心血管執考重點 2010.3.12閱讀(1281)
| 第二篇 心血管系統第一章 心力衰竭〖HTH〗【心力衰竭精華考點】〖HTK〗1. 慢性充血性心力衰竭的誘發因素中，最為常見的是感染；2. 高血壓引起左心室符合過重；3. 肺動脈高壓右室壓力負荷過重；4. 貧血和甲亢對心臟產生的影響使左、右室容量負荷加重；5. 判定心力衰竭代償期的主要指標是心排血量增加甚至接近正常；6. 左心衰竭的最早出現的癥狀是勞力性呼吸困難；7. 左心衰竭的臨床表現主要是肺淤血、肺水腫所致；8. 左心衰竭時肺部啰音常見於兩肺底，並隨體位變化而改變；9. 右心衰竭時較早出現的臨床表現是頸靜脈充盈和怒張；10. 重度二尖瓣狹窄竇性心律急性左心衰竭禁用洋地黃類藥物；11. 血管擴張劑治療心力衰竭的主要作用機制是降低心臟前、後負荷；12. 長時間大劑量靜脈滴注硝普鈉可產生的副作用主要是氰化物中毒；13. 診斷急性肺水腫最具有特徵意義的依據是嚴重呼吸困難伴咳粉紅色泡沫樣痰；14. 左心衰竭與支氣管哮喘的主要鑒別點位坐起時能夠緩解呼吸困難；15. 心力衰竭時減輕心臟負荷的治療措施有：根據病情適當安排生活，勞動和休息；控制鈉鹽攝入；合理應用利尿劑，合理應用血管擴張劑；16. 老年人伴有心力衰竭的治療洋地黃類藥物的劑量應減少；17. 急性左心衰竭，高度呼吸困難，煩躁不安時立即給予嗎啡皮下注射；18. 治療洋地黃中毒所致的室性心動過速，宜首選利多卡因；19. 治療洋地黃中毒所致的陣發性室性心動過速，最有效的是苯妥英鈉和鉀鹽；20. 心力衰竭並發房撲時首選快速洋地黃製劑；21. 治療洋地黃中毒伴緩慢性心律失常時宜選用阿托品。心力衰竭目前較公認的定義是「心力衰竭是指由於心臟功能異常，而不能維持足夠的心排出量滿足組織代謝需求的一種病理生理狀態。」它是心血管疾病的終末狀態，是各種心臟結構或功能性疾病導致心室充盈及（或）射血能力受損而引起的一組綜合征。〖BT3〗第一節 基本知識【考綱要求】(1)基本病因及誘因(2)心力衰竭的類型(3)病理生理(4)心功能分級〖BT4〗一、基本病因 1病因 冠心病已成為心力衰竭患者的主要病因，居各種病因之首。在高齡老人中高血壓也是心力衰竭一個重要的致病因素。根據病理生理異常，基本病因可分為：（一）原發性心肌損害(1)缺血性心肌損害冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心力衰竭最常見的原因之一。(2)心肌炎和心肌病各類型的心肌炎及心肌病都可導致心力衰竭，以病毒性心肌炎及原發性擴張型心肌病最為常見。(3)心肌代謝障礙性疾病以糖尿病心肌病最常見。（二）心肌負荷過重(1)後負荷增加：高血壓、主動脈瓣狹窄（左心室）、肺動脈高壓和肺動脈瓣狹窄（右心室）等。(2)前負荷增加：二尖瓣狹窄、三尖瓣狹窄、二尖瓣反流、主動脈瓣反流、房間隔缺損、室間隔缺損和代謝需求增加的疾病(甲狀腺功能亢進、動靜脈瘺等)。二、誘因(1)感染：呼吸道感染是最常見，最重要的誘因。感染性心內膜炎亦是較重要的誘因。(2)心律失常：心房顫動是器質性心臟病最常見的心律失常之一，也是誘發心力衰竭最重要的因素。其它各種類型的快速心律失常以及嚴重的緩慢性心律失常均可誘發心力衰竭。(3)治療不當：主要為洋地黃用量不當(過量或不足)，以及合併使用了抑制心肌收縮力(異搏定，β阻滯劑)或導致水鈉瀦留(大劑量非甾體抗炎葯)的藥物。(4)體力或精神負擔過大。(5)肺動脈栓塞。(6)原有心臟病變加重或並發其它疾病。合併代謝需求增加的疾病，如甲狀腺功能亢進、動靜脈瘺等。感染、心律失常和治療不當是心力衰竭最主要的誘因。〖WTBX〗感染〖WTBZ〗、〖WTBX〗心律失常〖WTBZ〗和〖WTBX〗治療不當〖WTBZ〗是心力衰竭最主要的誘因。〖HTH〗【考題舉例】〖HTK〗1. 慢性心功能不全病最常見的誘因是A．肺動脈栓塞、心律失常 B．感染、心律失常、治療不當 C．妊娠、感染D．貧血、心律失常 E．輸液過量、過快〖BT4〗三、心力衰竭的病理生理（一）代償機制1心力衰竭的代償 心功能異常導致心力衰竭後，發生了一系列代償反應：(1)心臟局部：心腔擴張、心肌肥厚和心率增加。 (2)全身：多個神經內分泌系統被激活，其中較重要的有：交感神經系統和腎素—血管緊張素系統，以及抗利尿因子的釋放。在心功能代償過程中，Frank—Starling機制、心室重構和神經體液的激活發揮了重要作用。2心室重構 目前已明確，導致心力衰竭發生髮展的基本機制是心室重構。原發性心肌損害和心臟負荷過重使室壁應力增加，導致心室反應性肥大和擴張，心肌細胞和細胞外基質膠原網的組成均有變化，這就是心室重構過程。當心肌肥厚不足以克服室壁壓力時，左心室進行性擴大伴功能減退，最後發展至不可逆性心肌損害的終末階段。（二）心力衰竭時各種體液因子的改變心鈉肽和腦鈉肽心力衰竭時，血漿中心鈉肽和腦鈉肽水平升高，其增高的程度和心衰的程度呈正相關。血漿心鈉肽和腦鈉肽水平可作為評定心衰的進程和判斷預後的指標。〖HTH〗【考題舉例】〖HTK〗2. 對未經治療的患者，以下檢查項目，哪項結果正常時最有助於排除心力衰竭A．心電圖 B．胸部X線檢查C．冠狀動脈造影D．血漿利納肽水平 E．血漿肌鈣蛋白水平〖BT4〗四、心功能分級1Killip分級 用於評估急性心肌梗死患者的心功能狀態。AMI引起的心力衰竭稱為泵衰竭，按Killip分級法可分為I級：尚無明顯心力衰竭。Ⅱ級：肺部有啰音，但啰音的範圍小於1／2肺野。Ⅲ級：肺部啰音的範圍大於1／2肺野(肺水腫)。 Ⅳ級：心源性休克，有不同程度或階段的血流動力學變化。心源性休克是泵衰竭的嚴重階段。但如兼有肺水腫和心源性休克則情況最嚴重。〖HTH〗【考題舉例】〖HTK〗3Killip分級，心功能II級指A未聞及肺部啰音和第三心音B肺部有啰音，但啰音的範圍小於1/2肺野C肺部有啰音，且啰音的範圍大於1/2肺野（肺水腫）D肺部可聞及散在的哮鳴音E血壓＜70/40mmHg〖HT〗2紐約心臟病協會(NYHA)分級僅適用於患者有心臟病，不能從事任何體力活動。休息狀態下也出現心衰的癥狀，體力活動後加重。是根據患者的自覺的活動能力劃分為4級：I級：患者有心臟病，但體力活動不受限制。一般體力活動不引起過度疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅱ級：患者有心臟病，以致體力活動輕度受限制。休息時無癥狀，一般體力活動引起過度疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅲ級：患者有心臟病，以致體力活動明顯受限制。休息時無癥狀，但小於一般體力活動即可引起過度疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅳ級：患者有心臟病，休息時也有心功能不全或心絞痛癥狀，進行任何體力活動均使不適增加。