安醫生告訴你：他汀類藥物，吃不吃你說了算

　　以前有讀者在我的帖子後面點評說：就是賣葯，忽悠你吃藥。今天就給大家講講：吃不吃這個葯，你說了算。

　　今天說的這個葯，是他汀類藥物。

　　有些人可能不知道什麼是他汀類藥物，簡單地說，就是一種調脂類藥物，可以讓壞膽固醇降低，好膽固醇升高，還可以降低死亡率。

　　為什麼說吃不吃這個葯你說了算呢？先給大家講一個故事。

　　有個糖友，因為血糖高，不肯打胰島素，所以吃了三樣降糖藥物，在第一個月內，血糖降的還不錯。之後為防低血糖，減了一樣降糖葯。血糖沒升沒降地平穩了一個月，又開始走高。等把減掉的那樣降糖葯加上去後，血糖仍然居高不降，吃藥效果並沒有像最開始的那一個月那麼好。

　　我和團隊跟他討論過好幾次關於飲食、睡眠和運動，在對血糖控制無望的時候，也建議過他打胰島素。但他不太能夠配合。一個原因是他感覺自己生龍活虎身體很好，所以不像最開始那樣介意自己的血糖了，另一個原因是無論是應酬交際還是睡眠他都沒有辦法按自己心愿控制。

　　有一天他到我的診室，說葯沒了，有幾樣葯已經吃完有兩天了，現在就只吃一種紅顏色的。他把葯從口袋裡掏出來給我看，上面寫著「維生素B12」。

　　我就問他，以前的葯都是怎樣吃的，結果發現，他經常忘記吃藥。他吃的藥物種類也確實有點多，有幾樣一天四次，有幾樣一天一次。他把葯裝在塑料藥盒裡面，所以徹底搞不清這些葯都是幹什麼用的。

　　我改了他的葯，讓他只吃降糖葯，早晚各一粒的一種，加上早上一粒的一種。我問他，一天一共三片葯，還會忘記嗎？他說不會。改變治療方案的前幾天，他竟然有低血糖反應出現了，後來我們又做了一些調整。

　　我那天不讓他繼續吃的，包括他汀類藥物。

　　UKPDS研究發現，對糖尿病患者來說，控制血脂的重要性高於血糖。但生活經驗告訴我們，控制血糖比血脂難很多。

　　血脂的治療比較簡單，大部分中國糖尿病患者只需要一天一片他汀類藥物，就可以看到血脂很好的下降。調糖卻不那麼容易，血糖會常常波動，或者居高不下。

　　如果他常常忘記吃藥，不如先認真把血糖降下來再說。至於心血管的併發症，也不至於在這幾個月就發生。

　　我判定他應該吃藥，但吃不吃，其實還是他自己說了算。他選擇了忘記，就是選擇不吃。如果我不想讓他選擇不吃，就不如先告訴他先不要吃了。

　　先讓他在血糖這件事上自己說了算，等血糖平穩，再拿心腦血管這樣的併發症嚇唬他，他應該就能夠記住再多吃一片葯了。

　　現在您能明白，吃不吃藥，糖友說了算的道理嗎？

　　為了讓您乖乖吃藥，您的醫生有沒有跟您鬥智斗勇呢？

　　再講一個故事。

　　有個大叔，跟我誇我們的營養師，說營養師指導之後，他血糖好起來了，都不用吃藥了。我知道他有過高血脂，前段時間糖尿病視網膜病變做過手術，就問他血脂高不高，有沒有吃藥。他說血脂在控制飲食後有改善，但還是有點高，他不想吃藥，沒有吃藥。

　　這又是一個「糖友說了算」的例子了。

　　我問他是否知道糖尿病視網膜病變跟血脂有關係，他說不知道。我又問他是否知道吃他汀類藥物可以降低死亡風險至少3成，他說不知道。

　　於是我建議他吃藥，但他到底吃沒吃，他沒來看我，我也不知道。

　　所以今天我告訴大家的是：該不該吃藥，醫生說了算，到底吃不吃藥，還是糖友說了算。

　　糖友有各種原因不想吃藥，最主要的原因是擔心「是葯三分毒」，吃的葯越少越好。

　　第三個糖友的故事很典型。他有糖尿病、高血壓、高血脂，他吃兩樣降壓藥，都是一天一片，吃一樣降糖葯二甲雙胍，一天一片，還吃一樣中藥，也是一天一粒。

　　他五十齣頭，糖化在7%左右，空腹血糖7（mmol/L）左右，餐後血糖10（mmol/L）左右，血壓140/90（mmHg）左右。

　　他覺得不用控制的更嚴格了，就這樣最好。降血脂的葯，也還是不要吃的好，畢竟「是葯三分毒」。

　　我誇獎他年輕，指標應該控制的更好些，但是好像對他沒有起作用。只好直截了當地說：你怎麼不看看自己又有高血糖、又有高血壓、又有高血脂呢？（我沒有更為直接地說：可是你有病啊。）

