醫院感染（連載三）

第三章 醫院感染管理

第一節 醫院感染管理髮展史

作為一種相對特殊狀態的感染和疾病發生形式，醫院感染是伴隨著醫院的產生和發展而產生和發展的。而從科學的角度來全面認識醫院感染、認識預防醫院感染重要性、對醫院感染進行監控、管理以及進行與之相關的研究實踐活動，則是隨著醫學科學的發展逐步開展起來的。

在現階段探索、研究醫院感染的發生和發展規律，提高醫院感染監測、控制和管理水平，有必要了解醫院感染管理髮展簡史。以抗生素的發現和應用為標誌，可將其分為抗生素前時代和抗生素(現代醫學)時代。

一、抗生素前時代

作為醫療場所的醫院在世界上最初出現的時候，它主要起兩種作用，一是在傳染病流行時作為傳染病患者的收容所，二是為經濟水平低的人及貧民提供醫療服務。這種醫院條件很差，傳染病在其間暴發、流行，醫院感染非常嚴重。

在我國，對傳染性疾病可以相互傳染很早就有論述。在明朝李時珍(1518～1593)所著的《本草綱目》中，有對病人穿過的衣服進行消毒的記載，即蒸過的衣服再穿就不會傳染疾病。這是我國在400多年前實行的消毒滅菌防止疾病傳播的辦法。不過，當時只是根據實踐經驗，並沒有什麼科學理論依據。

近代醫院開始於「文藝復興」之後。歐洲16～17世紀生產力的發展促進了科學技術的發展，醫學也擺脫了宗教的統治和唯心主義的束縛，而與當時的科學技術相結合，出現了近代醫學和近代醫院。醫院已成為社會醫療的主要形式，儘管還存在大量非醫院的醫療形式，但無論從技術水平、醫療能力和物質條件來說，醫院都處於領先地位。在醫院發展的過程中，醫院感染問題逐漸被認識並提到議事日程上來，但是這一認識經過了十分艱難的歷程。

當時的情況是，交叉感染在醫院裡橫行肆虐，病人遭受著巨大痛苦，甚至造成了大量的死亡，而醫務工作者面對這些現象，卻不知所措。比如記載中對於18世紀末法國巴黎Dieu醫院的描述：「這是一個最大的醫院，住著大量病人，而它同時也是一個最富有和最可怕的醫院。」當時在這所醫院裡，醫生護士在給病人傷口換藥時，是使用同一塊紗布，在沒有消毒措施的情況下，連續地為不同病人清洗傷口，感染從一個病人傳給另一個病人，從而使醫院內交叉感染蔓延開來，結果是截肢後的死亡率高達60％。該院的產褥熱更是司空見慣，前面的描述與醫院感染的影響不無關係。

19世紀早期英國成立了「發熱病人專科醫院」(即傳染病院)，對發熱病人進行隔離治療，效果很明顯。如一份比較觀察報告說明在倫敦發熱病人專科醫院收治了1080例斑疹傷寒病人，發生27例醫院感染(2．5％)，死亡8人(0．74％)；而在69所綜合醫院收治了272例斑疹傷寒患者，卻發生了71例醫院感染(26％)，死亡21例(7．7％)，綜合醫院的醫院感染率較發熱病人專科醫院高10倍。

可以說，對於醫院感染的研究開始於產褥熱，並取得了很好的效果。18世紀末建立產院後，產褥熱大量發生，而且無法控制，使之成為人所共知的一種致死病，導致極高的死亡率，產院也因此而被稱為「死亡場所」、「產婦死亡之門」，給人們造成深深的恐懼心理，以致稍有條件的人家不願到醫院去生產，而寧肯在家裡分娩。Holmes根據大量觀察，採取了一些預防措施，降低了產褥熱的發生率，並於1843年在英國首先向波士頓醫學促進會提出了自己的看法。他認為醫師在做過屍體解剖之後即檢查產婦，會把屍體上的病原從手上傳播給產婦。現在看來，這一認識無疑是正確的。但在當時條件下，他的見解卻沒有被醫務界注意和接受。

之後，奧地利維也納Allegemeines醫院的產科主任Semmelweiss(1818～1865)對產褥熱進行了系統研究，為控制產褥熱做出了很大貢獻。他注意到醫院裡由醫師或實習醫學生接生的產褥熱病死率高於10％，由助產士接生的病死率是3．0％，進一步發現，做過屍體解剖的醫師在離開解剖室時手沒洗乾淨就去處理產婦，而助產士從不接觸屍體的檢查工作，而且也比較注意手的衛生。他還發現，在他自己的醫院裡，如果醫師們在做屍體解剖之後用漂白粉溶液沖洗雙手，病死率能大幅度降低到1％。在研究和實踐過程中，他先後提出下列觀點：「引起死亡的原因並非傷口本身，而是傷口被屍體材料感染」。「產褥熱不但經屍體材料傳播，也可經活著的病人的壞死材料傳播。」後來又發現產褥熱的暴發與再次使用污染的被服有關。1847年他提出一項規定：所有做完屍檢的醫生或醫學生，要在漂白粉溶液中刷洗手，直至手上的屍體味消失為止。這項措施收到了顯著效果。Semmel—weiss的研究成果「產褥熱的病原學觀點和預防」於1861年發表。儘管他已經有了這些重要的發現，但尚未認識到疾病的發生是由於微生物在病人之間傳播的結果。

