【全科思維訓練營】肺炎的全科診治思路

病情介紹患者女性，28歲，因發熱、咳嗽門診就診。患者前天凌晨2點突然感覺發冷，後寒戰，體溫升至39.3℃，伴咽痛、輕度咳嗽，全身酸痛。服用酚麻美敏片後，體溫下降，酸痛癥狀改善。數小時後再次發冷，體溫升高。昨日咳嗽逐漸加重，咳少量膿性痰，用力呼吸時右下胸疼痛，並感覺憋氣。口服阿莫西林3次，每次2片。癥狀無明顯好轉。昨天夜間仍有發熱、咳嗽、胸痛，所以前來就診。無尿頻、尿急、尿痛，無腹痛、腹瀉等癥狀。初步病史採集後，由於患者有發熱，以及咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀，首先考慮為呼吸道感染。接下來需要考慮的兩個相關問題分別是：問題1：該患者呼吸道感染的主要部位是什麼？對所有疑診呼吸道感染的患者，醫生均須判斷呼吸道感染部位。若患者為上呼吸道感染，則須明確感染類型，普通感冒（急性鼻炎）、化膿性扁桃體炎，還是其他特殊類型。若考慮患者為下呼吸道感染，則應考慮是氣管支氣管炎還是肺炎。該患者開始有咽痛癥狀，需要考慮上呼吸道感染的可能性。其後出現咳嗽、咳痰等癥狀，則應考慮為下呼吸道感染。患者存在胸痛和氣短，胸痛特徵為胸膜性胸痛，應考慮肺炎的診斷。知識點①上、下呼吸道分界為環狀軟骨。上呼吸道感染患者一般以鼻咽部癥狀為主，如咽痛、流涕，出現喉炎時可有聲嘶；咳嗽往往因咽癢或咽干誘發，常為乾咳。下呼吸道感染患者咳嗽癥狀多明顯，常伴咳痰，尤其是膿性痰；若為乾咳，則多為刺激性咳嗽。②胸膜性胸痛特點為胸痛隨深呼吸而加重，定位準確。屏氣時疼痛可減輕或消失，提示病變累及臟層胸膜。胸膜性胸痛常見於胸膜炎、肺炎，有時見於肺栓塞。問題2：下一步應如何進行重點查體？為明確患者呼吸道感染部位，醫生在門診應進行重點查體，了解患者是否存在對感染部位有明確提示的異常體征。例如，上呼吸道查體重點觀察咽部和扁桃體；肺部體檢時應注意有無肺實變體征（常見於大葉性肺炎）及音。提示：上述重點查體主要是明確患者病變部位或性質，而對病情嚴重程度的判斷價值有限。在初始觀察中，患者存在意識障礙、呼吸困難等，均提示患者病情嚴重，需要特別關注患者一般情況和生命征。肺部實變時可出現病變部位叩診濁音，語顫增強，可聞及支氣管呼吸音。門診查體記錄患者體溫38.5℃，一般狀況尚可，呼吸稍急促，咽充血，雙扁桃體不大。雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性音。心率96次/分，心臟無雜音。問題3：上述門診記錄是否準確？根據問題2的分析可以發現，該患者的查體記錄存在以下問題。①由於該患者存在高熱、氣短等表現，需要檢查患者生命體征。例如，「呼吸稍急促」的描述就不夠清晰，需要記錄準確的呼吸頻率。②在重點查體時，肺部體檢僅記錄聽診的情況。儘管聽診非常敏感，比較容易發現異常體征，但是醫生仍然需要關注視診、觸診、叩診等檢查。補充查體患者補充相關檢查後的結果為：體溫38.6℃，脈搏94次/分，呼吸頻率30次/分，血壓125/85mmHg。意識清楚，口唇無發紺，咽充血，雙扁桃體不大。右前下胸部叩診呈濁音，未聞及干、濕性音。問題4：結合上述體檢結果，為明確診斷應進行的輔助檢查是什麼？通過上述體檢結果可以發現患者呼吸頻率（30次/分）明顯增快，且伴有肺部異常體征。結合患者癥狀，應首先考慮肺部感染（肺炎）的診斷。由於發病地點在社區，而非醫療機構，所以考慮社區獲得性肺炎的診斷。為進一步明確肺炎的診斷，該患者應進一步接受血常規和胸片檢查。知識點社區獲得性肺炎的診斷標準為：1.