彭堅--經方」配「時方」運用經驗（三）

「經方」配「時方」運用經驗（三）(2009-09-15 08:58:56)

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標籤： 經方 時方 臨證經驗 雜談

分類： 臨證經驗

柴胡桂枝幹薑湯配調肝湯治療乳腺增生

乳腺增生症，分為兩大類，一類為乳腺囊性增生，一類為乳腺纖維腺瘤。乳腺囊性增生，又稱乳腺小葉增生症，常見於中青年婦女，大多數患者表現的癥狀是月經前一側或兩側乳房脹痛，月經過後，疼痛自然消失。也有的始終不消失，只是月經後有所減輕。觸診可見乳房內有結節，呈片狀或條索狀。

中醫認為本病與肝氣鬱結和沖任失調有關。長期的肝氣鬱結或沖任失調，導致痰瘀凝滯，在乳房集結成塊，成為囊腫或纖維瘤。

這類病症屬於陽熱證者居多，屬於虛寒證者也不少，虛寒證者多為肝鬱痰結、肝沖任失調所致，患者往往月經愆期，量少，色淡，月經前後乳房隱隱疼痛，得熱則舒，捫之難以找到硬塊，心胸鬱悶，乍寒乍熱，腰酸乏力，面色恍白，舌淡，或有瘀斑，脈細弱或脈澀。我常用柴胡桂枝幹薑湯宣郁化痰，配合調肝湯加減溫衝散結，先開後合，治療乳腺增生頗有療效。柴胡桂枝幹薑湯為：

柴胡15克 桂枝10克乾薑10克 黃芩10克天花粉10克 牡蠣30克 炙甘草5克

方中以柴胡、黃芩和解少陽，天花粉生津止渴，牡蠣化痰散結，桂枝、乾薑溫里寒，甘草調和諸葯。馬繼松先生認為：「天花粉經現代研究證實，有極好的抗腫瘤作用，對於急慢性炎症或非炎性包塊，如乳腺增生，該葯療效確定。」本方是小柴胡湯的變方，因為去掉了人蔘、大棗，加入了桂枝、乾薑、天花粉、牡蠣，使整個方劑重於祛寒逐飲、軟堅散結。馮世綸先生認為：「小柴胡湯治療半表半里陽證即少陽病，而本方治療半表半里陰證即厥陰病。」現代常用於治療慢性肝炎、慢性膽囊炎、膽石症、慢性胃炎、胸膜炎、瘧疾、發熱、月經不調、乳腺增生等，有胸脅疼痛而偏於寒證者。

治療屬於寒證的乳腺增生，宜先用此方走厥陰、宣郁化痰，後用調肝湯溫沖任、和血散結，即先開後合，始能取得較好的療效。

調肝湯為：

當歸10克 白芍15克山萸肉10克 阿膠10克山藥10克 炙甘草5克 巴戟天10克

傅青主先生的調肝湯，為治療月經後血海空虛，沖任失養，少腹疼痛而設。方中以當歸、白芍、山萸肉、阿膠補肝養血，巴戟天補腎溫陽，山藥、炙甘草健脾和中，純用補藥，無一味疏肝理氣之品，不止痛而痛可止，本方之奇，就奇在這裡。傅青主先生云：「何以虛能作疼哉？蓋腎水一虛，則水不能生木，而肝木必克脾土，木土相爭，則氣必逆，故爾作疼。」又云：「此方平調肝氣，既能轉逆氣，又善止郁疼。經後之症，以此方最佳。不特治經後腹疼之症也。」傅青主先生的這段活，給我以很大的啟發：其一是揭示了月經後的少腹疼痛，可以通過補肝腎、調沖任而達到疏肝止痛的目的，這種疼痛為疾病之標，而沖任虧虛為疾病之本。其二是從「經後之症，以此方最佳」，可以進一步領悟到舉凡肝腎虛，沖任失調之症，此方均可考慮使用。