在預防外科術後感染方面，Lister做出了劃時代的貢獻。那時人們尚未認識傷口化膿感染以至發生膿毒敗血症是細菌作用的結果，而認為創傷後發生化膿性感染是不可避免的，致使當時的外科手術感染死亡率高達70％。Lister在尋找防止術後感染方法的探索中，受到巴斯德理論的啟發(後者證明，空氣中含有大量微生物，發酵和腐敗都是微生物生長繁殖的結果)，指出術後切口化膿是微生物作用的結果，若將微生物殺死，感染可以得到控制和預防。他提倡在進行手術或更換敷料的時候，用石炭酸消毒空氣，用石炭酸浸濕的紗布覆蓋傷口來防止感染；病人的皮膚、醫生的手、使用的器械都要用石炭酸消毒。通過這些消毒措施，他所做的手術病死率從45．7％降低到15％。其著名的外科無菌操作制度的論文於1867年發表。後來，Halstead首先在手術中使用了橡膠手套。外科無菌操作制度和橡膠手套一直延用至今。再後，無菌術和消毒開始在醫院中大量應用，卓有成效地降低了術後感染的發生率。

近代護理學創始人英國的南丁格爾(Nightingale，1820～1910)曾於1854～1856年在戰爭中率領護士到前線醫院為傷病員服務。由於當時的醫院管理不善、不衛生等原因，傷病員的病死率高達42％；在她的管理之下，很快病死率降低到2．2％。這是一個非常突出的成果。南丁格爾強調醫院衛生條件在減少病人死亡中的作用，建立了醫院管理制度，加強護理，做好清潔衛生，採取隔離傳染病人、病房通風等措施。她還建議建立病房護士應負責記錄醫院死亡病例和進行上報的制度。南丁格爾所做的工作開創了護士負責醫院感染監測工作的先河。

在造成不同醫院感染的各種危險因素的調查研究中，有兩項工作值得一提。Simpson為證明大醫院死亡率大於小醫院，選用不同規模醫院內及未住院截肢病例進行研究。結果顯示，醫院規模越大，截肢患者感染死亡率越高；同時也說明，醫院規模越大，醫院感染髮生的機會也越多。Dukes在1929年研究了與插管有關的尿道感染問題。他觀察到所有留置導尿管的直腸手術患者都發生了尿道感染，在詳細論證之後，他提出了根據尿中白細胞數來判定尿路感染的診斷方法和標準。

二、抗生素時代(現代醫學時代)

現代醫院是隨著科學技術和醫學的發展而建立起來的，能為患者提供較高水平的醫療服務。它的顯著的特點就是具有現代管理水平，同時各種藥物和先進設備普遍應用；但是也使醫院感染出現了新的特點。由於抗生素的發現，發揮了巨大作用，並從未間斷使用，因此這一階段可稱為「抗生素時代」。

1928年英國的弗萊明在實驗中發現了青黴素，1929年7月在《英國醫學雜誌》上發表了他的研究成果。然而青黴素的發現並沒有引起應有的重視。第二次世界大戰爆發後，澳大利亞病理學家弗羅雷(Florey，1898～1968)和德國病理學家錢恩(1906～1979)從舊文獻中發現了弗萊明那篇早已被忘卻的論文，從而引起了人們對青黴素的密切關注。通過大批科學家的通力合作，經過大量的實驗室研究和動物實驗，青黴素終於得以進入臨床應用階段。1940年青黴素在英國應用於第一個病人，肯定了它的療效。之後投入市場大量使用，從此開始了抗生素時代。其後一系列抗菌藥物的發現，為預防和治療各種感染症提供了有力的武器，一度緩解了醫院感染問題，也一度削弱了對無菌技術的重視。抗生素長期使用的結果，細菌產生了耐藥性，療效降低，用藥後仍繼續發生感染。在尋找和使用新的抗生素的過程中，人們發現每種抗生素，無論開始應用時多麼強有力，不久總有耐葯菌株產生；實際上，幾乎沒有一種細菌對常用的抗生素不產生耐藥性。在此期間，醫院感染的菌株也發生顯著變化。40年代前的醫院感染幾乎都是革蘭陽性球菌；進入50年代，人們發現革蘭陽性球菌已對許多抗生素(如青黴素、鏈黴素等)具有耐藥性；從60年代起革蘭陽性球菌作為醫院感染的主要病原地位逐漸下降，並被革蘭陰性桿菌、腸球菌及其他菌所代替。人們還從耐葯問題研究中發現，細菌的耐葯質粒(plasmid)具有傳遞耐藥性的功能，並因此形成特殊的醫院耐藥性菌株。