這種分級方案的優點是簡便易行，但其缺點是僅憑患者的主觀陳述，有時癥狀與客觀檢查有很大差距，同時患者個體之間的差異也較大。3. 6分鐘步行試驗是一項簡單易行、安全、方便的試驗，用以評定慢性心衰患者的運動耐力的方法。若6分鐘步行距離＜150m,表明重度心功能不全；150～425m為中度；426～550m為輕度心功能不全。本試驗除用以評價心臟的儲備功能外，常用以評價心衰治療的療效。〖HTH〗【考題舉例】〖HTK〗（4～5題共用備選答案）AKillipI級BKillipII級CKillipIII級DNYHAII級ENYHAIV級4急性心肌梗死，肺部有濕啰音，但啰音範圍小於1/2肺野。判斷為5風濕性心臟病，休息時有心悸，呼吸困難或心絞痛，任何活動均可加重上述癥狀。判斷為6. 患者從事每天日常活動即出現心悸、氣短癥狀，休息後即緩解。其心功能分級應為A．心功能1級 B．心功能2級 C．心功能3級D．心功能4級 E．以上都不是〖HT〗〖BT4〗五、心力衰竭的類型1左心衰、右心衰和全心衰。2急性和慢性心衰。3收縮性和舒張性心衰。【答案】1.B2.D3.B4. B5.E6.B〖BT3〗第二節 慢性心力衰竭【考綱要求】(1)臨床表現(2)診斷與鑒別診斷(3)治療(4)頑固性心力衰竭的定義及對策〖BT4〗一、臨床表現 1左心衰竭主要表現為肺淤血、肺水腫（這是最先引起的病變）和心排量降低。(1)癥狀①呼吸困難：表現為勞力性呼吸困難、夜間陣發性呼吸困難和端坐呼吸，嚴重時可出現急性肺水腫。勞力性呼吸困難可為首發癥狀，隨左心室功能不全的加重，誘發氣促的勞動強度進行性下降。其發生機製為運動使回心血量增加，左心房壓增高，肺淤血加重。端坐呼吸指卧位時出現呼吸困難，抬高頭部或坐位可緩解的情況。它是一個非特異性的癥狀，使肺活量下降的任何情況均可導致該情況。與端坐呼吸不同，夜間陣發性呼吸困難發生於夜間睡眠時，患者因喘憋突然醒來，伴嚴重的焦慮和窒息感，需迅速坐起，通常伴有喘鳴音，故又稱心源性肺水腫。急性肺水腫是急性左心衰最嚴重的臨床表現(見急性左心衰)。②咳嗽和咯血。③乏力、疲倦、頭暈、心慌。④少尿及腎功能損害癥狀。(2)體征：兩肺，特別是兩肺底常可聞及濕啰音和喘鳴音。心臟聽診可聞及肺動脈瓣區第二心音亢進、S3奔馬律以及心臟擴大等原有心臟病的體征。〖HTH〗【考題舉例】〖HTK〗1. 單純左心衰竭的典型體征是A．頸靜脈怒張 B．肝臟腫大C．雙下肢水腫D．雙肺底可聞及中小水泡音 E．移動性濁音陽性2右心衰竭以體循環淤血的表現為主。(1)癥狀：腹脹、食欲不振、噁心、嘔吐等是右心衰竭最常見的癥狀。繼發於左心衰或單純性的右心衰可有勞力性呼吸困難的癥狀。(2)體征：頸靜脈充盈或怒張；肝頸靜脈迴流征陽性(該體征有助於鑒別心力衰竭和其他原因引起的肝大)；肝大壓痛；下垂性對稱性水腫；胸水和腹水，腹水多發生在病程晚期，多半與心源性肝硬化有關；右心奔馬律；發紺。3全心衰竭 左、右心衰竭的臨床表現同時存在，但夜間陣發性呼吸困難等肺淤血表現反較單純性左心衰竭時減輕。 慢性左右心衰鑒別慢性左心衰 慢性右心衰臨床表現以肺循環瘀血和心排量降低為主 臨床表現以體靜脈淤血為主①呼吸困難：是左心衰較早出現的癥狀勞動性呼吸困難——最早出現夜間陣發性呼吸困難——積滯見下面例題端坐呼吸、急性肺水腫——多見胸水——1/4患者可有 ①體靜脈淤血癥狀胃腸道——噁心嘔吐、腹脹、食欲不振肝臟——瘀血性腫大、肝區痛、肝功能減退腎臟——因瘀血而功能減退胸水腹水——胸水多為雙側、以右側較多②咳嗽咳痰咯血——白色漿液性泡沫痰為其特點 ②呼吸困難和咳嗽咳痰——單純右心衰不明顯③心臟——以左心室擴大為主可合併二閉，心尖部可聞收縮期雜音 ③心臟——單純右心衰多為右室/右房大可合併三閉，三尖瓣區可聞收縮期雜音④交替脈⑤肺部——雙肺濕羅音⑥乏力、疲倦、頭暈、心慌——心排量不足⑦腎臟——少尿、血BUN、CR升高 ④奇脈⑤肺部——單純右心衰無異常，並左心衰可有⑥頸靜脈搏動增強、充盈、怒張⑦肝經靜脈反流徵陽性——更具有特徵性〖HTH〗【考題舉例】〖HTK〗2男，70歲，高血壓病30年，夜間陣發性呼吸困難10年，間斷雙下肢水腫、少尿5年。近1月上述癥狀加重，伴厭食和腹脹。查體：BP 180／100mmHg，端坐位，心界向兩側擴大。心率110次／分，心律絕對不齊。雙下肺可聞及中小水泡音。肝肋下4cm，質軟，有壓痛，移動性濁音陽性。肝頸靜脈迴流征陽性。雙下肢有可凹性水腫。該患者最恰當的心功能評價為A全心衰竭B右心衰竭，失代償C心功能II級(NYHA分級)D心功能III級(NYHA分級)E心功能IV級(NYHA分級)〖HT〗4併發症(1)心律失常。(2)電解質紊亂；低鉀較常見。(3)肝淤血，嚴重者可發生心源性肝硬化。(4)血栓栓塞：可導致肺栓塞。〖BT4〗二、診斷和鑒別診斷1診斷 心力衰竭的診斷是綜合病因、病史、癥狀及客觀檢查做出的。首先應有明確的器質性心臟病的診斷。左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困難，右心衰竭的體循環淤血引起的頸靜脈怒張、肝大、水腫等是診斷心衰的重要依據。尋找心功能不全的客觀證據對心力衰竭的診斷有重要的意義。超聲心動圖是一種簡單、安全的無創檢查手段，應常規使用。血漿腦利鈉肽(BNP)測定有助於心衰診斷和預後判斷，對未經治療的患者，如其水平正常，則可排除心力衰竭的診斷。心電圖、胸部X線檢查、運動試驗和有創的血流動力學檢查都能提供診斷信息。〖HTH〗【考題舉例】〖HTK〗3超聲心動圖檢查評價心臟收縮功能的主要指標是 AE／AB左房大小C左室大小D右室大小E左室射血分數〖HT〗2鑒別診斷 左心衰竭引起呼吸困難應與肺部疾病引起的呼吸困難相鑒別。心源性哮喘有時難以與支氣管哮喘相鑒別，但若患者咯粉紅色泡沫痰，則可診斷為心源性哮喘。右心衰竭引起的水腫、腹水應與腎性水腫、心包疾病如縮窄性心包炎、肝硬化和內分泌疾病相鑒別。支氣管哮喘 常見於青少年，有過敏史。發作時雙肺典型哮鳴音。心包積液 有奇脈。超聲心動圖可協助鑒別。肝硬化伴腹水、下肢水腫 無頸靜脈怒張等上腔靜脈迴流受阻體征，有肝硬化相應體征。腹部超聲可協助鑒別。〖BT4〗三、治療 治療目的：①預防心力衰竭進行性加重，或防止由心功能不全進展為心力衰竭；②改善或保持患者的生活質量；③延長患者的壽命，提高存活率。治療原則為去除病因（基礎病因的誘因)、改善心力衰竭狀態。1一般治療(1)去除病因：針對基礎心臟病進行治療，如控制高血壓，增加缺血心肌的血供，矯正瓣膜結構的異常等；同時注意消除心力衰竭的誘因，感染、快速心律失常和治療不當是最常見的誘因，應注意識別和治療。 (2)飲食：適當的熱量攝入，以防發生肥胖；控制水鈉攝入，對嚴重心力衰竭患者24小時液體攝入量應小於1000～1500ml。(3)休息：避免體力過勞和精神刺激，但不宜長期卧床，應進行適量的活動。(4)監測體重：每日測定體重以早期發現液體瀦留非常重要。