呼吸系統癥狀：咳嗽、咳痰、伴或不伴胸痛；2.發熱；3.體檢：肺部音或肺實變體征；4.血常規：白細胞計數升高或降低；5.胸片顯示：肺部片狀、斑片狀或間質性病變。上述1~4具備1項+5可診斷肺炎。 核心提示來源： 中國醫學論壇報 2013-03-26 A13全科醫學周刊1.社區獲得性肺炎（CAP）的初步診斷多為臨床診斷。2.胸片是診斷CAP不可或缺的條件，需要結合其他臨床表現進行選擇。3.病原學檢查在CAP中的陽性率不高，但是對於重症肺炎的治療具有指導意義。4.細菌性肺炎最常見的感染途徑是上呼吸道定植菌的微量吸入。5.CAP的初始治療多為經驗性治療。6.CAP的治療地點選擇和病情判斷相關。7.抗微生物藥物的選擇基於流行病學調查和患者的實際情況。8.初始治療效果的主要評價標準為72小時的體溫變化情況。9.初始治療失敗需要考慮多種情況。10.抗微生物藥物治療肺炎的療程應視具體病原而定。全科思維訓練營第1期（本欄目與北京大學醫學部全科醫學系合辦）【未完待續，接《肺炎的全科診治思路2》】(接《肺炎的全科診治思路1》)

門診輔助檢查問題5：如何判讀患者的血常規檢查結果？血常規：白細胞計數18.6×109/L，中性粒細胞比例0.83，中性桿狀核粒細胞比例0.08，淋巴細胞比例0.07，單核細胞比例0.02，血紅蛋白145g/L，血小板計數180×109/L。胸部正側位X線片（圖）。圖胸部正側位X線片圖胸部正側位X線片患者血常規的特點為，白細胞總數及中性粒細胞比例明顯升高，核左移，提示患者為嚴重的細菌感染。臨床上，為鑒別細菌與病毒感染，還常常檢查C反應蛋白（CRP）。CRP明顯增加時，提示細菌感染的可能。問題6：如何判讀患者胸片？正位（後前位）胸片提示右中下肺淺淡的滲出性病變，結合側位片，病變位於右中葉（病變上緣為水平裂，下緣為斜裂），呈現出典型的實變徵象（病變密度均勻增高，邊界清晰，以葉間裂為界，有時可見到支氣管充氣相）。結合臨床癥狀、體征和輔助檢查，該患者可診斷為右中葉大葉性肺炎。提示：初診行胸片檢查時，應同時查正側位胸片，正位胸片主要用於病變性質的判斷，結合側位胸片則有助於明確病變部位。該患者若僅接受正位胸片檢查，則可能較難分辨病變部位。下一步須考慮的主要問題為7、8和9：問題7：該患者是何種病原所致肺炎？如何診斷？患者表現為高熱、寒戰、大葉性肺炎的癥狀和體征以及白細胞計數顯著升高，這均強烈提示該患者可能為細菌感染。獲得病原診斷最常規的方法為痰培養+葯敏，以及血培養+葯敏。提示：細菌培養應該在抗生素使用前留取，否則培養陽性率將大大減低。知識點肺炎病原檢測的常用方法1.痰塗片革蘭染色（快速）;2.痰、血液或胸水細菌培養;3.尿抗原檢查（肺炎鏈球菌、軍團菌，快速）;4.血清學檢查：病原抗體（軍團菌、肺炎支原體、肺炎衣原體）。問題8：如何確定該患者的治療地點，門診還是住院？決定肺炎患者治療地點的主要因素是肺炎的嚴重程度。目前對肺炎嚴重程度評價有多種標準，例如社區獲得性肺炎評分（CRB-65）、肺炎嚴重程度指數（PSI）等。如果採用CRB-65評價標準，則該患者評分為1分（呼吸頻率為30次/分），可考慮住院治療。提示：治療地點的決定與病原學檢查具有相關性。由於社區獲得性肺炎病原感染檢出率低，而門診患者死亡風險為極低危，所以此類患者一般不需要接受病原學檢查。對於住院患者，因其死亡風險升高，均須接受病原學檢查，以期在初始治療失敗時根據陽性病原檢查結果，指導治療方案的變更。知識點CRB-65評分（每項1分）1.意識障礙;2.呼吸頻率≥30次/分;3.