在現代階段，對醫院感染研究起到很大促進作用的是50年代在歐美首先發生的耐甲氧青黴素金黃色葡萄球菌(MRSA)感染。這種感染髮展很快，在世界上許多國家流行。1958年在美國疾病控制中心(CDC)召開了關於MRSA感染的學術會議。會議分析了造成流行的原因，制定了一系列預防措施。這次會議從微生物學和流行病學監測、控制措施到醫院感染管理都建立了雛形，從此揭開了現代醫院感染管理研究的序幕。廣大醫務人員再次把注意力轉向無菌技術和其他各種措施上來，並且和抗生素治療相結合來解決醫院感染問題。

在MRSA醫院感染得到控制後，免疫抑製劑應用和插入性操作等危險因素在醫院感染中產生的巨大影響也引起了人們的關注。在70年代後期免疫抑製劑出現後，使器官移植有了長足進展，但同時由於機體免疫功能受到嚴重抑制，條件致病菌引起各種感染，成為十分棘手的問題。為診斷和治療目的而採用的各種插入性操作，如各種插管和內窺鏡等，損傷了機體防禦系統，增加了病原體的侵入途徑，也就大大增加了醫院感染的機會。此外，其他各種危險因素不同程度地影響著醫院感染的變化特點。

為了全面地控制醫院感染的發生，世界各國，首先是在西方發達國家開始有組織地開展醫院感染監測活動。美國於1963年召開醫院感染學術會議，建議用流行病學方法建立醫院感染監測系統，並強調了對醫護人員教育的重要性。60·年代末，CDC組織8所醫院參加的醫院感染監測試點，僱傭了專職的醫院感染控制護士。取得基本經驗後，於1970年召開了第一次醫院感染國際會議，重點探討醫院感染監測的重要性。之後，建立了世界上第一個約有80所醫院參加的全國醫院感染監測系統；此系統一直堅持到現在，保持和推動了全國醫院感染監控工作。從1974年開始的「醫院感染控制效果的研究(SENIC)」證明了這是一個十分有效的醫院感染監控方法，從而在全世界推廣應用，取得了令人振奮的成果。在全面監測的基礎上，國際上又開始了針對各種危險因素的目標監測。

近些年來，醫院感染已成為全球醫學界的研究課題，國際上醫院感染管理研究工作發展很快，管理研究隊伍不斷擴大。很多國家成立了相應的學會，如英國、日本的「醫院感染學會」、美國的「醫院感染工作者協會」，我國衛生部下屑的「醫院感染監控學會」和「醫院感染管理學會」等。1958年美國的醫院感染協會就建議每所醫院均應設立感染管理委員會，並提出了其職能和成員職責等要求。不少國家成立有專門的管理研究機構，國際上有「國際醫院感染聯合會」，美國有「疾病控制中心」(CDC)及「醫院評審聯合委員會(JCAH)」。它們制定了分析醫院感染的各項原則，還擬定了醫務人員操作規範和醫療保健機構的各種管理條例，採取有效措施來監測管理醫院感染。很多國家在醫學院校都開設了醫院感染課，美國JCAH在1985年制定了「醫院感染控制標準」，並把它列為評價醫院的標準之一。不少國家出版了專著及雜誌，如美國的《醫院感染管理》、《綜合醫院隔離技術的應用》、《美國感染控制雜誌》、《感染控制》，英國的《醫院感染雜誌》，我國的《中華醫院感染學雜誌》等。世界衛生組織非常關注醫院感染問題，編印了有關預防醫院感染的書籍，制定了《醫院感染預防和監測指南》、《醫院感染檢驗方法指南》等，還推薦美國CDC的《醫院感染的判定和分類準則》供各國參考，舉辦了許多培訓班。

在現代醫學時代，在同醫院感染作不懈鬥爭的過程中，必將能找到更新的方法，採用

更有效的措施，控制醫院感染，並使醫院感染管理研究不斷向前發展。

第二節 醫院感染管理委員會

傳統的感染防治管理觀念，注重外因性感染源，要點是如何預防交叉感染，當代感染的重點是內源性感染，防治的要點是保持人體(宿主)及其體內寄居菌與環境三者的相互平衡因 素。院內感染涉及到基礎醫學、流行病學、臨床醫學、藥物學、公共衛生學等，是現代醫學重要組成部分，院內感染管理機構已不是單純的行政管理。

感染管理的傳統模式是以個體為單元制定的感染管制措施。隨著醫院感染觀念改變，已被醫院為整體的規劃感染管制所代替。在組織結構上也必然是成立負責全院的感染控制模 式。感染管理委員會從監視的結果，制訂各醫療措施及各醫療單位的感染管制政策，達到感染管制的成效，使醫療人員有章有據執行。