2藥物治療 慢性心力衰竭的常規治療包括聯合使用三大類藥物，即利尿劑、ACEI或(ARB)和β受體阻滯劑。為進一步改善癥狀、控制心率等，可聯用地高辛。醛固酮受體拮抗劑則可應用於重度心衰患者。(1)利尿劑的應用：利尿劑選用原則代表藥物 作用機理 注意事項噻嗪類 DHCT 抑制遠曲小管對Na+的再吸收 輕度心衰首選，副作用為高尿酸、低鉀絆利尿劑 呋塞米 促進髓絆升支排Na+排K+ 強利尿劑，副作用為低鉀保鉀利尿劑 安體舒通 使遠曲小管保K+排Na+ 強尿作用不強，與排鉀利尿劑合用氨苯蝶啶 使遠曲小管保K+排Na+ 強尿作用不強，與排鉀利尿劑合用阿米洛利 使遠曲小管保K+排Na+ 強尿作用較強，保K+作用較弱利尿劑仍是治療的主要藥物，它能緩解心力衰竭的「充血」癥狀，療效確切而迅速。根據利尿劑作用部位的不同，分為3類：1)作用於Henle袢的利尿劑：這類藥物主要有呋塞米(速尿)，用法為20～40mg次，1～3次／天，或20～40mg／次靜脈注射，有時用量可高達1000mg／天。這類藥物的利尿作用最強，即使在腎小球濾過率低下時亦有明顯的利尿作用。2)作用於遠曲小管的利尿劑：代表製劑有氫氯噻嗪，用法為25mg／次，1～3次／天；這類藥物作用時間長，但利尿效果不如袢利尿劑，並且依賴於腎小球濾過率。3)作用於集合管的利尿劑：主要藥物有螺內酯（安體舒通），用法為20～40mg／次，3～4次／天；氨苯蝶啶，用法50～100mg／次，1～3次／天。這類藥物作用相對較弱，但具有保鉀(抑制H+ - K+交換)作用，也有直接對抗醛固酮的作用，常與其他利尿藥物聯合使用。持續大量利尿可導致嚴重的電解質紊亂和酸鹼平衡失調。過度利尿還可引起血容量不足、低血壓、循環衰竭和氮質血症等。臨床—定要注意合理應用利尿劑：①間歇使用排鉀利尿劑，以使機體電解質有恢復平衡的過程；而保鉀利尿劑起效較慢，作用較弱，故宜持續應用；②排鉀與保鉀利尿劑作用時，一般可不必補充鉀鹽；保鉀利尿劑不能與鉀鹽合用；③根據病情輕重選擇利尿劑；④腎功能不全時應選擇袢利尿劑，禁用保鉀利尿劑；⑤根據治療反應調整劑量；⑥注意水、電解質紊亂，特別是低鉀、低鎂和低鈉血症；⑦注意藥物的相互作用；⑧噻嗪類對脂質代謝，糖代謝均有不良影響，並可引起高尿酸血症。(2)血管擴張劑：類別 藥物 作用小動脈擴張劑 肼苯噠嗪、硝苯吡啶、酚妥拉明、硫氮酮 降低後負荷小靜脈擴張劑 硝酸鹽類（硝酸甘油、消心痛） 降低前負荷同擴小動脈、小靜脈 硝普鈉、哌唑嗪、依那普利、雷米普利 降低前、後負荷擴血管藥物用於治療慢性心衰是治療學上的里程碑。20世紀70年代開始使用的酚妥拉明、硝普鈉以及其後的硝酸甘油對改善血流動力學有明顯的良好效應。尤其是20世紀80年代中、後期血管緊張素轉化酶抑製劑(ACEI)開始用於治療慢性心衰更是治療學上的一大進展，對減少心衰患者住院次數，改善生活質量和延長生存期作出了積極的貢獻。1)硝普鈉：同時擴張動脈和靜脈，降低心室的前、後負荷。主要用於以心排出量降低、左心室充盈壓和體循環阻力增高為特徵的晚期心力衰竭患者。用法為靜脈滴注(靜滴)，起始劑量為03／μg／(kg?min)，然後根據血壓反應緩慢增加劑量，最大劑量不能超過10μg／(kg?min)。最常見的副作用是低血壓。大劑量，特別是伴有腎功能不全時，易發生硫氰酸鹽或氰化物中毒。2)硝酸酯類：主要擴張靜脈和肺小動脈。口服製劑有硝酸甘油05mg含服；二硝酸異山梨酯20mg，2次／日；單硝酸異山梨酯20mg，2次／日，此葯生物利用度高，作用持續時間長。但使用時要注意晚上至少保持數小時「無硝酸酯類藥物期」，這樣有可能避免硝酸酯類耐葯。硝酸甘油10mg加入5％葡萄糖液250ml中靜滴，初始滴速為10μg／min，可逐漸遞增5～10μg／min，注意反射性心動過速及低血壓。〖HTH〗【考題舉例】〖HTK〗4. 急性心肌梗死靜脈滴注硝酸甘油的起始劑量是（μg／kgmin）A．10～20B．30～40 C．50～70 D．80～90E．100～2003)血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)：主要功能是抑制循環中及局部組織中血管緊張素Ⅱ的生成，還可以抑制緩激肽的降解。兼有擴張小動脈和靜脈的作用。能緩解消除癥狀，改善血流動力學變化與左心室功能，逆轉左心室肥厚，提高運動耐力。更為重要的是其降低病死率的作用優於單純血管擴張劑，宜首先選用，但不宜用於伴嚴重腎衰竭、雙側腎動脈狹窄和低血壓的患者。最主要的副作用是低血壓，尤其是首劑低血壓反應，故應注意監測血壓、腎功能和血鉀。一般不與鉀鹽或保鉀利尿劑合用，以免發生高鉀血症。另外咳嗽是這類藥物最常見的副作用。常用製劑為卡托普利，初始用量625mg，最大劑量為50 mg ；依那普利，初始 劑量25mg，最大劑量為10～20mg；蒙諾初始劑量為5～10mg，最大劑量為40mg。ACEI的適應證:所有慢性收縮性心力衰竭患者都必須使用ACEI，且需要終身使用，除非有禁忌證或不能耐受。4)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)：ARB在理論上可阻斷所有經ACE途徑或非ACE 途徑生成的血管緊張素Ⅱ和血管緊張素Ⅱ1型受體(ATl)結合，從而阻斷或改善因ATl過度興奮導致的多種不良作用，如血管收縮、水鈉瀦留等。ARB對緩激肽的代謝無影響，故一般不引起咳嗽。ARB可用於不能耐受ACEI的患者，替代ACEI治療，以降低死亡率和併發症發生率。常用製劑有坎地沙坦，初始用量4～8mg，最大劑量為32mg；纈沙坦，初始用量20~40 mg，最大劑量為160mg。應用注意事項同ACEI，需監測低血壓、腎功能不全和高血鉀等。〖HTH〗【考題舉例】〖HTK〗5. 不宜用血管擴張劑治療的心功能不全是A．急性左心功能不全B．嚴重高血壓性心臟病合併心功能不全C．嚴重二尖瓣狹窄合併心功能不全 D．嚴重主動脈瓣關閉不全合併心功能不全E．急性心肌梗死合併心功能不全(3)洋地黃類藥物 適應症 慢性充血性心衰，尤其伴竇性心動過速、室上速、房顫者（快速心率這效果更好）禁忌症 ①預激綜合症伴房顫；②高度房室傳導阻滯；③病態竇房結綜合征；④肥厚性心肌病；⑤心包縮窄導致的心衰；⑥急性心梗24小時內；⑦肺心病心衰易中毒 心肌缺血缺氧急性期、低血鉀、腎功能不全、藥物（奎尼丁、維拉帕米、胺碘酮）毒性反應 ①胃腸癥狀——厭食是最早表現②心律失常——室早二聯率（最常見）、房早、房顫、房室傳導阻滯③心電圖——快速房性心律失常伴傳導阻滯是洋地黃中毒的特徵性表現，此外有ST-T改變④中樞神經系統癥狀——視力模糊、黃視、倦怠（少見）洋地黃中毒的處理 ①停用洋地黃；②快速性心律失常者，血鉀不低用利多卡因或苯妥英鈉，血鉀低者行靜脈補鉀；③嚴禁使用電復率，因易導致心室顫動；④有房室傳導阻滯、緩慢心律失常者可用阿托品，一般不需要安置臨時心臟起搏器洋地黃已有200多年的應用歷史，但仍然是治療心力衰竭的主要藥物。