收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg;4.年齡≥65歲。0分：死亡極低危，可門診治療；1~2分：死亡危險增加，可住院治療；3~4分：高危，需緊急住院治療或重症監護病房治療。問題9：該患者應如何選擇抗微生物藥物？從問題7和問題8的分析可以看出，門診患者往往不接受病原學檢查，而住院患者如果接受病原學檢查，則除了痰塗片革蘭染色或尿抗原檢測外，其他檢測方法均無法在短期獲得明確的病原診斷。事實上，絕大多數肺炎患者的初期診斷為臨床診斷。即便將多種檢查方法進行結合，最終的病原學診斷陽性率目前也僅為50%，所以多數肺炎患者最終的診斷亦為臨床診斷。由於不能及時明確病原體，因此抗微生物藥物的選擇也主要根據患者臨床特徵，結合肺炎人群的病原流行病學調查結果確定，即經驗性治療。提示1：臨床診斷肺炎後，首劑抗生素應該在4小時以內使用，否則患者死亡率可能增加。提示2：重症社區獲得性肺炎最常見的致病菌包括肺炎鏈球菌和軍團菌。目前肺炎鏈球菌存在青黴素高度耐葯菌株，因此對於重症肺炎患者，抗微生物藥物的選擇應同時覆蓋青黴素高度耐葯的肺炎鏈球菌和軍團菌。對青黴素高度耐葯菌株有效的常用藥物為頭孢曲松、頭孢噻肟、氟喹諾酮中的左氧氟沙星和莫西沙星，以及萬古黴素。對軍團菌及其他非典型病原（如肺炎支原體、肺炎衣原體）有效的藥物包括大環內酯類（紅霉素、阿奇黴素等）和氟喹諾酮中的左氧氟沙星和莫西沙星。知識點1社區獲得性肺炎的常見病原體構成·肺炎鏈球菌、非典型病原（肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌）、流感嗜血桿菌。上述病原占社區獲得性肺炎病原體的80%~85%以上。·其他少見病原包括葡萄球菌、腸桿菌屬等。·病毒感染比例可能達到1/3，但目前缺少有效診斷方法。知識點2社區獲得性肺炎經驗治療方案·門診患者：大環內酯類*/多西環素；呼吸道喹諾酮類/β內醯胺類+大環內酯類（存在合併疾病或耐葯肺炎鏈球菌感染患者）。·住院患者：呼吸道喹諾酮類/β內醯胺類（頭孢曲松、頭孢噻肟或氨苄西林）+大環內酯類。·重症監護室患者：β內醯胺類（頭孢曲松、頭孢噻肟或氨苄西林）+呼吸道喹諾酮類/大環內酯類。*我國肺炎鏈球菌和肺炎支原體對大環內酯類耐葯率高且多為高度耐葯，故現已少用。[未完待續，接《肺炎的全科診治思路3》]（接《肺炎的全科診治思路2》）

住院後治療問題10：患者入院後治療是否有效？該患者住院留取痰培養後，接受頭孢呋辛2g，靜脈點滴，bid。3天後，其體溫降至38.5℃，咳嗽、咳痰和氣短癥狀變化不明顯。體檢示：右下肺叩診呈濁音，可聞及支氣管呼吸音。由於在未獲得病原學診斷的情況下開始經驗性治療，需要對治療效果進行及時準確地評價，以便選擇合理的治療措施。肺炎病情好轉的評價指標包括發熱程度、呼吸道癥狀、體征、血常規、胸片及病原學檢查。用藥後48~72小時的體溫變化作為初始治療效果判斷的主要標準。如果患者體溫顯著下降或恢復正常，則為初始治療有效。反之，則應判斷為初始治療失敗。該患者經頭孢呋新抗感染治療後，體溫無明顯下降，故判斷為初始治療失敗。知識點社區獲得性肺炎初始治療失敗原因1.抗感染治療未覆蓋病原體;2.病原體耐葯;3.患者出現合併症（如膿胸）;4.診斷有誤（如肺栓塞、血管炎等）。該患者入院第4天，痰培養+葯敏結果回報。痰塗片鏡檢：中性粒細胞/上皮細胞>2.5:1；肺炎鏈球菌[青黴素最低抑菌濃度（MIC）>2μg/ml]對頭孢曲松、左氧氟沙星、莫西沙星敏感。問題11：問題11：如何判讀上述檢驗結果？為了保證痰培養的診斷價值，需要了解標本是否是來源於下呼吸道，且未被上呼吸道污染。