從我的臨床經驗來看，乳房與胞宮一樣，同為足厥陰肝經所循行之處，故婦女的痛經與乳房脹痛，病機有相同之處，均有虛有實。屬於實者，多為陽證，須疏肝理氣，活血化瘀；屬於虛者，多為陰證，須滋肝養血，調補沖任。陸德銘先生認為：「乳癖之為病，與沖任二脈關係最為密切。腎氣不足，沖任失調為發病之本；肝氣鬱結，痰瘀凝滯則為其標。故臨證以調攝沖任為主治療本病，常效如桴鼓。實驗室證明，調攝沖任可調整內分泌，從根本上防治和扭轉本病的發生和發展。」這一觀點對於臨床無疑是有指導意義的。班秀文先生則直接用調肝湯加仙茅、仙靈脾、菟絲子、制附子以治療本病。

加減法：我在用本方治療乳腺增生時，考慮到腫塊已成，純用溫補，尚嫌不夠，仍需溫散，故在方中除了加仙靈脾助巴戟天溫陽，加雞血藤助歸芍養血之外，再加白芥子化寒痰，鹿角霜、露蜂房暖奇經、散癥結，使腫塊得消。

驗案舉隅：乳腺結節

卓某，女56歲，湘潭人，社區幹部，2006年11月13日初診。

五年前，患者左乳上房發現結節，大小為17×9mm，性質不明，腫塊發硬，不按不痛，每年均作B超檢查，未見長大或縮小，常年怕冷，胸悶，背脹，經常感到一陣寒一陣熱，吃溫葯則上火，吃涼葯則腹瀉，平時小便多，口乾，口苦，大便先硬後溏，有腎囊腫史，也未手術，舌胖淡，有浮黃苔，脈緩，此為肝鬱氣滯，痰濕凝結，而成乳癖，擬用柴胡桂枝幹薑湯加減：

柴胡10克 黃芩10克桂枝10克 乾薑10克牡蠣30克 花粉10克炙甘草10克 七劑

11月20日二診：服上方後，胸悶、背脹均消失，全身發熱，感到很暖和，多年怕冷的現象解除，仍然有口苦，口渴，小便多，舌淡紅，脈緩，仍用上方加軟堅散結之品：

柴胡10克 桂枝10克乾薑10克 黃芩10克牡蠣30克 花粉10克甘草10克 蜂房10克鹿角霜10克 白芥子10克夏枯草15克 浙貝10克 十四劑

12月5日三診：服上方後，感覺乳房腫塊變軟，其他均可，脈舌同前，擬用調肝湯加減：

當歸30克 白芍15克川芎15克 山萸肉30克巴戟天15克 肉蓯蓉30克鹿角霜15克 雞血藤30克露蜂房15克 穿山甲15克威靈仙30克 楮實子30克白芥子10克 急性子15克菟絲子15克 仙靈脾10克 大海馬1對

以上藥以二劑為一料，研末，蜜丸，每日二次，早晚各一次，每次10克，飯後開水送服，大約可服二個月。

服丸一料葯後，經B超檢查，左乳房腫塊消失。

治療心得：本案很快獲得治癒，在於一診切入得當，而一診處以柴胡桂枝幹薑湯，得益於熟悉和理解《傷寒論》條文及其方證。其147條云：「傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝幹薑湯主之。」這是少陽鬱熱兼以痰飲內停，屬於寒熱錯雜之證。本案所述之證候與條文不完全相同，但仔細思索，病機是一致的，況且乳腺腫塊所生位置正在肝經循行之處，無論從整體辨證或是局部辨證，均相吻合。患者服完一診所開的七劑葯後，大喜過望，因為困擾多年的怕冷、胸悶、陣寒陣熱竟豁然而愈。二診著眼於局部的腫塊，仍用原方加化痰散結之品，所選之葯，均注意到藥性的寒熱平衡，故服後腫塊變軟。三診從調攝沖任入手，溫散結合溫補，從本論治，所選方為調肝湯加減，以丸劑緩圖，服藥不到三個月，多年疾患得以治癒。
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