常用洋地黃製劑及劑量：地高辛片025mg／d，約經5個半衰期(5～7天)後可達穩態治療血濃度。毛花苷丙(西地蘭)注射劑02～04mg／次，根據病情可重複使用多次，24小時總量10—16mg靜注；毒毛花苷K注射劑025一05mg／次，靜注。適應證：中、重度收縮性心力衰竭患者，對心室率快速的心房顫動患者特別有效。不宜應用的情況：①預激綜合征合併心房顫動；②二度或高度房室傳導阻滯；③病態竇房結綜合征，特別是老年人；④單純性舒張性心力衰竭如肥厚型心肌病；⑤單純性重度二尖瓣狹窄伴竇性心律而無右心衰竭的患者；⑥急性心肌梗死，尤其在最初24小時內，除非合併心房顫動或(和)心腔擴大。影響劑量的因素：老年人、心肌缺血缺氧或有急性病變(如急性心肌梗死、肺心病、急性瀰漫性心肌炎)、重度心力衰竭、低鉀血症或(和)低鎂血症、腎功能減退等情況，對洋地黃類藥物較敏感，應予減量應用。與其他藥物的相互作用；很多藥物如奎尼丁、普羅帕酮、維拉帕米、胺碘酮等與地高辛合用時，後者血清濃度可升高70％～100％，宜將地高辛劑量減半應用。治療潰瘍病的制酸劑可減弱地高辛的作用，宜分開服用。洋地黃毒性反應：臨床表現有：①胃腸道反應如食慾減退、噁心、嘔吐等；②神經系統表現如頭痛、憂鬱、無力、視力模糊、黃視或綠視等；③心臟毒性，主要表現為各種類型的心律失常，室性期前收縮呈二聯律、室性期前收縮呈三聯律，交界性逸搏心律和非陣發性交界性心動過速共約佔2／3，亦可出現房室傳導阻滯。〖HTH〗【考題舉例】〖HTK〗6. 洋地黃中毒所致的心律失常最常見的是A．房性期前收縮B．心房顫動 C．房室傳導阻滯D．室上性心動過速E．室性期前收縮7. 女性，72歲，風濕性心臟瓣膜病40年，近1年服用地高辛（0.25mg/日）和速尿（40 mg/日）。近日出現噁心、嘔吐、心悸、黃視，心電圖示：頻發室性早搏，遂收入院。本次入院的主要診斷是A．左心衰竭B．右心衰竭C．洋地黃中毒D．急性心肌梗死E．心律失常〖HT〗 洋地黃中毒的治療措施：包括立即停用洋地黃；出現快速性心律失常可應用苯妥英鈉或利多卡因；異位快速性心律失常伴低鉀血症時，可予鉀鹽靜脈滴注，但伴房室傳導阻滯者禁用；多種方法無效時，可考慮小能量直流電復律（一般屬禁忌，因可致室顫）。(4)其他正性肌力藥物：為終末期心力衰竭患者的非胃腸道用藥，一般僅在心臟移植或心力衰竭急性惡化時短期使用。①多巴酚丁胺：是多巴胺的衍生物，具有強烈的選擇性β1受體作用，可使心肌收縮力增加，僅有靜脈製劑，可產生短期明顯的動力學效果。常用劑量為25～75μg／(kg?min)，靜脈滴注。每療程一般不超過1周。該葯可增加室性心律失常和死亡率。〖HTH〗【考題舉例】〖HTK〗8. 多巴胺藥理作用不包括A．減少腎血流量，使尿量減少B．對血管平滑肌β2受體作用很弱C．直接激動心臟β1受體 D．激動血管平滑肌多巴胺受體E．間接促進去甲腎上腺素釋放②米力農：為磷酸二酯酶抑製劑。使用方法為50μg／kg靜脈注射，然後025～05μg／(kg?min)靜脈滴注。因其有增加心臟猝死的可能性，不宜長期用於心力衰竭的治療。③鈣增敏劑：如levoslmendan，它能降低急性心肌梗死後3天～6個月的病死率，安全性優於多巴酚丁胺。(5)β受體阻滯劑：所有慢性收縮性心力衰竭，NYHAⅡ一Ⅲ級病情穩定以及無癥狀性心力衰竭，或NYHA I級(LVEF<40％)患者均必須應用β阻滯劑，且需終身使用。NYHAⅣ級患者需待病情穩定後，在嚴密監護下使用。應在利尿劑和ACEI的基礎上加用阻滯劑。β阻滯劑不存在類作用，目前有明確循證醫學證據，被認為可用於心力衰竭治療的β阻滯劑主要有比索洛爾、卡維地洛和美托洛爾三種。它們治療心力衰竭的機制主要為：降低心臟的交感神經張力、延長舒張期、上調β—腎上腺素能受體。卡維地洛還有擴張血管和抗氧化特性。治療過程中應從小劑量開始，緩慢遞增，盡量到達靶劑量。我國慢性心力衰竭治療指南建議的用法列於表13—1。主要副作用為心肌抑制，心力衰竭惡化、誘發哮喘和外周血管收縮。〖HTH〗〖JZ〗表13-1 心力衰竭時β阻滯劑的用法〖HT〗〖BG(!BTXDF〗〖BHG2,K15。3ZQ〗藥物〖〗首劑(mg／d)〖〗遞增間期〖BHG2,K15。3ZQ〗比索洛爾〖〗125〖〗2周～1個月〖BHG2,K15。3ZQ〗美托洛爾〖〗125〖〗2周～1個月〖BHG2,K15。3ZQ〗卡維地洛〖〗3125〖〗2周～1個月〖BG)F〗〖HTH〗【考題舉例】〖HTK〗9男,56歲充血性心力衰竭,心率長期維持在100～110次/分,口服地高辛025mg 1次/日,治療2周後心率無明顯下降為了控制心率應首選的措施是A增加地高辛用量B加用普羅帕酮C加用胺碘酮D加用維拉帕米Eβ受體阻斷葯 〖HT〗(6)抗心律失常：主要用於合併房顫、非陣發性或陣發性室性心動過速。由於I類抗心律失常藥物(如心律平)有明顯的致心律失常作用，以及不良的血流動力學效應，所以應盡量避免使用。Ⅲ類抗心律失常藥物，如胺碘酮，相對安全有效。(7)抗凝治療：可根據基礎疾病和臨床表現使用阿司匹林、肝素等，但長期使用這些藥物對心力衰竭的影響仍需進一步的觀察。3 器械和外科治療(1)血管重建：血運重建治療(介入療法或外科手術)，療效有待進一步證實。(2)起搏器和置入型心臟轉復除顫器(ICD)；心力衰竭合併心動過緩時，應優先考慮房室順序起搏；對藥物無效的反覆室性心動過速／室顫發作的心力衰竭患者可置入ICD。(3)血液超濾：用於肺水腫和(或)頑固性充血性心力衰竭患者的短期治療，以減輕前負荷或為心臟移植爭取時間。(4)心臟移植：明顯延長終末期心力衰竭患者的壽命，增強運動能力，改善生活質量。目前5年生存率可達70%～80％。(5)心臟再同步治療(CRT)：儘管使用了優化藥物治療，心功能仍為NYHAⅢ～Ⅳ級，伴低LVEF、心臟不同步的患者，可接受CRT治療。 〖BT4〗四、頑固性心力衰竭的定義及對策頑固性心力衰竭又稱難治性心力衰竭，是指儘管經ACEI和(或)其他血管擴張劑，以及利尿劑和洋地黃系統治療，但嚴重的心力衰竭癥狀仍不見好轉的狀況。頑固性心力衰竭處置的第一步是努力尋找導致頑固性心力衰竭的可能病因，並設法糾正。導致頑固性心力衰竭的可能病因包括，風濕活動、感染性心內膜炎、貧血、甲狀腺功能亢進、電解質紊亂、洋地黃過量、反覆肺栓塞、合併感染、大量飲酒、是否同時接受了有水鈉滯留作用（如皮質激素等)和(或)負性肌力作用(如鈣離子拮抗劑、某些抗心律失常葯)的藥物。在對因治療的基礎上，還應調整抗心力衰竭治療，並加強利尿劑、血管擴張劑和正性肌力藥物的聯合應用。必要時可使用血液超濾治療頑固性水腫。【答案】1.D2.A3.A4.A5.C6.E7.C8.B9.E〖BT3〗第三節 急性心力衰竭【考綱要求】(1)急性心力衰竭的病因(2)臨床表現(3)急性左心衰竭的搶救措施〖BT4〗一、急性心力衰竭的病因急性心力衰竭是指由於急性心臟病變引起的心排血量急驟降低導致的組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。