常用檢查方法為：痰染色後行低倍鏡檢查，觀察中性粒細胞與上皮細胞之比，若兩者（中性粒細胞/上皮細胞）之比>2.5，則提示為下呼吸道來源的痰標本。該患者痰標本符合該要求。若中性粒細胞/上皮細胞<2.5，則提示標本被上呼吸道分泌物污染，其結果將不準確。痰培養回報為肺炎鏈球菌感染，由於對青黴素的MIC大於2μg/ml，因此判斷為青黴素高耐菌株。知識點肺炎鏈球菌青黴素耐葯肺炎鏈球菌耐青黴素的主要機製為青黴素結合蛋白結構突變，使得對β內醯胺類抗生素的親和力下降。1.中度耐葯：2μg/ml>MIC>0.5μg/ml，可通過加大藥物劑量獲得有效治療。2.高度耐葯：MIC>2μg/ml，須換用對高耐菌株有效的藥物。醫生應根據葯敏結果，換用莫西沙星0.4g，靜脈點滴，qd。2天後，患者體溫恢復正常。複查血常規示：白細胞計數8.5×109/L，中性粒細胞比例為0.83。問題12：換用抗菌藥物後的治療效果如何？該患者在更換抗菌藥物2天後，體溫恢復正常，根據問題10中的分析，應判斷為治療有效。對於治療有效患者，進一步處理時需要考慮的問題包括：①何時開始口服藥物的序貫治療；②抗菌藥物的療程；③其他需要觀察和複查的指標。一般當肺炎患者的體溫降至正常後即可換用口服抗菌藥物，出院治療；體溫保持正常3天後，即可停用抗菌藥物。對治療有效的健康青年人，肺炎充分吸收的時間平均為2周。一般建議患者在停止治療後2~3周，門診複查胸片。如果患者過早複查，炎症陰影吸收不完全可造成誤判，還可能被迫再次接受X線檢查，增加醫療花費和X線暴露。知識點肺炎的抗感染治療療程1.肺炎鏈球菌感染：熱退後2~3天，共7~10天；2.非典型病原體感染：10~14天；3.肺實質壞死的肺炎（金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌感染）：療程>2周。延伸問題來源：中國醫學論壇報2013-03-26A15全科醫學周刊1為什麼該患者罹患肺炎？進一步詢問患者病史，患者訴既往體健，否認呼吸系統及其他基礎疾病病史。患者發病前天上午與同事打羽毛球，中午聚餐，飲多量啤酒。下午回家後，自覺疲乏，休息後夜間出現寒戰、發熱。該患者診斷為肺炎鏈球菌肺炎，肺炎鏈球菌可作為定植菌生活在健康人的口腔。正常情況下，呼吸道具有良好的局部防禦機制，即使少量含有致病菌的病原微生物進入下呼吸道，亦會被清除或吞噬，而不出現肺部感染。然而，一旦機體疲勞過度、醉酒等，可致上氣道肌肉張力下降，使進入下呼吸道的細菌數量顯著增加，同時影響下呼吸道內吞噬細胞的功能，不能及時清除進入體內的細菌，進而導致肺炎的發生。該患者因運動和飲酒等導致機體疲勞和呼吸道的防禦機制受損，這是導致其發生肺炎的重要原因。2該患者出現青黴素高耐肺炎鏈球菌感染的原因？青黴素耐葯肺炎鏈球菌的感染髮生率呈逐漸上升趨勢，但發病比例相對較低。該患者出現此類細菌感染的原因值得進一步探討。患者病史中容易被忽略的一個細節是，患者在病初曾服用阿莫西林。追問病史發現，該患者有時咽部不適，自認為是急性咽炎並常自行服用「消炎藥」。因此，患者在家中常備抗生素，且使用頻率較高。細菌性肺炎往往是因口咽部定植菌的吸入所致。β內醯胺類抗生素或大環內酯類抗生素可致口咽部定植菌中耐葯菌被篩選出來。一次用藥所造成的影響可使耐葯菌在口咽部的定植持續3個月。因此，應加強抗生素和其他抗微生物藥物的管理和患者教育。關鍵字： 肺炎,全科,診治,思路
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