自己的創傷，以及這些創傷對自己潛在的影響。比如由於過分的自我保護，而不願意與求助者分享；由於情緒的波動，而將諮詢當作宣洩自己情緒的場所；由於自己的「脆弱」，而將諮詢成為自我肯定的過程；由於求助者對自己的「阻抗」，而忽視求助者的情感表達，採取疏遠和冷漠行為，或者變得傲慢、強加於人，等等[6]。　　總之，面對心理弱勢而敏感的求助者，心理諮詢師必須能夠把握住自己。自我反省能力要經過較長時間的專業訓練，包括反覆被有經驗的諮詢者進行心理督導。非心理諮詢專業的諮詢者，如政工幹部、危機志願者等，是很難達到此一能力「境界」的。　　2.3　誠實品質　　Egan(1990)認為，諮詢師要擺正自己的位置，保持誠實的態度。「言行不一」是職業諮詢師之大忌。他們不僅要在諮詢中誠實，在日常生活中也要做到誠實，保持情感體驗和情感表達的和諧一致，努力做到所感與所言、所行與所為的和諧一致；要能夠真誠地袒露自我內心想法，允許他人了解自己，言語與非言語表達不刻板拘束，不被理論或技能的原則和條條框框所束縛[7]。　　具有上述3種基本素質的心理諮詢師，在危機當前才能為危機受害者提供任何其他人不能給予的專業性幫助。當然，從事危機干預的心理諮詢師還需要具備職業技能，以應對危機中出現的各種複雜情況。　　3　危機干預心理諮詢師的專業素質　　從事危機干預工作對於心理諮詢師是一個巨大的挑戰，比起傳統的心理諮詢服務來說，危機干預對心理諮詢師提出了更高的要求。因此，從事危機干預的心理諮詢師除應具備一般的基本素質以外，還應在下述幾個專業素質方面做好準備[8]。　　(1)危機干預心理諮詢師應具有豐富的生活經驗，他們在複雜的生活經歷中學習、成長，並能將這些經驗應用於各種實際工作之中。因而他們在危機面前能夠表現得成熟、樂觀、堅韌和堅強。這十分有助於他們配置自己的心理資源，以便更好地幫助危機受害者。　　(2)危機干預心理諮詢師應具有鎮靜的心態。面對那些失去了理智控制的受害者，保持冷靜、鎮定，努力使情況處於自己的控制之下，從而為幫助受害者恢復心理平衡創造一個理性的、穩定的氛圍，在危機干預中至關重要。　　(3)危機干預心理諮詢師必須能夠在危機面前，敢於面對挑戰，在危機干預工作中充分發揮創造性和靈活性，而不拘泥於各種條條框框和自己過去的經驗。　　(4)危機干預工作者要充沛精力，要真誠、熱情地幫助受害者，並堅持始終；同時還要能夠照顧自己的身體和心理需求，不斷地進行自我調整，以保證旺盛的精力和完好的狀態。　　(5)危機干預中時間是一個關鍵因素，人們能夠做出反應的時間相當有限，不允許進行細嚼慢咽式的思考，因此危機干預者必須能夠對危機中不斷湧現、不斷變化的問題作出迅速的反應和處理。　　(6)換位思考能力也是危機干預心理諮詢師應具備的專業技能之一。危機受害者可能來自不同的文化、社會經濟背景，他們會表現出不同的行為和態度[8]。因此，危機干預工作不僅必須考慮地理的差異（國籍、民族、語言、種族、宗教），而且必須考慮人口學的差異（如社會經濟、教育、政治、家庭）及其附屬變數（正式的和非正式的）。諮詢師要能夠從受害者的角度理解其所處的現實環境；並幫助受害者儘快與自身的社會支持網路（如家庭、單位、甚至大使館等）建立聯繫。如果危機干預者不能很好地理解受害者的世界觀，將可能會做出錯誤的解釋、判斷和結論，從而對受害者造成更嚴重的傷害[9,10]。　　4　危機干預心理諮詢的技能要求　　在從事危機干預工作中，心理諮詢師需要嫻熟的技術，以完成各項任務。危機干預的技能主要包括關注、傾聽、評估和干預等幾個環節。本節將只涉及前3個技能，而危機干預技術將在下節中進行探討。　　4.1　關注　　對危機受害者進行諮詢干預首先要表現出對他們十分關注。可從3個層次表達諮詢師的關註：微觀層次、軀體語言層次和人際情感層次。具體說來，通過諸如目光接觸、上身前傾、正面相對等基本的微觀的技能，可以表達出諮詢師與求助者同在，對其表示接納與理解的心態；在軀體語言層次，要求諮詢師善於察覺自己的非言語交流方式，盡量以恰切的軀體語言表現出自然自如、輕鬆自在的會談方式，讓求助者充分放鬆，暢所欲言；最終要在情感層次做到真誠關注求助者，讓求助者明確無誤地感覺到，心理諮詢師的確是心甘情願、設身處地、同甘共苦地幫助他[7]。　　