常見的病因有：1急性心肌缺血或梗死。2急性心肌梗死併發症 乳頭肌斷裂所致的急性二尖瓣反流、室間隔穿孔、心臟遊離壁破裂和心臟壓塞。3急性瓣膜穿孔(二尖瓣或主動脈瓣)。4控制欠佳的嚴重高血壓。5心肌炎。6持續性心律失常。7急性肺栓塞。〖BT4〗二、臨床表現最常見的臨床表現為急性肺水腫，表現為：①突發極度的氣急和焦慮，有瀕死感；②咳嗽，咯粉紅色泡沫痰；③呼吸加快，大汗，皮膚冰冷，蒼白，發紺；④雙肺可聞及干啰音、喘鳴音和細濕啰音；⑤P2亢進，可聞及S3。〖HTH〗【考題舉例】〖HTK〗1強烈提示患者左心功能衰竭的體征是A心尖部第一心音增強BA2亢進C舒張早期奔馬律D開瓣音E心包叩擊音〖HT〗〖BT4〗三、急性左心衰竭的搶救措施1患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈迴流。2高流量氧氣吸入(10～20ml／min純氧吸入)，並應在濕化瓶中放入酒精或有機硅消泡劑。3嗎啡3～5mg，靜脈注射，仍是治療急性肺水腫極為有效的措施；但對伴有顱內出血，神志障礙、慢性肺功能不全者，屬禁忌。年老體弱者減量。4呋塞米(速尿)20～40mg靜注，於2分鐘內推完，亦是主要的治療方法。5應用血管擴張劑，可選用硝普鈉或硝酸甘油靜滴，硝普鈉初始量20～40μg／min，5分鐘增加5μg／min，維持量300μg／min。硝酸甘油初始量5～10μg／min，每3分鐘增量5μg／min，維持量50～100μg／min，直至肺水腫緩解或收縮壓降至100mmHg，如有低血壓，宜與多巴酚丁胺合用。6毛花苷丙04mg，靜脈注射，適用於心房顫動伴快速心室律或已知有心臟增大伴左心室收縮功能不全者，禁用於重度二尖瓣狹窄伴竇性心律者。7氨茶鹼025g以葡萄糖水稀釋後緩慢靜脈推注，對解除支氣管痙攣特別有效，同時有正性肌力作用，及擴張外周血管和利尿作用。8四肢輪流結紮降低前負荷。〖HTH〗【考題舉例】〖HTK〗2急性肺水腫搶救時不宜選用A依那普利B 嗎啡C呋塞米D硝普鈉E氨茶鹼〖HT〗〖LM〗【答案】1.C2.A 〖BT2〗第二章 心律失常〖HTH〗【心律失常精華考點】〖HTK〗1. 竇性心動過速的頻率範圍多為100～180次/分；2. 竇性心動過緩時出現早搏可用阿托品治療；3. 使快速房顫的心室率減慢，首選洋地黃；4. 最易引起房顫的疾病是風心病二尖瓣狹窄5. 心房顫動時f波的頻率為350～600次/分；6. 刺激迷走神經可以糾正陣發性室上性心動過速心律失常；7. 診斷陣發性室上性心動過速最有意義的是頸動脈竇按摩使心率突然減慢；8. 非陣發性交界區性心動過速最常見於洋地黃中毒；9. 心電圖有心室奪獲及室性融合波有利於室性心動過速與室上性心動過速的鑒別；10. 急性心肌梗死出現是室性期前收縮首選利多卡因；11. 洋地黃中毒出現的室性心動過速不適合於應用點擊復律治療；12. 治療尖端扭轉型室速時不宜選用普羅帕酮；13. 洋地黃中毒引起的心律失常中，房室傳導阻滯用鉀鹽治療是錯誤的；14. II度II型及III度房室傳導阻滯，阻滯部位在雙束支，心室率緩慢，曾有Adams-Stokess綜合徵發作，治療首選安置臨時或永久性心臟起搏器；15．最易發房室傳導阻滯的心肌梗死是下壁心肌梗死；16．洋地黃中毒治療房顫，減慢心室率的最主要作用是直接延長房室結的不應期；17．甲狀腺功能亢進，快速房顫首選心得安18．預激綜合征合併房顫電復律冠心病急性心梗，快速房顫，急性左心衰，心源性休克電復律；19．陣發性室上性心動過速首選異搏定洋地黃治療中出現室性期前收縮二聯律，首選利多卡因；20．室性心動過速有嚴重血流動力學障礙，首選體外同步電直流復律；21．尖端扭轉型室速可選用異丙基腎上腺素，陣發性室上性心動過速可選用腺苷；22．陣發性室性心動過速，可選用利多卡因；23．急性心肌梗死時發生室顫儘快用非同步直流電除顫；24．III度房室傳導阻滯心室按需型起搏器室性心動過速藥物療效不滿意應及時用同步直流電復律。〖BT3〗第一節 竇性心律失常【考綱要求】(1)病因和臨床意義(2)病態竇房結綜合征的心電圖表現及處理原則(3)竇性心動過速的臨床表現、心電圖特點及處理原則(4)竇性心動過緩的臨床表現、心電圖特點及處理原則〖BT4〗一、病因或臨床意義二、竇性心動過速1臨床表現生理性竇性心動過速常無癥狀，病理性和藥物性者除病因和誘因癥狀外，可有心悸、乏力等不適，嚴重者可誘發心絞痛、心功能不全等。2心電圖(1)竇性心律：P波規律出現，P波在I、Ⅱ、aVF、V4～V5導聯直立，aVR導聯倒置。(2)竇性心律頻率>100次／分。(3)PR間期及QT時限都相應縮短。(4)可伴有繼發性ST段壓低和T波振幅偏低。3治療無癥狀性竇性心動過速一般無需治療；應進行病因治療和去除誘因，癥狀嚴重者可應用β阻滯劑如美托洛爾等，有應用禁忌者可選用維拉帕米和地爾硫草。〖BT4〗三、竇性心動過緩1臨床表現生理性竇性心動過緩常無癥狀，病理性和藥物性者除病因和誘因癥狀外，可有心悸、乏力等不適，嚴重者可誘發心絞痛、心功能不全、低血壓，甚至休克等。2 心電圖(1)竇性心律：P波規律出現，P波在I、Ⅱ、aVF、V4～V6導聯直立，aVR導聯倒置。(2)竇性心律頻率<60次／分。(3)常伴有竇性心律不齊：同一導聯上P—P間期差異>012秒。插入圖3治療無癥狀性竇性心動過緩一般無需治療，有癥狀者應進行病因治療和去除誘因可酌情選用阿托品、異丙腎上腺素，若出現反覆暈厥等嚴重癥狀者需安裝起搏器治療。〖BT4〗四、病態竇房結綜合征1 心電圖表現：(1)原發的持續而顯著的竇性心動過緩(50次／分以下)。(2)竇性停搏與竇房傳導阻滯。(3)竇房傳導阻滯和房室傳導阻滯同時存在。(4)心動過緩-心動過速綜合征：竇性心動過緩和異位快速心律失常(如心房顫動、心房撲動或房性心動過速)交替發作。2治療(1)無心動過緩相關癥狀(暈厥、活動耐力下降及心肌缺血等)的患者，不必治療，僅需定期隨診觀察。(2)有癥狀者應首先治療相關病因，去除誘發因素。對於反覆出現心動過緩癥狀並伴有心率變時性功能不全(心率不能隨機體代謝需求的增強而增加)、電生理檢查證實存在竇房結功能異常或必須應用致心動過緩的藥物時應給予永久起搏器治療；若出現逸搏心率<40次／分、心搏間歇>3秒時，不論有無癥狀均應安裝永久起搏器。(3)慢一快綜合征患者，在應用起搏器治療後，若仍有心動過速發作，可同時應用抗快速型心率失常的藥物。〖BT3〗第二節 房性心律失常【考綱要求】(1)房性期前收縮的常見病因、心電圖表現及治療(2)心房顫動的常見病因、臨床表現、心電圖特點及治療(3)陣發性室上性心動過速的常見病因、臨床表現、心電圖改變及治療〖BT4〗一、房性期前收縮1病因 激動起源於竇房結以外心房的任何部位。正常成人進行24小時心電監測，大約60％有房性期前收縮發生。