一、委員會成員的組成

感染管制委員會應由下列人員組成：主席(醫院業務副院長擔任)、醫院流行病學專家、感染科專家、臨床微生物專家、感染管制護士．、藥物學專家以及有關科室代表組成。

二、院內感染管制委員會職務範圍

1．審定院內感染管制措施並監督、考核執行情況。

2．制定院內感染監視制度並監督執行。

3．審定各項醫療措施感染管制制度並監督執行。

4. 審定各醫療單位感染管制制度並監督執行。

5. 修訂感染管制方案。

6. 感染管制教育與培訓，建立研究及訓練基礎設施。

第三節 醫院感染管理科

醫院感染管理科是貫徹、執行院內感染管制委員會的決策，負責日常院內感染管制制度實施與監測，協助各科室內感染性疾病的診療。

一、醫院感染管理科的人員結構

醫院感染管理科由院內感染管制委員會任命組成，是由流行病學專家或感染科專家、臨床微生物學專家、感染管制護士等具有一定程度的專業人員組成。

二、感染管制科的職能

1.監督院內感染管制策略的實施：感染管制科人員應主動到各科室觀察、查閱有關的感染管制策略實施情況，評估感染控制成效。

2．監視院內感染情況：監測全院各科室或各病區院內感染髮生率。分析院內感染誤診漏診原因。查找是否有新的院內感染髮生或有潛在感染群體發生因素。通過院內感染監視可以了解院內感染的趨勢、分布以及可能造成院內感染的危險因素。綜合實驗室及流行病學調查資料，提出切實可行的防治措施。

3．監督法定傳染病報告；對於規定的法定傳染病病例是否做到及時報告，採取了那一類隔離與防護措施，治療實施方案是否合理，被患者污染的環境，以及與患者有過接觸的人員是否採取了保護性應激措施。

4．監測病原：對全院各科室各病區感染性疾病的病源，需進行定期性監測，並要做到動態觀察，注意新的病原菌及耐葯菌株的出現與散布。

5．統計分析抗菌素使用情況：投藥方法以及葯敏動態觀測，每半年對醫院不同區域的各種細菌的耐藥性進行監測，製成抗菌素譜，提供給臨床醫師，積极參与各科室感染性疾病的討論，協助制定治療方案。

6．監視院內特殊工作人員健康狀況：對傳染科、病檢室、微生物實驗室、配餐室、洗縫室等處的工作人員需定期做健康測驗。

7．監督外界環境；院內各區域的環境狀況，尤其是病人和醫院工作人員活動較頻繁的地方。醫院的膳食與供水情況，病人住院所需的生活用具，各診療設備與物品，醫院的廢棄物等影響感染髮生的環境因素。

8．制定感染管制方案：分析院內感染資料，收集國內外防治院內感染最新科研成果，結合具體實際情況，制定院內感染重點研究方向，制定長期或暫時權宜管制措施，制定醫院感染管制策略，再提交院內感染管制委員會討論，經醫院最高行政部門核實推行。

