腎臟領域高血壓的四個關注

四川大學華西醫院腎臟內科付平劉芳 　　腎臟在高血壓的發生髮展中佔有重要地位，它是高血壓的重要靶器官；同時高血壓也是腎臟損害不可逆進展的促進因素之一，是慢性腎臟疾病(CKD)患者心腦血管事件的重要危險因素。50%～70%的CKD患者合併高血壓，90%的慢性腎衰竭患者合併高血壓。因此，和心血管醫師一樣，腎臟病醫師應該而且也必須重視腎臟領域高血壓的合理防治。 　　2007年6月歐洲高血壓學會/歐洲心臟病學會(ESH/ESC)發布的新的高血壓防治指南在2003年舊版的基礎上融入了近年新揭曉的重要臨床試驗的循證證據，對腎臟領域高血壓的防治實踐也極具指導意義。因此，我們希望從該指南的精髓中獲得腎臟領域高血壓合理防治的指導性策略。 　　關注腎臟疾病在高血壓中的危險分級 　　基於近年來的大量研究結果，2007ESH/ESC高血壓指南在患者危險性評估以及靶器官損害的判定中引入了一些新指標，並更加關注亞臨床靶器官損害。指南將確診腎臟疾病即使血壓在正常範圍（120～129/80～84mmHg）的患者列為極高危患者。在亞臨床靶器官損害中則包括了輕度血肌酐升高（男性1.3～1.5mg/dl,女性1.2～1.4mg/dl）、腎小球濾過率或肌酐清除率降低、微量白蛋白（30～300mg/24小時）。 　　提示：這些亞臨床的腎臟損害指標不但能反映早期的腎臟損害，也是心血管事件的高危因素，與患者預後密切相關。微量白蛋白尿是簡便易行、費用低廉的檢測手段，不但能夠早期檢出腎臟損害，而且預示著心血管事件的危險顯著增高。指南的危險分層原則有利於個體化地實施分級降壓治療。一旦CKD明確，即使是血壓在正常範圍，患者均應實施「立即藥物治療」。由於腎臟疾病的存在可以對患者預後產生顯著的不良影響，因此對於這類患者降壓干預應該更積極、更早期。 　　關注腎臟在高血壓控制目標值中的地位 　　2007ESH/ESC高血壓指南強調高血壓治療的最終目標是最大限度地降低高血壓患者長期、總體心血管疾病的危險，也強調高血壓患者實施降壓治療「降壓達標」的核心理念。指南認為：「降壓是硬道理，患者獲益主要來源於血壓的下降，降壓只是一種手段，最終目標是降低心血管危險水平，減少靶器官損害，最大限度改善患者的預後。」 　　對於降壓的靶目標，指南規定普通高血壓患者應將血壓降至140/90mmHg以下，如患者能夠耐受還可以降至更低水平。對於糖尿病以及高危、極高危患者或伴有其他相關疾病如卒中、心肌梗死、腎衰竭或大量蛋白尿者，目標血壓應更低，＜130/80mmHg，當蛋白尿〉1g/d時，目標血壓應＜125/75mmHg。嚴格控制血壓不但可延緩CKD患者腎臟疾病的進展，也可以減少CVD的發生。為了更容易達到目標血壓，降壓治療應在明顯的靶器官損害進展前就開始進行。 　　關注腎臟在降壓藥物選擇和聯合治療模式中的地位 　　2007ESH/ESC高血壓指南對五種降壓藥物（利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑製劑ACEI和血管緊素受體拮抗劑ARB）平等對待，淡化了一線藥物的概念，認為五類降壓藥物均可作為降壓治療的初始用藥和維持用藥。在保證降壓程度一致的前提下，不同類型的降壓藥對心血管的保護作用相同。 　　但是，新指南在強調降壓獲益和平等對待降壓藥物的同時也提出：「某些藥物可能有一些降壓以外的益處，在一些特殊的臨床情況下，某種藥物的臨床獲益優於另一些藥物，針對這些特殊群體臨床獲益與降壓藥物類型相關。」新指南結合近年來揭曉的臨床研究新證據提出了一些新的優先選擇適應證，如ARB或ACEI適用於微量蛋白尿或腎功能減退者。這也提示，對於微量蛋白尿或腎功能減退的腎臟病患者，在沒有使用ARB或ACEI的絕對禁忌時，ARB或ACEI應該是首選的降壓藥物。腎臟保護作用一方面得益於血壓的控制，另一方面得益於其非血壓依賴的靶器官保護作用。除了ARB或ACEI外，新指南對CCB也給予極大的關注，CCB被認為是聯合用藥中最基礎的藥物選擇。新型的CCB沒有絕對禁忌症，沒有明顯的心臟負性肌力作用，除了系統降壓外，CCB也有多種非血流動力學依賴的腎臟保護。當然，其他種類的降壓藥物在腎臟領域也應用廣泛，但它們是否能帶來更多的臨床益處尚需更多的臨床研究證明。 　　聯合降壓治療模式的地位在新指南中得到進一步提高。新指南對高危和極高危患者採用聯合方案啟動降壓治療，擯棄了以往大部分患者需要從單葯小劑量開始治療的模式。腎性高血壓往往難治而頑固，多葯的聯合治療可作為降壓模式的推薦首選和初始治療。 　　關注綜合治療，保護腎臟等靶器官，減少終點事件 　　新指南指出，為了實現降壓治療的最大獲益和儘早獲益，在實現血壓達標的同時，盡最大努力減少相關的可逆性危險因素。如改善生活方式、降脂、降糖、抗血小板等，即需要採取綜合治療，才能更有效地降壓，更好地保護腎臟等靶器官，減少終點事件。 　　綜上所述，我們認為，2007ESH/ESC高血壓指南也適用於腎臟領域高血壓的防治，相信它對腎臟領域高血壓防治策略的普及和優化必將起到積極的作用。
推薦閱讀：