各種器質性心臟病患者均可發生房性期前收縮，並可能是快速性房性心律失常的先兆。2心電圖P波提前發生，與竇性P波形態不同。如發生在舒張早期，適逢房室結尚未脫離前次搏動的不應期，可產生傳導中斷，無QRS波發生(被稱為阻滯的或未下傳的房性期前收縮)或緩慢傳導(下傳的PR間期延長)現象。發生很早的房性期前收縮有時亦可出現寬大畸形的QRS波群，稱為室內差異性傳導3治療 一般需抗心律失常藥物治療。尋找並去除導致房性期前收縮的誘因，如吸煙、飲酒、情緒激動、感染和心肌缺血等。對癥狀明顯者或房性期前收縮誘發室上性心動過速時，可用β阻滯劑、普羅帕酮或莫雷西嗪。 〖BT4〗二、心房顫動(房顫) 1常見病因 常見於多種心臟疾病包括瓣膜病(通常是二尖瓣疾病)、心力衰竭、冠心病、高血壓病、心肌病及先天性心臟病。 〖HTH〗【考題舉例】〖HTK〗1心房顫動最常見的A．冠心病B．風心病二尖瓣狹窄C．高心病D．甲亢性心臟病E．縮窄性心包炎2〖HTH〗【臨床表現】〖HT〗癥狀：房顫癥狀的輕重受心室率快慢的影響。心室率超過150次/min，病人感到心悸，氣短，並可發生心絞痛與充血性心力衰竭。心室率慢時，病人甚至不覺察其存在。房顫有較高的發生體循環栓塞的危險。栓子來自左心房或心耳部，附壁血栓的碎塊脫落後可隨循環到周圍動脈引起肢體、腦及腎臟等器官的動脈栓塞；附壁血栓呈球狀而較大時，可堵塞二尖瓣口而引起暈厥，甚至猝死。體征：三大特點：心臟聽診第l心音強弱變化不定，心律絕對不規則。當心室率快時可發生脈搏短絀。確診須做心電圖檢查。發生栓塞時有相應的體征。常常栓塞體循環系統：如腦、四肢及腎臟等。房顫病人並發房室交界性與室性心動過速或完全性房室傳導阻滯時，其最常見原因為洋地黃中毒。3心電圖 (1)P波消失，代之以f波。 (2)f波頻率為350～600次／分，其大小、形態和振幅不同。(3)心室率絕對不規則，未治療時通常為l00～160次／分。當發生完全性房室傳導阻滯時，心室率可完全均齊。 (4)QRS波群形態正常。當發生室內差異性傳導時，QRS波群可寬大畸形。〖TPLZJ10.TIF,BP#〗（2～3共用題干）女，32歲，有心臟病病史4年。最近感到心悸，聽診發現心率100次／分，心律絕對不齊，第一心音強弱不等，心尖部有舒張期隆隆樣雜音。2聽診的發現最可能是A竇性心律不齊B竇性心動過速C心房顫動D室性早搏E房性早搏3為進一步確診心律失常的類型應首選A囑病人左側卧位聽診B囑病人屏氣後聽診C心電圖檢查D超聲心動圖EX線胸片4男，36歲，心悸3年，既往體健，查體：BP130/80mmHg，雙肺未聞及濕啰音，心臟各瓣膜區未聞及雜音。心律不齊，心電圖示心室率140次/分，P波消失，代之大小不等的f波，該患者最可能出現的體征是A發紺B二尖瓣面容C脈短絀DA2亢進E雙下肢水腫〖HT〗4治療 積極尋找房顫的原發疾病和誘發因素，作出相應的處理。 (1)急性心房顫動急性房顫（3個月以內）主要是控制心室率、轉復竇律和防治血栓。通常發作在短時間內自行終止。減慢快速的心室律：靜脈注射β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑，洋地黃可選用但不作為首選用藥。心室率控制目標為安靜時保持在60～80次/分，輕微運動後不超過100次/分。動態心電圖上平均心室率≤90次/分。必要時洋地黃與β受體阻滯劑合用。經以上處理，仍未能恢復竇性心律者，可應用藥物或電擊復律。IA（奎尼丁、普魯卡因胺）、IC（普羅帕酮）抗心律失常藥物均可能轉復房顫，成功率在60%左右。目前奎尼丁、IC類藥物較少應用。藥物復律無效時，可改用電復律。(2)慢性心房顫動（大於3個月）可分為陣發性、持續性與永久性三類。1）陣發性房顫常能自行終止，急性發作的處理如上所述。2）持續性房顫不能自動轉復為竇性心律。轉復竇律①抗凝：對於血流動力學穩定的患者，一般來說，發作48小時以上的房顫復律前應持續抗凝3周。用華法林，使凝血酶原時間的國際標準化率(1NR)到達2～3。轉復成功後再持續抗凝4周。血流動力學不穩定的房顫患者可使用肝素後緊急復律。②復律；復律分為電轉復和藥物轉復兩種。藥物轉復可選用普羅帕酮、氟卡尼、伊布利特、多非利特、胺碘酮。有器質性心臟病者慎用IC類藥物。電轉復有體外和體內兩種。如選用電轉復，則應在電復律前幾天開始用抗心律失常藥物，如普羅帕酮、氟卡尼、伊布利特、多非利特、索他洛爾和胺碘酮，從而提高電轉復成功率、防止復律後房顫複發。3）永久性房顫治療的目的為控制房顫過快的心室率。減慢心室率：主要使用洋地黃類藥物、非二氫吡啶類鈣拮抗劑(維拉帕米、地爾硫卓)和阻滯劑。單葯治療心室率控制不滿意時，洋地黃可與β阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。心室率控制的目標為靜止時心率≤80次／分，輕微活動時心率<l00次／分，動態心電圖上平均心室率≤90次/分。〖HTH〗【考題舉例】〖HTK〗（5～6題共用答案）A24小時B48小時C72小時D2周E4周5轉復前需抗凝治療的心房顫動是指其發作持續時間超過6心房顫動轉復成功後需繼續抗凝的時間為7心房顫動患者服用華法林，凝血酶原時間的國際標準化率(INR)應控制在(2004)A10～19B20～30C31～35D36～40E>408持續性房顫是指難以自動轉復為竇性心律的房顫發作持續A24小時（或48小時）以上B72小時以上C1個月以上D3個月以上E6個月以上〖HT〗〖BT4〗三、陣發性室上性心動過速1常見病因 患者通常無器質性心臟病表現，不同性別與年齡均可發生，少數患者可由心臟疾病或藥物等誘發。2臨床表現 室上性心動過速發作可突然起始與終止，持續時間長短不一。癥狀包括心悸、胸悶、焦慮不安、頭暈，少見有暈厥、心絞痛、心力衰竭與休克。癥狀輕重取決於發作時心室率快速的程度以及持續時間，亦與原發病的嚴重程度有關。體檢心尖區第一心音強度恆定，心律絕對規則。3心電圖(1)心率150～250次／分，節律規則。(2)QRS波群形態與時限正常，但發生室內差異性傳導或原來存在束支傳導阻滯時，QRS波形可變大畸形。(3)逆行P波(Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯倒置)，常埋藏於QRS波群內或位於其終末部分，P波與QRS波群保持恆定關係。(4)起始突然，通常由一個房性期前收縮觸發，下傳的PR間期顯著延長，隨之引起心動過速發作。〖TPLZJ11.TIF,BP#〗〖HTH〗【考題舉例】〖HTK〗9男，14歲，因陣發性心悸3年，再發2小時入院，查體無異常發現，心電圖心率180次/分，節律規則，QRS波群時限011秒，可見逆行P波，該患者最可能的診斷為A陣發性室上性心動過速 B陣發性室性心動過速C竇性心動過速D心房撲動E非陣發性房室交界區心動過速10診斷室性心動過速最重要的依據是AR-R間期規整BQRS波群寬大畸形C頻率100~250次/分D心室奪獲與室性融合波ET波與QRS波主波方向相反〖HT〗4治療 ①刺激迷走神經，包括頸動脈竇按摩、Valsalva動作、誘導噁心、將面部浸於冰水內等措施；〖HTH〗【考題舉例】〖HTK〗11男，35歲。