第四節 科室醫院感染管理小組

一、組織機構

科室的醫院感染管理小組由科主任、護士長和一名主治醫師組成，在醫院感染科指導下負責本科醫院感染管理的具體工作。

二、工作職責

1．認真落實醫院有關規章制度、操作常規。

2．負責監督檢查本科有關醫院感染各項工作，對醫院感染可疑病例、存在感染環節進行監測並採取有效防治措施。

3．對醫院感染散發病例按要求登記報告。對流行暴發病例應立即電話報告。對法定傳染病執行首診報告並做好登記、消毒、隔離等措施。

4．按要求對疑似或確診醫院感染病例取臨床標本進行細菌學檢查和葯敏試驗。

5．監督檢查本科室抗生素使用情況，防止細菌耐葯株產生。

6．組織和參加有關醫院感染的培訓學習，不斷提高管理水平。

7．每月定期對本科的空氣、物體表面、醫務人員手、器械消毒藥液等進行微生物學監測，並做好登記，每月5日前將報告表上報醫院感染科。

8．有針對性地進行目標監測，採取有效措施降低本科醫院感染髮病率和漏報率。

9．加強醫德醫風教育，嚴格監督執行無菌操作技術，切實做好對衛生員、陪護、探視人員衛生學管理，並對患者做好有關健康教育工作。

第五節 編組與實施要點

一.目的與對象

1、目的：針對患者於住院期間所產生的院內感染，而予以有效的管制、處理或作防範措施，以期防息於未然。

2、對象：院內感染的患者，包括初次感染、重複感染、及至出院後始發生感染的患者，但人院時即有感染不屬於院內感染。

二.編組

1、主任委員一人：由委員中選派一人擔任，每任兩年，如遇適當人選得以連任。

2、委員若干人：由各部科主任(或推派代表)擔任，每任兩年，如遇適當人選得以連任。

(1)內科部感染科主任

(2)外科部一般外科主任

(3)外科部泌尿外科主任

(4)婦產部產科主任

(5)小兒部感染科主任

(6)神經病部電氣室主任

(7)胸腔部專科醫師

(8)癌病治療中心主任

(9)細菌血清科主任

(10)骨科部骨病科主任

(11)呼吸治療科主任

(12)醫務行政部主任

(13)護理部主任

(14)護理部副主任

(15)護理部督導

(16)護理部護士長

(17)藥劑部調劑科主任

3、感染管制護士若干名：原則上每二百五十張病床應設感染管制護士一名。本院至今有感染管制護士五名，由護理部選派護士擔任。

4、感染管制醫檢師一名。

5、顧問一名。

三.任務

1、建立有效的院內感染監視系統。

2、制定有關的感染管制政策。

3、協助制定有關的感染管制手冊。

4、法定、報告傳染病的轉歸通報。

5、提供有關感染管制的在職教育及諮詢。

6、充分有效利用微生物實驗室以助感染的監視。

7、研究。

四.會議召開

1、每兩個月定期召開會議

(1)報告及討論當月發生有關感染流行的重大事件。

(2)研討或修訂感染管制方案。

2、按監視資料的需要隨時召開臨時會議。

五.監視粟統

(一)監視原因及功用

1.建立院內感染流行的種類與次數的基本記錄。如發現院內某一地區有超乎尋常的

感染率，即由本院流行病學醫師或感染科醫師會同感染管制委員會迅速採取措施。

(1)深入研究感染流行的現象。

(2)作緊急或長期的管制處理。

2.評估管制方法效力基準。

3.維護患者及工作人員，避免於院內感染流行中受到感染。

4.提供醫護人員有關院內感染部門的實際狀況及資料。

（二）作業的要點

1.收集院內感染資料

(1)收集感染資料之方法

a.查閱有發熱癥狀、接受特殊抗生素治療或微生物檢驗結果為陽性的病歷。

b.探訪患者。

c.必要時追蹤出院患者有無感染，可採用電話訪問或通訊方式行之。

(2)．院內所有感染均應作成記錄於追蹤卡內。

(3)．應將每位受感染患者之資料送交感管會醫師審查確定，並記錄於月報表中

2.資料分析

(1)檢討研究

a.每周應查看感染登記表，將每一感染的個案詳加研究，以決定是否為真正的院內感染，同時查看病房與病房之間或各部科間有無共同的感染現象。

b.兩個以上被相同細菌感染之患者，並具有相同之抗生素敏感試驗(Antibiogram)結果時，可由登記表中檢查得知已存的感染為一般性感染或是交互感染後，再作進一步的調查研究。

(2)感染率之測定

a.從記錄資料中分析結果，可求得各部科、各病房等在某一特定時期的感染率。

b.公式＝定期內醫院感染的次數/定期內入院人數x100％＝感染率

c.製作圖表，以顯示各部科、各病房的院內感染情況。

3.報告

每月的報告由感染管制護士、感染管制醫檢師與醫師備妥後，送交醫院感染管制委員會

業務會議中研討，並將討論結果分送有關醫護人員，作為改進整個感染管制的依據。

第六節 各成員的職責

明確醫院感染監控網中各級人員職責，對監控網的正常運行具有十分重要的作用。

1． 醫院感染管理委員會主任職責

(1)負責審查全院院內感染管理計劃並組織實施。

(2)將醫院感染管理工作納入全院工作規劃，定期檢查執行情況。

(3)主持召開醫院感染管理委員會會議，原則上每半年一次，提出決策性意見(如抗生素使用管理條例。

(4)聽取醫院感染管理科(辦公室)有關暴發流行和其它方面工作的報告，並組織和協調有關科室共同做好醫院感染的控制工作。

感染管理委員會副主任協助主任做好上述工作，並負責組織檢查全院各特殊區域的保潔監控措施，如手術室、消毒供應室、產房、嬰兒室、新生兒病室、治療室、換藥室、檢驗科、血庫、重症監護室等，原則上每季度一次，檢查情況及時向全院通報。

2．感染管理科主任(科長)職責

(1)在院長領導下負責本科的業務和行政領導工作。

(2)組織貫徹執行有關醫院感染的各項法規和制度。

(3)制定本科室工作計劃，組織實施檢查各項任務指標的完成情況。

(4)掌攆有關醫院感染信息，對本院各項監測結果定期分析、總結與反饋，經常與各科室取得聯繫，做好醫院感染的監測、控制和預防工作

(5)負責科內業務學習，努力提高科室各級人員的業務水平。

(6)組織有關會議，提出會議內容、布置和準備會議材料。

(7)結合本醫院實際情況開展與醫院感染有關的教學和科研工作。

3．感染管理專職醫師職責

(1)了解和掌握全院疫倩並提出控制和防範措施。

(2)做好醫院感染病例監測的各項具體工作，定期統計

各種表格、數據和資料，定期上報。

(3)每年兩次參與漏報率調查和醫院感染的動態分析。

(4)掌握臨床合理使用抗生素情況，根據本院實際情況提出抗生素管理措施，並負責檢查；落實；定期將檢查情況向科主任(科長)彙報。

(5)負責《醫院感染監控信息》組稿和編輯中的具體工作。

(6)發現醫院感染暴發流行時應立即向科主任(科長)、院長和上級衛生管理部門報告，並深入現場，配合有關科室積極調查、分析感染流行的原因，提出有效控制措施，參與實際工作。

4．感染管理專職護師職責

(1)管理全院各科室消毒隔離實施情況，不定期下病區與護士長、兼職監控護士聯繫，檢查督促各項院內感染消毒隔離工作的實施和完成情況。

(2)每季度檢查各高危病區及特殊區域的消毒滅菌效果，進行質量監控(如空氣消毒效果監測、物體表面帶茵情況監測、消毒液殘存細茵監測)。不定期測試病區內紫外線燈滅茵功率，定期檢測各病區消毒液濃度等，通過監測結果，協助各科室制訂和完善消毒隔離制度。