4.2　傾聽　　傾聽在危機干預中必不可少。傾聽並非僅僅用耳朵聽，更需要用心去聽，去設身處地地感受。傾聽技能應包括觀察受害者的非言語行為，如姿勢、表情、舉動、語調等；理解受害者言語所傳達的信息；注意敘述的前後連接；並與其生活的社會環境相關聯；等。　　Cormier和Cormier認為，諮詢師可以通過澄清、釋義、情感反映和歸納總結4項傾聽技術，加深對受害者的了解與認識[11]。澄清是受害者發出模稜兩可的信息後，諮詢師就有關信息向受害者提問，以鼓勵受害者更詳細地敘述，檢查內容的準確性。釋義是將受害者信息中與情境、事件、人物和想法有關的內容進行重新編排，實際上是對受害者信息內容的再解釋，以幫助受害者注意到自己表達信息的內容，甚至可以促使問題的實質顯現出來。情感反映是對受害者的感受或受害者表達信息中的情感內容重新組織、編排，以鼓勵受害者更多地傾訴其內心感受，幫助受害者支配、認識和管理自己的情緒。歸納總結是釋義和情感反映兩個過程的進一步延伸，將信息的不同內容或多個不同信息加以連接，並重新編排，以幫助受害者連接多個元素、確定共同的主題、回顧整個過程。　　4.3　評估　　從危機爆發到危機緩解或解決的整個過程中，對受害者的心理危機狀況進行評估是危機干預工作的重中之重，主要可以從心理傷害嚴重程度，情緒狀態和自殺性評估等幾個方面來考慮[8]。　　心理諮詢師首先需要評估受害者心理傷害的嚴重程度，並且要在十分緊急和有限的資料條件下迅速加以完成。傷害嚴重程度的評估一般通過受害者的認知、情感和行為3個功能入手。比如，了解受害者對危機的認識、解釋，把握其某些不合理或模糊的想法；了解受害者是否表現出過度的情緒化和失控，或嚴重的退縮和孤立，情緒反應與危機環境是否協調一致，是否出現情感否認或情感迴避的現象等；同時要更多地注意受害者的所作所為，了解其所採取的行動步驟、行為或其他任何精神活動，把握其某些被動依賴性以及消極應對等特點。　　評估的第二個重點是檢查受害者目前的情緒狀態。要了解受害者情緒危機是一次性的、還是複發性的，以及其情緒承受或應付能力。對於一次性的急性或境遇性危機，通過直接的干預，受害者能較快恢復到危機前平衡狀態，通常能夠應用正常的應對機制和利用有效資源，並獨立地處理問題。對於那些複發性慢性危機的受害者，則往往需要較長時間的干預，重新確立應對策略，並建立新的應對策略，以擺脫目前的危機。評估情緒狀態還要了解被害者情緒承受和應付能力，如果具有嚴重無助感和絕望感，則說明受害者心理承受能力處於較低水平，需要引起特別的重視，並採取相應策略和加大幹預力度。　　受害者應付資源及自殺危險性的評估也是危機干預中的重要評估內容。因為每一個受害者都有自殺的可能性，所以對於從事危機干預的心理諮詢師來說，要經常性地了解這種可能性。絕大多數受害者在準備結束自己生命的時候，往往都會表現出確定的自殺線索，並迫切的尋求幫助，但是一般的親友常常忽略這些線索。　　5　危機干預模式和方法　　5.1　危機干預模式　　Belkin提出，目前心理諮詢危機干預的理論模式有3種，即平衡模式，認知模式，心理社會轉變模式[8]。平衡模式認為危機狀態下的受害者，通常都處於一種心理情緒失衡狀態，他們原有的應對機制和解決問題的方法不能滿足他們當前的需要。因此危機干預的工作重點應該放在穩定受害者的情緒，使他們重新獲得危機前的平衡狀態。這種模式在處理危機的早期干預時特別適合。　　認知模式認為，危機導致心理傷害的主要原因在於，受害者對危機事件和圍繞事件的境遇進行了錯誤思維，而不在於事件本身或與事件有關的事實。該模式要求諮詢師幫助受害者認識到存在於自己認知中的非理性和自我否定成分，重新獲得思維中的理性和自我肯定的成份，從而使受害者能夠實現對生活危機的控制。認知模式較適合於那些心理危機狀態基本穩定下來、逐漸接近危機前心理平衡狀態的受害者。　　