陣發性心悸3年，發作時按摩頸動脈竇心悸可突然終止。發作時心電圖示：心室率190次／分，逆行P波，QRS波群形態與時限正常。該患者最可能的診斷是A心房顫動B竇性心動過速C房性期前收縮D陣發性室性心動過速E陣發性室上性心動過速〖HT〗②腺苷6～12mg，快速靜脈注射；③維拉帕米靜脈注射，首次5mg，無效時隔10分鐘再注射1次；④普羅帕酮l～2mg／kg，靜脈注射；⑤毛花苷丙(西地蘭)04～08mg，靜脈注射，後每2～4小時02～04mg，24小時總量在16mg以內；對於合併預激綜合征的室上性心動過速(QRS波增寬)患者應避免刺激迷走神經和使用西地蘭及維拉帕米等藥物，因其延長房室結不應期並縮短旁路不應期，當室上性心動過速發展至心房撲動、心房顫動時易誘發致命性室性心律失常(室性心動過速+心室顫動)。⑥直流電復律，當患者出現嚴重的心絞痛、心肌缺血、低血壓或心力衰竭時，應立即進行電復律；〖HTH〗【考題舉例】〖HTK〗12合併急性左心衰竭的陣發性室上性心動過速,最佳治療是A靜脈注射維拉帕米B Valsalva動作C直流電復律D置入起博器E射頻消融13血流動力學不穩定的持續性室性心動過速患者首選治療是 A利多卡因B胺碘酮C心律平D直流電轉復律E安置永久性人工心臟起搏器〖HT〗⑦射頻消融治療，具有安全、迅速、有效且能治癒心動過速的優點，可優先考慮應用。【答案】1.C 2.C 3.C 4.C 5. B 6.E 7.B8.D9.A 10.E 11.D 12.13.〖HJ*3/5〗〖BT3〗第三節 室性心律失常【考綱要求】(1)陣發性室性心動過速的常見病因、臨床表現、心電圖改變及治療(2)心室顫動的常見病因、臨床表現、心電圖改變和治療(3)室性期前收縮的常見病因、心電圖表現及治療〖BT4〗一、陣發性室性心動過速 1常見病因常見於器質性心臟病，其中以冠心病特別是急性心肌梗死發生率最高，也可見於心肌病、二尖瓣脫垂和心臟瓣膜病伴心力衰竭、電解質紊亂、藥物中毒等。先天性長QT綜合征、Brugada綜合征、兒茶酚胺介導性室速、短QT綜合征等遺傳性疾病也常出現室性心動過速。2臨床表現除病因相關表現外，室性心動過速癥狀主要取決於心室率快慢、持續時間長短和有無器質性心臟疾患等。非持續性室性心動過速(發作時間短於30秒)通常無明顯癥狀。持續性室性心動過速(發作時間超過30秒，或雖然發作短於30秒，但出現明顯的血流動力學異常)易促發明顯血流動力學障礙和心肌缺血，出現低血壓、氣促、心絞痛和暈厥癥狀。3心電圖①3個或以上的室性期前收縮連續出現；②QRS波群變大畸形，時限超過012秒;ST-T波方向與QRS波群主波方向相反；③心室率通常為100～250次／分；心律規則，但亦可稍不規則；④P波與QRS波群無固定關係，形成房室分離；偶爾個別或所有心室激動逆傳，奪獲心房；⑤通常發作突然；⑥心室奪獲與室性融合波，室速發作時少數室上性衝動可下傳心室，產生心室奪獲；表現為P波之後有一提前發生的正常QRs波群；室性融合波的QRs波群形態介乎竇性與異位心室搏動之間，其意義為部分奪獲心室；心室奪獲與室性融合波的存在是確立室性心動過速診斷的最重要依據。按室速發作時QRS波群的形態，可將室速區分為單形性室速(形態恆定不變)和多形性室速(形態多變)。QRS波群方向呈交替變換者稱雙向性室速。室性心動過速與室上性心動過速伴有室內差異傳導的心電圖表現酷似，但兩者的臨床意義與處理截然不同，因此鑒別兩者很重要。下列心電圖表現支持室上性心動過速伴有室內差異性傳導的診斷：①每次心動過速均由期前發生的P波開始；②QRS波群至逆傳P波的間期(RP間期)≤010秒；③心動過速的QRS波群形態與心率大致相等的室上性衝動下傳的QRS波群的形態相同；④P波與QRS波群相關，通常呈l：1房室比率，亦可出現2：1或文氏型房室阻滯；⑤刺激迷走神經可減慢或終止心動過速；⑥右束支傳導阻滯圖形較常見，v1導聯呈RSR』(三相波)；⑦長—短周期序列(即在長RR間期後跟隨短RR間期)後常易發生室內差異性傳導。下列心電圖表現提示為室性心動過速；①室性融合波；②心室奪獲；③房室分離，如心室搏動逆傳，P波與QRS波群相關，房室分離消失，可出現1：1房室傳導或2：1房室傳導阻滯；④QRS波群時限超過014秒，電軸左偏；⑤QRS波群形態，當表現為右束支傳導阻滯時，具有以下的特徵：V1導聯呈單相或雙相波(R>R』)；V6導聯呈rS或QS；亦可呈左束支傳導阻滯型；⑥全部胸導聯QRS波群主波方向呈同向性，即全部向上或向下。〖HTH〗【考題舉例】〖HTK〗(1～2題共享備選答案)A心房撲動〖DW〗B心房顫動〖DW〗C竇性心動過速D陣發性室上性心動過速〖DW〗E持續性室性心動過速1〖ZK(〗突然發作突然終止，按摩頸動脈竇可終止發作，最可能的是2〖ZK(〗最易引起血流動力學異常的是4 三種心動過速的鑒別竇性心動過速 室上性心動過速 室性心動過速病因 ①生理反應：運動、激動等②發熱、貧血、甲亢、風濕熱、心肌炎、心衰等 通常無器質性心臟病 ①各種器質性心臟病者冠心病最常見②偶見於無器質性心臟病者ECG特點 ①P波頻率＞100次/分②竇性P波③PR間期0.12~0.20s④QRS波正常 ①心率150~250次/分，節律規則②QRS常正常，伴束支或室內差異性阻滯時可有寬QRS波③逆行P波 ①≥3個的室早連續出現②心室率100~250次/分③心室率可規則或不規則④房室分離⑤心室奪獲或室性融合臨床表現 可無癥狀，或有原發病癥狀 ①可突然發生、突然終止，持續時間長短不一②心悸、緊張、乏力等 ①非持續性心速無癥狀②氣促、低血壓、心絞痛、暈厥等，甚至心衰治療 治療原發病，避免誘因必要時用β受體阻滯劑、鎮靜劑 ①刺激迷走神經終止發作②腺苷、維拉帕米③洋地黃、β受體阻滯劑④電復率、射頻等 ①驅除病因和誘因②無動力學障礙者首選利多卡因有動力學障礙者首選電復率③介入和射頻5治療 根據臨床情況及室性心動過速分類(持續性、非持續性)的不同給予相應的治療。治療原則如下：①非器質性心臟病患者：非持續性室性心動過速如無暈厥及其他癥狀發作時無需治療；持續性室性心動過速無論有無癥狀，均應積極治療；②器質性心臟病患者無論是持續性，還是非持續性均需治療，終止發作，預防複發。終止室性心動過速發作的治療：①血流動力學不穩定的患者：立即拳擊心前區，直流電轉復律和(或)心室起搏治療；②血流動力學穩定的患者：可使用利多卡因、胺碘酮、普羅帕酮(心功能正常)、氟卡尼(心功能正常)，或索他洛爾(EF<O30)。〖HTH〗【考題舉例】〖HTK〗3血流動力學不穩定的持續性室性心動過速治療宜首選A利多卡因〖DW〗B食道調搏復律〖DW〗C心律平D直流電復律〖DW〗E補充血容量〖BT4〗二、心室顫動(室顫)1常見病因 常見於缺血性心臟病。