(3)定期完成各項統計表格的匯總登記工作，報送上級衛生主管部門。

(4)協助完成醫院感染管理其它各項工作。

5．感染管理專職檢驗師職責

(1)負責院內感染微生物檢測工作，掌握有關醫院感染監測微生物的細菌鑒定及藥物敏感試驗工作技術。

(2)每月做好醫院感染微生物檢測資料登記及統計分析工作，分科登記陽性標本的結果和葯敏試驗結果，為合理用藥提供依據。

(3)負責每季度抽樣檢測各特殊區域的細菌污染情況如空氣、物體表面、消毒液等。

(4)當發生醫院感染暴發流行時，配合感染管理其他人員深入現場，採取標本作細菌學檢查，以便根據不同病原體進行相應處理。

6．科主任職責

(1)在科室範圍內組織執行監控計劃，並根據本科室特點制定感染監控措施及質控方法。

(2)組織本科室人員開展醫院感染專題討論，宣感測染預防知識，從須防醫院感染角度改進診療操作技術。

(3)一旦發現本科室有感染暴發苗頭立即向醫院感染管理委員會報告，並採取有效措施及時控制感染流行。同時應將感染流行情況書面報告感染管理科。

7．科室護士長職責

(1)管理並監督執行本科室的消毒隔離措施。

(2)督促監控護士搞好本科室感染監測工作。

(3)從預防醫院感染角度督促本科室醫務人員做好診療操作和護理操作。

(4)主動與感染管理科取得協作，及時解決臨床工作中出現的醫院感染問題。

(5)發現感染暴發流行苗頭，立即向醫院感染管理科和感染管理委員會彙報，並與科主任合作採取有效措施及時控制感染流行。

8. 病區監控醫師職責

(1)檢查督促本科感染監控計劃的落實，全面了解科內醫院感染動態。

(2)負責管理、檢查住院醫師填寫《院內感染髮病率調查表》，出現感染病人時，應及時填寫《醫院感染病例登記表》。

(3)對出現的醫院感染病例，應及時了解病情轉歸、有無流行趨勢，並制定防範措施。有流行暴發趨勢或發生流行暴發時，應立即上報科主任和醫院感染管理委員會、感染管理科，以便採取綜合措施，有效控制醫院感染。

(4)掌握本科室每月住院病人院內感染髮生情況，將上月院內感染情況上報感染管理科，發生暴發流行時隨時報告。

(5)熟悉和掌握和合理使用抗生素的方法，避免在本病區濫用抗生素現象出現。

(6)組織全科學習院內感染有關宣傳材料，使醫院感染的知識普及到每個職工。

9．床位住院醫師職責

(1)感染性疾病病人人院時應作病原學檢查，並在72小時後作病原學對照檢查以了解菌種變化，對新發生的感染病例應按《院內感染診斷標準》要求作相應的檢查和處理。

(2)非感染性疾病患者，應注意有無醫院感染的高危因素，凡存在易感因素(如營養不良、免疫功能低下等)或需進行侵襲性操作者無論是否發生病區內的醫院感染均應逐項填寫《醫院感染髮病率調查表》；發生醫院感染者應重點管理，採取相應措施，避免其在病區內造成流行。

床位醫師應認真填寫《院內感染髮病率調查表》，隨時監測每一位住院病人感染情況。對發生醫院感染者應及時進行細菌學培養和抗生素體外藥物敏感試驗，並報告病區感染監控醫師，嚴格執行各項監控措施。

10．病區監控護士職責

(1)。在護士長領導下和醫院感染專職工作人員的業務指導下，做好本病房預防醫院感染的管理工作。

(2)督促檢查本病區預防醫院感染各項制度的落實情況。

(3)防止因護理措施不當造成的醫院感染，督促和檢查本病區工作人員做好消毒隔離及無菌技術操作。加強治療室、搶救室、換藥室、處置室的消毒保潔措施。

(4)協助住院醫師按時填寫好《院內感染髮病率調查表》，對疑有醫院感染者督促其留取標本送細菌學檢查及藥物敏感試驗。

(5)負責對本科室病人進行預防醫院感染等健康教育和宣傳工作。

第七節 護理管理與醫院感染

一、護理工作在防治感染中的作用

護理管理是醫院管理總系統中的重要組成部分。在總系統協調下，運用科學的理論和方法，在醫院內實行各種消毒和隔離措施。完善的護理管理是以質量為核心，技術管理為重點，組織管理為保證，在貫徹執行全院統一的消毒隔離規章制度、操作規程和質量標準，以達到預防和控制醫院內感染的目的。