　　他後來同意過完年全面檢查一下決定。

　　為什麼今天專門講他汀類藥物呢？

　　一項研究發現：高達80%的2型糖尿病患者死於心血管疾病。

　　動脈粥樣硬化是脂代謝紊亂和炎症性血管疾病，動脈粥樣硬化性心血管疾病包括冠心病、動脈粥樣硬化性卒中和外周血管疾病。他汀類藥物具有調脂和抑制炎症的作用，臨床試驗已經證明，他汀類藥物可以預防動脈粥樣硬化形成，延緩其進展，並逆轉動脈粥樣硬化斑塊，降低心血管事件。

　　血管內超聲評價冠狀動脈斑塊體積變化的臨床試驗顯示，他汀治療後低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）顯著降低到1.4~2.1 （mmol/L）冠脈斑塊體積保持穩定，如果同時升高載脂蛋白A1（APO-A1）到1.35~1.5（g/L）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）達到1.2~1.4（mmol/L），可以觀察到斑塊體積的逆轉。

　　調脂藥物通過對載脂蛋白A1（APO-A1）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）等的協同作用，使膽固醇從動脈壁的流入減少，流出增加，實現膽固醇的逆向轉運，逆轉斑塊。低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）將膽固醇運送到血管壁內，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）將血管壁內膽固醇運回肝臟逆向轉運。

　　在2萬多中國2型糖尿病患者中進行的3B研究發現，約30%的2型糖尿病患者合併有高血壓和高血脂。

　　中國2型糖尿病防治指南指出：在調脂治療時，應將降低LDL-C為首要目標；所有下列糖尿病患者，無論基線血脂水平如何，應在生活方式干預的基礎上使用他汀類藥物：

　　①對低風險患者（無明確的心血管疾病，且年齡在40歲以下），如果LDL-C> 2.6 mmol/L，或具有多個心血管疾病危險因素，在生活方式干預的基礎上，應考慮使用他汀類藥物治療，LDL-C的控制目標是 < 2.6 mmol/L；

　　②對於無明確的心血管疾病，但年齡超過40歲的，並有一個或多個心血管疾病危險因素者（早發性心血管疾病家族史、吸煙、高血壓、血脂紊亂或蛋白尿），LDL-C的控制目標是 < 2.6 mmol/L；

　　③對於有明確心血管疾病的，LDL-C的控制目標是 < 1.8mmol/L。

　　您屬於哪種情況呢？您應不應該吃他汀類藥物呢？

　　另外還有一個流程圖，比較清晰地說明了需要吃他汀類藥物的幾種情況：

　　圖中的心血管疾病包括冠心病、動脈粥樣硬化性卒中和外周血管疾病。

　　對於安全性的擔憂，其實醫生與患者是同樣的心態，乃至會更為關注。您的醫生通常都會主動詢問您有沒有不良反應，並請您定期複查相關指標。

　　但不知是否跟吃藥一樣，或許您仍然想自己說了算，不到醫院複查，不跟您的醫生保持聯繫。這個時候，醫生或許只好把副作用說的嚴重一些了。

　　中國專家共識建議，他汀治療開始後4—8周複查肝功能，如無異常，則逐步調整為6～12個月複查1次；如AST或ALT超過3倍正常上限值(ULN)，應暫停給葯，且仍需每周複查肝功能，直至恢復正常。輕度的肝酶升高小於正常值上限3倍並不是治療的禁忌證，可以繼續服用，部分患者升高的ALT可能會自行下降。

　　如果您出現了肌肉無力或肌肉疼痛，或者認知方面的問題，一定要報告給醫生，這是他汀類藥物副作用的一種表現。

　　慢性腎臟疾病不是使用他汀類的禁忌症，但需要根據嚴重程度調整某些他汀的劑量。腎移植和透析患者使用他汀治療是安全的。

　　最後，附上他汀類使用劑量與安全性方面的一些數據圖表：

　　本文參考文獻：他汀類藥物安全性評價專家共識；血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識；ASCVD患者逆轉斑塊他汀治療專家共識