此外，抗心律失常藥物特別是引起QT間期延長與尖端扭轉室速的藥物，嚴重缺氧、缺血、預激綜合征合併房顫伴極快心室率、電擊傷等亦可引起。2臨床表現 患者意識喪失、抽搐、呼吸停頓甚至死亡；聽診心音消失、脈搏觸不到、血壓亦無法測到。3心電圖 室顫的波形、振幅與頻率均極不規則，無法辨認QRS波群、ST段與T波。急性心肌梗死不伴有泵功能衰竭或心源性休克的原發性室顫，可由於舒張早期的室性期前收縮落在T波上觸發室性心動過速，然後演變為室顫。4與房顫的鑒別房顫 室顫病因 ①陣發性房顫可見於正常人②持續性房顫見於風心、冠心、高心、甲亢心、心肌病、縮窄性心包炎等 ①缺血性心肌病②延長QT間期的藥物、嚴重缺氧缺血WPW綜合征並房顫等ECG特點 P波消失，f波出現，頻率350~600次/分心室率極不規則，通常為100~160次/分QRS波形態正常或增寬（室內差異性傳導） 波形、波幅、頻率均極不規則無法辨認QRS波群、ST段與T波臨床表現 ①心室率＞150次/分可發生心絞痛、心衰②心排出量可減少25%以上③可並發體循環栓塞④第一心音強度變化不定、心率極不規則、脈搏短絀——三大體征 ①意識喪失、抽搐、呼吸停止，血壓為0②伴急性心梗的原發性室顫預後佳不伴心梗的室顫，1年複發率20%~30%治療 ①急性房顫癥狀明顯者注射洋地黃、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑，無效改用電復率②慢性房顫藥物復率，永久房顫首選地高辛 與心跳驟停相同5治療終止室顫最有效的方法是電除顫。室顫發作時，必須爭分奪秒進行搶救，並按心肺復甦原則進行，建立有效呼吸和循環。〖BT4〗三、室性期前收縮1常見病因 室性期前收縮可見於正常人，也可由冠心病、心臟瓣膜病、高血壓、心肌病、甲狀腺功能亢進等心內心外疾患、藥物不良反應或中毒(如洋地黃、抗腫瘤葯、抗精神病葯)和電解質紊亂(低鉀血症、低鎂血症等)引起。2心電圖(1)提前出現的QRS波群，其前無P波。(2)提前出現的QRS波群寬大畸形，時限通常超過012秒。(3)代償間期完全。(4)位於兩個正常竇性心搏之間的期前收縮稱間位性室性期前收縮。(5)室性期前收縮和前一個正常竇性激動的偶聯時間恆定。若不恆定，且長的兩個異位搏動間的距離是最短的兩個異位搏動間距離的整倍數時，診斷為室性並行心律。3 與房早的鑒別房早 室早激動起源 竇房結以外心房的任何部位 交界區以下的部位P波 ①無竇性P波②提早出現的房性P`波，與竇性P波形態不同 ①無竇性P波②偶有逆行P`波QRS波 ①P`波後可有可無QRS波②形態多與竇性QRS相同，少數不同（室內差異性傳導） ①提早出現寬大畸形的QRS波為室早特徵②QRS時限＞0.12s間期 P`R間期≥0.12s R P`間期＞0.20s代償間隙 房早後不完全性代償間歇完全性代償間歇少見 室早後完全性代償間歇發病情況 60%正常人偶可發生各種器質心臟病均可發生 正常人+各種心臟病最常見的心律失常治療 無需治療普羅帕酮、莫雷西嗪β受體阻滯劑 無癥狀無須治療有明顯癥狀：Ⅱ、Ⅲ類藥物〖HTH〗【考題舉例】〖HTK〗4符合室性早搏心電圖的特徵是A提前出現的QRS波群，形態寬大畸形〖DW〗BQRS波群時限≤012秒〖DW〗CQRS波前可見異位P波DT波低平〖DW〗E多數代償間歇不完全4治療①無器質性心臟病：患者如無明顯癥狀，不必使用藥物治療。如患者癥狀明顯，治療以消除癥狀為目的。藥物宜選用β受體阻滯劑、美西律、普羅帕酮、莫雷西嗪等。二尖瓣脫垂患者發生室性期前收縮，可首先給予β受體阻滯劑。②急性心肌缺血：目前不主張預防性應用抗心律失常藥物。若急性心肌梗死時，早期應用β受體阻滯劑。急性肺水腫或嚴重心力衰竭並發室性期前收縮，治療應針對改善血流動力學障礙，同時注意有無洋地黃中毒或電解質紊亂。③慢性心臟病變：避免應用IA類藥物治療心肌梗死後室性期前收縮，可選用胺碘酮、β受體阻滯劑。〖HTH〗【考題舉例】〖HTK〗5陳舊性心肌梗死患者，心電圖示頻發室性期前收縮，首選藥物是A慢心律〖DW〗B普羅帕酮（心律平）〖DW〗C奎尼丁Dβ受體阻滯劑〖DW〗E鈣拮抗劑【答案】1.D 2.E 3.D 4.A 5. D 〖BT3〗第四節 心臟傳導阻滯【考綱要求】(1)房室傳導阻滯及室內傳導阻滯的常見病因及心電圖表現(2)房室傳導阻滯的治療〖BT4〗一、常見病因房室傳導阻滯大多數見於病理情況，常見病因有冠心病、心肌炎、心肌病、急性風濕熱、藥物中毒、電解質紊亂、結締組織病和原發性傳導束退化症。偶爾，一度和二度I型房室傳導阻滯可見於健康人，與迷走神經張力增高相關。室內傳導阻滯中右束支傳導阻滯較為常見，常發生於風濕性心臟病、高血壓病、冠心病、心肌病和先天性心臟病，亦可見於健康人。左束支傳導阻滯常發生於心力衰竭、急性心肌梗死、急性感染、奎尼丁中毒、普魯卡因胺中毒、風濕性心臟病、冠心病和梅毒性心臟病。〖BT4〗二、心電圖1房室傳導阻滯心電圖(1)一度房室傳導阻滯：每個心房衝動都傳導至心室，但PR間期超過020秒。房室傳導系統的任何部位發生傳導緩慢，均可導致PR間期延長。QRS波群形態正常者，房室傳導延緩部位幾乎都位於房室結，極少數為希氏束。〖HTH〗【考題舉例】〖HTK〗1女性，18歲，患上呼吸道感染一周後，感心悸、氣短、乏力。心率98次／分，心電圖示P-R間期為022秒，應診斷為A竇性心動過速〖DW〗B竇性心律不齊〖DW〗CⅡ度Ⅰ型房室傳導阻滯DⅡ度Ⅱ型房室傳導阻滯〖DW〗EⅠ度房室傳導阻滯(2)二度I型房室傳導阻滯：①PR間期進行性延長直至一個P波受阻不能下傳心室；②相鄰RR間期呈進行性縮短，直至一個P波不能下傳心室；③包含受阻P波在內的RR間期小於正常竇性PP間期的兩倍。〖HTH〗【考題舉例】〖HTK〗2 男性，56歲。近日來感心悸，乏力，頭暈，心電圖示：P-R間期在相繼的心動周期中逐漸延長，最後發生QRS波群脫漏。如此周而復始，最可能是A二度Ⅱ型房室傳導阻滯〖DW〗B二度Ⅰ型房室傳導阻滯〖DW〗C心房顫動D一度房室傳導阻滯〖DW〗E三度房室傳導阻滯(3)二度Ⅱ型房室傳導阻滯，心房衝動傳導突然阻滯，但PR間期恆定不變。下傳搏動的PR間期正常或延長。2：l房室阻滯可屬第二度I型或Ⅱ型房室阻滯。若同時記錄到3：2阻滯，第二個心動周期之PR間期延長者，便可確診為I型阻滯。〖HTH〗【考題舉例】〖HTK〗3 心電圖示：P波規律出現，P-R間期為022秒，每隔2個P波後有一次QRS波群脫漏，心房率75次／分，心室率50次／分，其診斷應為A一度房室傳導阻滯〖DW〗B二度Ⅰ型房室傳導阻滯〖DW〗C二度Ⅱ型房室傳導阻滯D三度房室傳導阻滯〖DW〗E房性心動過速伴3:2房室傳導阻滯(4)三度房室傳導阻滯：①心房與心室活動各自獨立，互不相關；③心房率 |
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