心理社會轉變模式認為分析受害者的危機狀態，應該從內、外兩個方面著手，除了考慮受害者個人的心理資源和應對能力外，還要了解受害者的同伴、家庭、職業、宗教和社區的影響。危機干預的目的在於將個體內部適當的應付方式，與社會支持和環境資源充分地結合起來，從而使受害者能夠有更多的問題解決方式的選擇機會。　　5.2　危機干預方法　　5.2.1　危機干預六步法　　危機干預可遵循下述6個步驟進行。(1)明確問題。從受害者角度確定心理危機問題，這一步特別需要使用傾聽技術。(2)保證受害者安全。把受害者對自己和他人的生理和心理傷害降低到最小的可能性。(3)強調與受害者進行溝通與交流，積極、無條件地接納受害者。(4)提出並驗證應對危機的變通方式。大多數受害者會認為已經無路可走，諮詢師要幫助受害者了解更多問題解決的方式和途徑，充分利用環境資源，採用各種積極應對方式，使用建設性的思維方式，最終確定能現實處理其境遇的適當選擇。(5)制定計劃。在制定計劃時，要充分考慮到受害者的自控能力和自主性，與受害者共同制定行動計劃以克服其情緒失衡狀態。(6)獲得承諾。回顧有關計劃和行動方案，並從受害者那裡得到誠實、直接的承諾，以便受害者能夠堅持實施為其制定的危機干預方案[8]。　　5.2.2　關鍵事件應激報告法(CISD)　　關鍵事件應激報告法首先由Mitchell提出，最初是為維護應激事件救護工作者身心健康的干預措施，後被多次修改完善並推廣使用，現已經開始用來干預遭受各種創傷的個人，分為正式援助和非正式援助兩種類型[12]。　　非正式援助型由受過訓練的專業人員在現場進行急性應激干預，整個過程大概需要1小時。而正式援助型的干預則分為7個階段進行，通常在傷害事件發生的24小時內進行，一般需要2～3小時。具體步驟包括：(1)介紹小組成員和干預過程，與受害者建立相互信任；(2)要求所有受害者從自己的觀察角度出發，提供危機事件中發生的一些具體事實；(3)鼓勵受害者揭示出自己有關事件的最初和最痛苦的想法，讓情緒表露出來；(4)挖掘受害者在危機事件中最痛苦的一部分經歷，鼓勵他們承認並表達各自情感；(5)要求小組成員回顧各自在事件中的情感、行為、認知和軀體體驗，以便對事件產生更深刻的認識；(6)要求受害者認識到，他們的應激反應是在非常壓力之下正常、可理解的行為，並為他們提供一些如何促進整體健康的知識和技能；(7)總結修改有關應對策略和計劃。CISD模式對於減輕各類事故引起的心靈創傷，保持內環境穩定，促進個體軀體疾病恢復有重要意義。　　5.2.3　災難後心理衛生工作策略　　危機災難後心理衛生工作策略是（美國國立和軍人退伍事務部）一種團體危機干預方法，可分為3個階段實施[13,14]：(1)執行任務前。制定應對危機的組織預案，通過演習明確各成員的任務，減輕預期的焦慮感，建立團隊自信心；負責人員應給予參加任務者充分的信任，並分擔責任；(2)執行任務之中，儘可能使每位救助人員都有同伴，通過共同承擔工作量、解決問題和相互交流，以減輕心理壓力；限制工作時間，最長不超過12小時，包含休息和活動時間，避免每個值勤人員過多攝入咖啡和酒精；保證值勤人員在間歇時間與家人交流一二次，配置專業心理諮詢師共同執行任務，間歇利用各種緩解壓力的技術，幫助救護人員適時減輕心理壓力，一天值勤任務結束後，安排每個人接受一次消融療法；(3)任務結束後，給每位參加任務的人放鬆一兩周，儘快使他們在精神上從這次緊張性任務中解脫出來，如個別人仍覺得乏力、消沉、負責人應安排其做適當的調整，預防創傷後應激障礙(PTSD)癥狀的發生。　　6　心理諮詢師危機干預的主要領域和形式　　6.1　危機干預的主要領域　　心理危機干預主要涉及的領域包括創傷後應激障礙、自殺、性暴力、家庭暴力、藥物成癮以及喪失親人等諸多方面，在這些危機干預領域，心理諮詢師的貢獻是不可替代的[8]。　　創傷後應激障礙(PTSD)是因不同尋常的威脅性或災難性心理創傷而導致延遲出現和長期持續的精神障礙，其基本特徵是對創傷事件的適應不良。