預防醫院感染的基本措施，即消毒、滅菌和隔離等技術都離不開護理操作。一般來說，護理人員接受的控制感染的基本教育和訓練比醫生要多。護士與病人接觸最多，包括基礎護理、專科護理及病情觀察。護士一旦發現病人有嚴重感染的危險時，值班護士有權將病人實行隔離。這種責任要求護士對一些疾病及其隔離的必要條件，必須有較全面的知識和清晰的記憶。在某些緊急救治過程中，少數醫生常會因時間緊迫而忽略無菌原則，護士則必須堅持，並提醒醫生，以防止醫院感染的擴散。在醫院裡只有護士與病人朝夕相處，接觸病人的面廣而頻繁。對一些沒有確診的傳染病人、感染病人、危重病人或是免疫功能低下的老齡病人、早產嬰兒等，護士必須細心配合治療及護理，稍有疏忽就可能造成醫院感染，甚至導致患者死亡。

二、加強護理管理與減少醫院感染

護理部必須將醫院感染管理委員會的各項計劃、決策列為本部門的日常基本工作，並及時付諸實施和督促執行。護理部有責任教育廣大護理人員提高對醫院感染危害的認識，促使每個成員自覺地做好消毒、滅菌、隔離等各項預防措施，並擔負起有關防止感染的組織、領導、培訓、考核、評價、科研和調查等工作。如有必要，護理系統應該主動和獨立地制定行之有效的預防措施，並建立嚴格的控制感染的管理制度，層層落實把關，從而最大限度地避免因護理工作失誤而引起的醫院感染。

(一)加強組織領導和監督檢查

護理部在醫院感染管理委員會的領導下，組織護理系統中有關人員成立醫院感染的監測網組織。由護理部主任或副主任擔任組長，成員可包括病房護士長或工作認真負責的護士。該監控網路組織負責制定醫院感染的近期和遠期計劃，並提出相應的具體要求。計劃應從實際出發，利於實施和執行。切實可行的預防感染計劃是做好護理管理的第一步，是護理質量評定的標準和檢查考核評比的依據，亦是做好預防醫院感染工作的保障。

(二)加強教育培訓

不斷進行有針對性的教育與專業培訓是搞好醫院感染的預防和管理的基礎和重要環節。因此，護理部必須從教育入手，與感染管理專職人員密切配合，根據具體情況，對各級人員進行不同內容的消毒、隔離和無菌技術培訓。只有人人了解預防醫院感染的重大意義，具體要求和實施方法，才能使預防醫院感染的各項計劃和措施變為群眾的行動，才能切實控制或預防感染的發生。

(三)嚴格病人管理和做好健康教育

護理人員是醫院內健康教育的主要力量。對於醫院的每一項制度，每一項護理操作的目的與要求都應該做必要的宣傳教育，以取得病人的合作。此外，管理好病人與病房秩序亦是預防醫院感染的措施之一。例如，控制病人陪護率，以減少醫院病房的人流量和空氣中的細菌數，對保護住院病人安全和減少感染機會都能收到良好效果。護理人員向病人進行宣傳教育的方式很多，如通過個別指導，集體講解、電視、錄像、展覽、廣播、牆報、畫冊等方式向病人宣傳預防疾病及醫院感染等知識。對於需要隔離的病人，特別要講清隔離的目的和意義，以及不能亂竄病房的道理。這樣做不但能在一定程度上解除他們的心理負擔，而且能促進他們主動自覺地配合醫生和護士做好隔離消毒工作，使之順利渡過隔離期。

(四)消毒措施的貫徹與落實

消毒是預防感染的基本手段。能否防止 或控制感染的擴散往往取決於消毒工作的質 量。在實施消毒管理制度時應特別注意以下幾個方面。

1．專人負責

每一護理單元應設醫院 感染監控護士，在護士長和醫院感染管理專職人員的領導下負責監督本病區的消毒隔離制度及無菌操作的執行情況。監控護士必須完成規定的各項消毒滅菌的檢測工作，並且要做好記錄。在本病區發生醫院感染或暴發流行時，監控護士要及時上報護理部及醫院感染管理機構，並協助感染管理部門做好調查和分析，提出有效的控制方案或措施。

2．定期消毒

不論有無感染髮生，各類用具都應根據具體情況和實際需要規定消毒的時間，不能任意更改；一旦發生感染，還應增加消毒次數。除定期消毒的用具外，對某些物品還必須做好隨時消毒、預防性消毒和終末消毒。例如餐具每餐消毒，便器一用一消毒；病人的床單位每日清潔消毒，被褥、枕頭和床墊終末消毒等等。

3．按時檢查

根據不同對象建立定期檢查制度，按需要明確規定年、季、月、周、日的檢查重點(全面檢查或抽查)。劃定感染管理機構、護理部、科護士長和病房護士長分級檢查的範圍、內容和要求，做到每項制度有布置必有檢查。對於絕大多數項目的檢查，如洗手的要求、口罩的帶菌情況、空氣的含菌量和物體表面的污染等，必須按衛生部《消毒管理辦法》規定的統一標準做好檢查。通過定期和不定期的檢查和監測，得出科學的數據，說明現狀或存在的感染因素，找出消毒隔離等實施過程中的薄弱環節，採取針對性的改進措施，進一步完善各項規章制度。

4．定期鑒定

為了確保消毒滅菌的有效性對某些項目應做定期鑒定。例如，對消毒液的有效成分與污染情況、含氯消毒液中有效氯的濃度、各種消毒液的細菌培養等等，必須定期做出分析和鑒定。由於革蘭陰性菌可能在化學消毒劑中存活和繁殖，因此不能用消毒液來貯存無菌器械。按常規監測消毒效果，提出需要調整消毒劑的種類、濃度及使用方法等建議。對於壓力滅菌器還必須定期進行生物與化學檢測。病區治療室、換藥室、手術室、嬰兒室、產房和重症監護病房等重點單位，每月至少有一次空氣微生物監測報告，並據此按衛生部《消毒管理辦法》的要求進行質量控制。

5．嚴格檢查評比

可以結合上級衛生行政部門(如衛生部、衛生廳或衛生局等)有關文件，對消毒隔離和防止醫院感染具體規定和要求，組織嚴格的檢查評比。

三、醫護人員手與感染的關係

在控制醫院感染的眾多措施中，做好醫 務人員手部的清潔與消毒，是最重要、最簡便 易行的措施之一。早在一百多年前奧地利醫師韋斯(Semmel Weiss)首先證實了洗手的價值。他發現產褥熱發病率高的原因，與醫師解剖屍體後不洗手便去處理產婦有關。他潛心研究醫院工作中的洗手問題，並將用漂白粉洗手列為醫生處理每一名產婦前的常規要求，使醫院產褥熱的發病率大為下降。1940年青黴素被試用於第一個臨床病人，這種藥物曾一度有效地降低了醫院感染的發生率。但是，不久醫院感染又有所回升，查其原因，醫務人員忽視洗手是為主要原因之一。近年來，隨著人們對醫院感染問題重視，洗手的重要性再次被人們所認識。

(一)醫院感染與手的關係

醫務人員在紛繁的醫療、護理工作中，手完成了各種複雜與簡單、精細與瑣碎的醫療活動。從危重病人的復甦搶救到一般病人的發葯，注射工作等醫療與護理工作都是由手具體進行的。因此醫務人員手上各種細菌的數量往往比其他人群為多，若處理不當，將會因細菌的傳播而造成醫院感染。有資料表明，嬰兒室的嬰兒自出生到出院的感染與抱嬰護士的手是否經過清潔消毒有明顯關係，抱嬰前未洗手的感染率為2．65％，洗手的則為1．24％。從而有力地說明，認真洗手是控制醫院感染的一項重要措施，是對患者和醫務人員雙向保護的有效手段。

(二)不同病區醫務人員手部的清潔與消毒

自從人們發現手是醫院內病菌的重要傳播媒介後，對手部皮膚的清潔與消毒日益重視。任何一項醫療方案的實施，都需要醫務人員的參與。而治療目的的達到，則與其雙手是否符合衛生學的要求有密切關係。目前，對於如何進行手的清潔、消毒，怎樣選用具體的消毒方法等問題，尚缺乏統一的認識，操作中掌握的標準也不盡相同。

1．手術前手部的清潔與消毒

隨著無菌技術與抗菌技術的發展，人們除了加強對患者手術部位的皮膚、手術所用器械及手術環境的消毒外，更重視了對參加手術者手部皮膚的清潔與消毒。能否認真、自覺地進行手的清潔與消毒，是衡量每個醫生職業道德的重要標準之一，要特別注意克服外科醫生對洗手問題的僥倖心理，因為在外科手術中儘管有無菌手套的保護，但絕非萬無一失。有研究表明，手術中醫生手套破損的情況為：矯形外科38％，軟組織外科16％。由此可見，外科醫生術前嚴格的手部消毒是十分必要的，手術期若發生手套破損，應在安全和許可的情況下迅速更換。

2．普通病區的洗手規則

在綜合性醫院中，普通門診和普通病房是醫院的重要組成部分。普通門診系指除傳染病科、急診室外的各科門診；普通病房主要指內、外、婦、兒、眼、耳鼻喉等科室的病房(不包括重症監護病房、燒傷病房和器官移植病房等)。在普通病區就診和接受治療的患者，病種繁多，情況複雜，並有相當數量的危重和疑難病例。據統計，醫院醫療工作的90％以上是在普通病區內完成的，而在眾多的患者中往往混有某些感染性和傳染性病人，並可能就診於普通門診，或被安置在普通病房，另外還有許多老年患者、慢性病患者和未成年的兒童，這些人中有一部分體質衰弱，免疫力及對細菌的抵抗能力均較低下，他們無疑會增加醫院感染的危險性。對這些危險因素，醫務人員應有充分的認識和警惕，尤其應看到，在這類感染中，醫務人員可能成為疾病的傳播者。尤其應該指出的是，有些醫生用戴手套代替洗手是一種很不好的習慣。因為這種做法只保護了自己，而把致病菌從一個病人傳給另一個病人，這是醫院感染的重要危險因素。所以，除應做好普通病區的分診、檢診外，還應重視有關的消毒和隔離制度，嚴格遵守各項醫院感染的管理規章制度，做好自身雙手的清潔和消毒，以減少或杜絕通過手傳播疾病的發生。

3．重點感染區的洗手規則