這是危機干預工作者經常遇到的一種危機狀態，戰爭、暴力、綁架、強姦等重大事件都可能導致個體出現PTSD。一般對PTSD患者要進行支持性治療和宣洩性治療，要鼓勵他們努力適應社會生活。危機干預中，對求助者任何心理創傷經歷，心理諮詢者都不能忽視或者輕率處理，以免PTSD癥狀的惡化。　　自殺是危機干預的重要領域。對於可能自殺的危機受害者，諮詢師需要善於捕捉各種自殺危險信號，把握受害者發出求助信號，從而判斷自殺危險程度，採取相當果斷，並且直接有力的干預措施。對於具有自殺家族史，曾有自殺未遂史，經歷喪偶以及精神病、藥物濫用者，需要特別警惕其自殺的可能性，給以必要的預防策略和干預措施。　　家庭暴力的受害者多為女性。心理危機干預工作者應當了解到，那些對女性有過分依賴和強烈佔有慾的男性，那些缺乏自我控制能力、只會表達憤怒而不會表達其他情緒的男性，以及那些幼年曾被虐待、酗酒或吸毒的男性，都具有出現暴力行為的可能性。對這些男性，諮詢師應努力增強他們的自尊感和責任感，發展人際交往能力，並使用認知療法糾正其不合理的性別觀念。保證女性受害者儘可能地安全，鼓勵女性受害者請求朋友和鄰居的幫助，尋找避免虐待的替代方法和行動計劃。　　6.2　心理危機干預的形式　　心理諮詢師進行危機干預的形式有很多，如危機快速反應服務組、電子延伸服務、學校危機干預、家庭問題中心干預等。通常情況下，為了避免參與危機干預反而造成危機干預人員出現心理傷害，心理危機干預多以干預小組的形式來開展工作[8]。　　危機快速反應服務組由心理諮詢師、精神科醫護人員、志願者、政府官員等共同組成，強調多學科的合作。平時各成員做自己工作的同時，要經常在一起協商訓練。一旦危機發生，他們就離開原工作崗位，組成危機干預小組，進入危機現場，以提供有效的危機干預服務。　　電子延伸服務主要有兩種形式，一為急救電話危機服務，另一為電子郵件延伸服務。這兩種方式都可以作為諮詢師對外服務的補充渠道。熱線電話是進行危機干預服務的最常用的方式，可以作為交流的基本工具，能夠提供簡單的支持性治療和相關信息，實施轉診服務，等；電子郵件服務是一種新生事物，在保密性和有效性方面還存在許多問題，需要在實踐過程中加以研究，但確實對於某些特殊人群，如那些遠離危機干預機構和因為軀體或心理原因不能親自去危機干預機構求助的人們提供大量幫助。　　學校危機干預小組常在家庭破裂、家長吸毒、扣留學校人質、校園悲劇等危機事件中起著重要作用，也對學校制定危機預防和干預的預案，發揮著重要作用。　　家庭問題干預中心由政府官員、警察、精神衛生工作者和心理諮詢人員共同參與組成，主要是為了控制家庭暴力，幫助暴力事件中的受害者和施暴者。這種聯合干預小組在減少家庭暴力上十分有效，同時其組成也有利於保證干預人員的自身安全和危機干預效果。　　從總體趨勢來看，危機干預服務的領域在不斷拓寬，實施危機干預服務的形式強調多學科合作，因為多學科合作可以使得集中各學科的優勢力量，減少競爭，促成多種觀點和觀念的碰撞，也方便用多元文化的觀點來考慮組織和執行干預項目。　　7　結語　　中國是一個幅員遼闊的大國，家庭、學校和社區的一些危機性事件時有發生[15]，災難性事件也不免在局部地區偶有發生，如1998年的特大洪水災害；2002年大連「5 7」空難事件；2003年傳染性非典型肺炎疫情等，都給人民生命財產帶來了巨大的損失，也嚴重地損害了人民群眾的身心健康，因此心理學工作者（特別是心理諮詢工作者）參與危機干預工作的呼聲日益高漲。　　我國職業心理諮詢師資格認證工作已經啟動，即將培養出一大批心理諮詢工作者[7]。我們建議，在將來修訂的《標準》中應增加心理諮詢師危機干預的培訓內容，使他們在現有心理諮詢有關知識的基礎上，進一步提高危機干預的水平和有關策略。在我國各地和各種機構的危機干預預案中，應當將符合本文介紹的危機干預素質的心理諮詢師包含在內，將他們充實到各種危機干預的組織中去，開展多學科合作，創建有戰鬥力的危機干預組織，使得我國危機干預領域的實踐能力和學術水平得到一個全新的發展。